1 / 41

MEDİKAL TEDAVİYE YANITSIZ OLGULARIN YÖNETİMİ

MEDİKAL TEDAVİYE YANITSIZ OLGULARIN YÖNETİMİ. Dr. Yusuf ÜSTÜN. AŞIRI AKTİF MESANE. Üriner trakt enfeksiyonu veya açık bir patoloji olmadan Üriner urgency, F requency ve N o ktüri Urge üriner in k ontin ans +/-. Semptom Kompleksi. AAM TEDAVİ. Standart Tedavi Konservatif tedavi

cathy
Download Presentation

MEDİKAL TEDAVİYE YANITSIZ OLGULARIN YÖNETİMİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. MEDİKAL TEDAVİYE YANITSIZ OLGULARIN YÖNETİMİ Dr. Yusuf ÜSTÜN

  2. AŞIRI AKTİF MESANE • Ürinertrakt enfeksiyonu veya açık bir patoloji olmadan • Üriner urgency, • FrequencyveNoktüri • Urgeürinerinkontinans +/- Semptom Kompleksi

  3. AAM TEDAVİ • Standart Tedavi • Konservatif tedavi • Antikolinerjikler • Kombinasyonu • Antikolinerjikler • Yan etkiler • Uzun süreli ilaç kullanım • Yanıtsızlık % 30’unda alternatif tedavi gerekmekte

  4. AAM TEDAVİ • Antikolinerjikler > Plasebo • Antikolinerjikler > Mesane Eğitimi • Antikolinerjik + M. Eğitimi > m. Eğitimi Refrakter olgularda Elektrik stimülasyonu iyi bir seçenek (Az çalışma var) Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 12: CD003193

  5. ANTİKOLİNERJİK TEDAVİYE YANITSIZLIK • Sekonderveya tersiyer merkeze refere • Davranış tedavisinin daha yoğun uygulanımı • İlacın değiştirilmesi, dozunun artırılması • Tedaviye nöromodülasyon (PTSU) eklenmesi SONUÇ (-) *İntravezikalbotulinum toksin *Sakralnöromodülasyon *Detrusormyomektomi Robinson D et al. Maturitas 2013;75:101-4

  6. BOTULİNUM TOKSİN • Cl.BotulinumNörotoksin • Etki mekanizması net değil • ÜrotelyumdanACh, ATP ve substans-P salınım  (AAM’ye yol açan intrinsik ve spinal reflekslere aracılık eden) Nörom NM kavşakta Ach salınım inhibisyonu Detrusörparalizisi ve kemodenervasyona C-lif afferent aksiyonu ile urgency hissinde 

  7. BOTULİNUM TOXİN • En sık kullanılanBotulinum toxin tip A • Botulinumtoxin type B (Myobloc) • Sx azalmasında etkin olsa da etki süresi kısa • Aynı serotipe sahip olsalar da doz, etkinlik, etki süresi ve güvenlik profili farklı • 1 U botox, 1U dysporttan 3 kat etkin • İntravesikal 30 mg %2 lidokain ile LA • Sistoskop ile submukozal alana 10-30 enjeksiyon

  8. BotulinumneurotoxintypeAMultisentrik, çift kör RKÇ • 313 hasta, 12hf, • 50, 100, 150, 200, veya 300UBOTOX veyaplasebo • ≥ 100U doz gruplarında uzun süreli primer ve sekonder etkinlik gözlenmiş • Doz-yanıt eğrileri değerlendirildiğinde ≥ 150U klinik iyileşmeye en az 1 katkı yapmış • QoL iyileşmeyi yansıtmakta • Doz bağımlı PVR ve aralıklı kateterizasyon kullanımı  • Plasebodan farklı yan etki: İYE ve retansiyon Dmochowski R, et al.J Urol 2010; 18:2416–2422

  9. BOTULİNUM TOXİN • Standardize edilmiş doz şeması yok • Kısa dönem etkinlik içinonabotulinum toxin A • İdiopatikDO’de 100U • PVR ve Sxiyleşmesi açısından • NörojenikDO’de 200U • Doz bağımlı işeme zorluğu riski • 50 ünite için % 8.9 • 300 ünite için % 25.5

  10. BOTULİNUM TOXİN • Etkisi 3 – 12 ay sürebilir • RefrakterAAM’de başarı:  % 70 • Uzun vadeli sonuçlar için kanıt yok • FDA onayı  şubat 2013 • SGK ödemesi ? • Tekrarlayan enjeksiyonlar • Etkinlik ve komplikasyonlar ile ilgili çalışma az Eldeki veriler  güvenli ve efektif Jamursaria LH, Dmochowski RR. ExpertOpinBiolTher 2014;14:721-7

  11. KOMPLİKASYONLAR • Retansiyonve/veya PVR (%21) • Doz bağımlı • Hematüri(% 6-10) • Enfeksiyon (% 7-22) • Anestezi gerektirecek mesane ağrısı • Nadiren kas güçsüzlüğü

  12. NÖROMODÜLASYON Spinalkord içindeki miksiyon refleks yollarını resetler veya aktive eder Refleks yolların inhibisyonu Disfonksiyonelmiksiyon ve ürinerretansiyonu da düzeltebilir Daneshgari F, IntBraz J Urol 2006

  13. DO & NÖROMODÜLASYON Mesane preganglionik nöronlarının direkt inhibisyonu ve miksiyonrefleksinin aferent bacağının inhibisyonu TENS SSS’ndeendorfin seviyesini  detrüsörkontraksiyoninhibisyonu

  14. KUTANÖZ NÖROMODÜLASYON Yüzeyelelektrodlar (TENS) ile PTSU PTS Mesane ve pelvik taban ile aynı spinalsegment orjinli mikstsensori-motor sinir PTSU Somatik, sakralvelomberaferentlerindepolarizasyonu Mesaneaktivite inhibisyonu Price N, Maturitas 2010

  15. PERİFERAL NÖROMODÜLASYONPerkütanTibial Sinir Uyarımı • Daha az invazivretrogradperiferal S3 stimülasyon Stoller ML. EurUrol 1999; 35:132 • İç malleol3 cm üstüne tek kullanımlık 34-gauge iğne • Yüzey elektrodu ayak arkına • 9-V alternatif akım üreten jeneratör • 20 Hz frekansla, • 200 µsnpuls süresinde • 0,5-10 mA akım • 12 hf, 30 dkseans tibial sinir uyarılır StollerAfferentNerveStimulationSystem Literatürde; 4 hf-12 seans kısa program da tanımlanmış

  16. PERKÜTAN TİBİAL SİNİR UYARIMI • PTSUvstolterodin, multisentrik RKÇ • Benzer etkinlik • PTSUiyi tolere edilen tolterodine benzer objektif düzelme sağlayan PetersKM et al. J Urol1999; 182: 1055-61 • Farmakoterapi ile karşılaştırıldığında • Objektif olarak güvenilir ve efektif • Metaanaliz • Subjektif başarı % 61.4 (%95 CI 57.5–71.8) • Objektifbaşarı % 60.6 (%95 CI 49.2–74.7) Burton C, et al.NeurourolUrodyn2012;31:1206–16

  17. Urgent® PC NeuromodulationSystem Uzun Dönem Sonuç • 50 hasta çift kör RKÇ, 12hf PTSUSUmiT (Sham Effectiveness in Treatment of OAB Symptoms) • STEP (Sustained Therapeutic Effects of PTNS) • 29 hasta tamamlamış, 36 ay takip • Sx ve QoL-Q 3 ayda bir, 3 gün işeme günlüğü • 14hf protokol sonrası median 1.1 tdv/ay • 3 yıldaSxorta ve sıkı iyileşme % 77 • QoLparametreleri iyileşmiş • 1 hasta iğne yerinde kanama • 3 yıllık takipte etkilive güvenilir Peters KM, et al J Urol. 2013;189:2194-201

  18. PERKÜTAN TİBİAL SİNİR UYARIMI • Avantajı; uygulama özel bir eğitim ve ekipman gerektirmemekte • En önemli dezavantaj; 6-12 hf içinde Sx’larda kötüleşme tekrar stimülasyona ihtiyaç • 12 ayın üzerinde etkinliği değerlendiren çok az sayıda çalışma mevcut • AAM Sx kontrol etmede ayda 1.3 PTSS güvenli, sürdürülebilir ve uzun dönem kabul edilebilir bir tedavi olarak sunulmaktadır Peters KM, et al. NeurourolUrodyn. 2013 Jan;32(1):24-9 Heidi FA et al. Neurourol. Urodynam.2013;32:206-214

  19. SANTRAL NÖROMODÜLASYONSakral Sinir Uyarımı • FDA onayı 1997 • Mekanizma net değil • Sakral sinir köklerinin elektrik uyarımı • Pelvik taban, mesane ve çıkış arasındaki afferent ve efferentnöral refleks yolağını modüle etmekte Starkman JS et al. Rev Urol 2010; 12:e97–e110

  20. YÜZEYEL SAKRAL ELEKTRİK UYARIMI • Sakral refleks yolun uyarımı mesane refleks davranışını inhibe etmek için kullanılır • Yüzeyel elektrodlar S2 ve S4 posterior sakral foramenlere yerleştirilir Hagstroem S, TheJournal of Urology 2009

  21. SAKRAL SİNİR UYARIMI • S3 sinir kökünü stimüle etmek için cerrahi olarak implante edilen kurşun ve jeneratör kullanılmakta • Afferent sinir liflerinin stimülasyonu işeme ve dolum aşamasında refleks yolların modülasyonunu sağlamakta • Spinalkordtaki işeme refleks yolağındaki somatik afferent lifleri aktive veya reset ettiği düşünülmekte Oerlemans DJ, et alNeurourolUrodyn 2008;27:28–33

  22. FDA-onaylı PNSInterStim® Sakral bütünlüğü kurmak için test iğnesi LAA 3. sakralforamene yerleştirilir. Noblett. Sacral nerve stimulation review. Am J ObstetGynecol 2014

  23. SAKRAL SİNİR UYARIMI • 4-14 günlük bir ev değerlendirme aşaması • 2 aşamalı teknik • Kalıcı implant takılmadan geçici implantın göçü veya başarısızlığını değerlendirmek için • 3-4 hfeksternal uyarıcı ile hastanın semptomları >% 50 düzeliyorsa kalıcı jeneratör yerleştirilmekte • 40 çalışmada başarı > % 50 (klinik sx iyileşme) • Metaanaliz • Tek aşamalı teknikte Başarı % 21 – 48 • Çift aşamalı teknikte Başarı % 75 – 80 Monga AK, et al InternationalUrogynecologyJournal2012;23:993–1005

  24. SAKRAL SİNİR UYARIMI • Uzun dönem sonuç • 53 ay takip • % 64 başarı (sx en az %50düzelme) (İnkontinansatağı, ped kullanımı, işeme sıklığı, işeme miktarı) • 1 hasta implant kayması • % 33 hasta yan etki Marcelissen TAT et al. J Urol 2010; 184:1997-2000 • Aynı grup, anket yoluyla daha uzun dönem sonuç • 275 postaya % 75 yanıt • % 90 memnuniyet • % 56 yan etki (internalstimülatör alanında ağrı) • Ancak bunların % 89’u ek tedavi talebi yok • Eşlik eden dışkılama problemi % 47 azalmış Leong RK, et al J Urol 2011; 185:588–92 tekrar cerrahi

  25. medtronic

  26. SSU’nın PudendalSinir Fonksiyonu ve Seksüel Fonksiyona Etkisi ? • 31kadın, kalıcı implant, Başarı: % 73.5 • 6. hf PISQ-12, PFDI-20 vePFIQ-7 skorlarında iyileşme • SSU  seksüel fonksiyonda iyileşme • QoL iyileşme(üriner ve kolorektal fonksiyon) Parnell BA et al. NeurourolUrodyn 2014;doi: 10.1002/nau.22579

  27. SON SEÇENEK !

  28. AugmentasyonSistoplastisi • Mesaneyi büyütmek için GI segment kullanımı • İleosistoplasti en popüleri Biers SM, et al BJU International 2011;109:1280–93 • Augmentasyonsırasında konkomitan mesane boynu kapatılan hastalarda kontinan bir kateterizasyon kanalı oluşturulmalıdır SajadiKP, CurrentUrologyReports2012;13:389–93

  29. AUGMENTASYONSİSTOPLASTİSİ • Kısa ve uzun dönem postopkomplikasyonlar hakkında bilgilendirme ve onam • Düzenli kateter gereksinimi (%39) • RekürenİYE (%16) • Mukus birikimi, taş oluşumu (%15) • Mesane perforasyonu (%13) • Barsakrahatsızlığı ve karsinogenez(%1.2) Robinson D et al. Maturitas 2013;75:101-4

  30. Seromuscularenterocystoplasty Buson H et al. Urology 1994;44:745

  31. REKONSTRÜKTİF CERRAHİOTOAUGMENTASYON • Morbiditeyi↓ • Detrusör myotomi veyamyomektomi • Kapasite ve kompliansı için basınçlı mesane divertikülü oluşturulmakta • Avantajı • GI cerrahi gerektirmemesi • Kısa operasyon süresi • Dezavantajı • Etkinlik ve devamlılık < AS • Gelecekte otologürotelyal ve düz kas hc kullanımı Cartwright PC, Snow BW. Journal of Urology 1989;142:505–8 Robinson D et al. Maturitas 2013;75:101-4

  32. RECONSTRUCTİVE SURGERY Supravezikal Üriner Diversiyon • Alternatif cerrahi • Üreteroilealconduit en sık inkontinan diversiyon • Genel konsensusdiversiyon sırasında mümkünse sistektomi yapılmasıdır • Mesane bırakıldığında komplikasyon % 80 çıkarıldığında % 25

  33. Nörokinin-1 Reseptör Antagonisti • Taşikininliafferent sinirler  detrusörkontraksiyonu • Hayvan modellerinde NK antagonistleri  DO  • Randomize çift kör, serlopitant(0.25 mg, 1 mg or 4 mg), Tolterodineveya plasebo grupları 8hftdv • 0.25mg ve 4mg serlopitantişeme sayısını , 1mg plasebodan farksız • Tolterodine grubundaişeme sayısı,U/UIepizotları daha az • Serlopitant, Tolterodin’e göre daha az ağız kuruluğu • Serlopitant etkin ve güvenilir • Serlopitantmultimodalyaklaşımın bir parçası olabilir FrenklTL et al J Urol 2010;184:616-22

  34. UZUN DÖNEM KATETERİZASYON • Tüm yöntemler denenmiş ve başarısızsa • Uzun süreli kateterizasyon • Suprapubik • Transüretral • Hastaların ihtiyaç ve beklentilerine göre şekillendirilmelidir • Bu zorlu grupta veriler sınırlı Niël-Weise BS, Cochrane Database of SystematicReviews 2012;8:CD4201

  35. Başa Çıkma Mekanizmaları • Erişilebilir tuvalet veya oturaklı iskemle yaşam kalitesini düzeltebilir • Basit önlemler tavsiye edilebilir • Az katmanlı gevşek giyim • Hafif, kaygan, kolay yıkanabilir, koku tutmayan çamaşır Niël-Weise BS, Cochrane Database of SystematicReviews 2012;8:CD4201

  36. SONUÇ • Antikolinerjiklereyanıtsız kadınlar • İntravesikalBotulinumtoksini • İşeme disfonksiyonu ve tekrarlayan enjeksiyon gereksinimi konusunda hastalar uyarılmalıdır • Nöromodülasyon • Periferal, santral veya kutanöz • Son seçenek rekonstrüktif cerrahi

  37. Yürü derler yürü derler Açlığa yürü derlerKara elmas tabut olmuş Gerekirse ölün derler KALBİMİZ SOMADA MADENDE…

  38. TRANSKUTANÖZ ELEKTRİKSELSİNİRUYARIMI • TENS çocuklarda AAMde kullanılmakta • İAAM de etkinlik; karşılaştırmasız küçük çalışmalarda gösterilmiş • Farklı sürede ve alanlara uygulama • 12 hf evde TENS günde 2 defa 20 dk vajinal elektrot ile güvenli ve etkili bulunmuş TellenbachM, et al World J Urol. 2013;31:1205-10 Randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç var

  39. DORSAL GENİTAL SİNİR UYARIMI • DGS pudental sinirin bir parçasıve çok yüzeyel • NörojenikAAM’de DGS uyarımı • Mesane kontraksiyoninhibisyonu • Mesane kapasitesi  • İdiopatikAAM’deperkütan DGS uyarımı • 21 kadın, ort yaş: 52,7 • Lokal anestezi klitorisile pubik kemik arasına yerleş • DGStest edilip yerleştirilmekte • 1hf evde tdvsonrası % 47inkontinas epizotları % ≥50  • Yan etki % 33 • Localderireaksiyonu ve elektrot sahasında rahatsızlık Goldman HB et al. NeurourolUrodyn. 2008;27:499-503

More Related