Dr audrey petit mitschler service de dermatologie colmar
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ULCERES DE JAMBE: causes, physiopathologie et diagnostic PowerPoint PPT Presentation


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Dr Audrey PETIT-MITSCHLER Service de dermatologie, COLMAR. ULCERES DE JAMBE: causes, physiopathologie et diagnostic. GPC. PLAN. DEFINITIONS / GENERALITES CAUSES PHYSIOPATHOLOGIE DIAGNOSTIC CLINIQUE Ulcères veineux (et hydrostatiques) Ulcères artériels

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ULCERES DE JAMBE: causes, physiopathologie et diagnostic

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Presentation Transcript


Dr audrey petit mitschler service de dermatologie colmar

Dr Audrey PETIT-MITSCHLER

Service de dermatologie, COLMAR

ULCERES DE JAMBE:causes, physiopathologie et diagnostic

GPC


Ulceres de jambe causes physiopathologie et diagnostic

PLAN

  • DEFINITIONS / GENERALITES

  • CAUSES

  • PHYSIOPATHOLOGIE

  • DIAGNOSTIC CLINIQUE

    • Ulcères veineux (et hydrostatiques)

    • Ulcères artériels

    • Ulcères mixtes (artériel et veineux)

    • Ulcères artériolaires (angiodermite nécrotique)

  • COMPLICATIONS

  • EXAMENS COMPLEMENTAIRES

  • TRAITEMENT


Definitions generalites

DEFINITIONS / GENERALITES

  • Ulcère de jambe (UDJ):

  • perte de substance cutanée (épidermique et dermique)

  • chronique : ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois

  • située sous le genou (1/3 distal le + souvent)


Definitions generalites1

DEFINITIONS / GENERALITES

  • Important problème de santé publique:

    - complications,hospitalisations

    - charge de travail des soignants

    - confort du malade

    - coût ++++

    1 à 2 % de la population générale

    90 % des patients ont + de 60 ans

    10 000 euros / plaie


Causes

CAUSES

  • Causes vasculaires +++++

    • Insuffisance veineuse chronique: 60-70 %

       ulcère veineux

    • Artériopathie: 10 %  ulcère artériel

    • Mixte: 20 %  ulcère mixte

    • Artériolaire:

       ulcère par angiodermite nécrotique


Causes1

CAUSES

  • A part :

    • plaies neuropathiques pieds plaies du pied diabétique

    • ulcères de pression =Escarres


Causes2

CAUSES

  • Autres causes (1)

    • Traumatismes:

      • Physiques

      • Chimiques

      • Thermiques (brûlures)

    • Lymphœdèmes, œdèmesmajeurs (cardiaques)


Causes3

CAUSES

  • Autres causes (2)

    • Infectieuses (érysipèle, echtyma, ostéomyélite, pyodermite à pyocyanique, mycobactérioses, parasitoses…)

    • Dermatologiques(pyoderma gangrenosum, maladies bulleuses, radiodermite…)

    • Tumorales (carcinomes, lymphomes, mélanome, sarcomes, métastases)


Causes4

CAUSES

  • Autres causes (3) rares

    • Hématologiques (hypercoagulabilité, syndromes myélo et lympho-prolifératifs, anémies hémolytiques)

    • Vasculites (lupus, péri-artérite noueuse)

    • Divers (médicaments, goutte, calcinoses…)

    • Pathomimie


Physiopathologie ulc re veineux

PHYSIOPATHOLOGIEulcère veineux

  • Altération du réseau veineuxet/ou

  • Dysfonctionnement pompe articulaire / musculaire

  • Stase veineuse / Hyperpression veineuse

  • Œdème / Dégâts dans la microcirculation

  • Ulcération


Physiopathologie ulc re veineux1

PHYSIOPATHOLOGIEulcère veineux

  • 1) Altération du réseau veineux superficiel

  •  insuffisance veineuse superficielle :

    • varices essentielles

    • 2ndaire à insuffisance veineuse profonde


Physiopathologie ulc re veineux2

PHYSIOPATHOLOGIEulcère veineux

  • 2) Altération réseau veineux profond

  •  insuffisance veineuse profonde :

    • maladie post-phlébitique

    • insuffisance valvulaire profonde primitive

obstruction

(par la thrombose)

reflux

(destruction valvulaire)


Physiopathologie ulc re veineux3

PHYSIOPATHOLOGIEulcère veineux

  • Les varices ne sont donc qu’une cause d’ulcère veineux: « ulcère variqueux »

  • Ce terme ne s’applique pas à l’ulcère post-thrombotique.

  • Ne plus employer le terme d’«ulcère variqueux » avant de connaître l’origine précise de la plaie.


Physiopathologie ulc re art riel

PHYSIOPATHOLOGIEulcère artériel

  • Plaque d’athérome

  • Réduction de la lumière artérielle

  • Réduction du flux sanguin

  • Thrombose

  • Ischémie

  • Nécrose

  • Ulcération


Diagnostic ulc re veineux

DIAGNOSTICulcère veineux

  • 1) Caractéristiques de l’ulcère veineux:

    • Malléolaire (interne ou externe)

    • Indolore

    • Superficiel

    • Suintant

    • Bords irréguliers / en pente douce


Ulceres de jambe causes physiopathologie et diagnostic

  • ulcère veineux circonférentiel


Diagnostic ulc re veineux1

DIAGNOSTICulcère veineux

  • 2) Terrain:

    • Femme > homme

    • Antécédents de phlébite / varices

      3) Signes d’insuffisance veineuse:

    • Varices / varicosités

    • Œdème (vespéral) des membres inférieurs

    • Dermite ocre: tâches brunes (parfois confluantes en nappes)

    • Dermite de stase (« eczéma variqueux »)

…/…


Diagnostic ulc re veineux2

DIAGNOSTIC - ulcère veineux

…/…

  • Hypodermite scléreuse: placards de peau dure, parfois inflammatoire (ce n’est pas un érysipèle !)

    quand étendue → « guêtre scléreuse »


Diagnostic ulc re veineux3

DIAGNOSTICulcère veineux

  • Atrophie blanche: plaques blanc-ivoire parsemées de télangiectasies, de siège surtout malléolaire interne, pouvant s’ulcérer (douleurs +++)


Diagnostic ulc re veineux4

DIAGNOSTICulcère veineux

  • Papillomatose cutanée: aspect verruqueux


Diagnostic ulc re hydrostatique

DIAGNOSTICulcère hydrostatique

  • Ressemble ++ à un ulcère veineux mais sans insuffisance veineuse objectivable

  • Causes:

    • sédentarité : position assise jambes pendantes prolongée, marche à « petits pas »

    • dysfonctionnement

      • pompe articulaire(cheville): ankylose

      • pompe musculaire(mollet): pathologies neuro-musculaires


Diagnostic ulc re art riel

DIAGNOSTICulcère artériel

  • 1) Facteurs de risque d’artériopathie des membres inférieurs:

    • tabagisme ++

    • hypercholestérolémie

    • hypertension artérielle (HTA)

    • diabète


Diagnostic ulc re art riel1

DIAGNOSTICulcère artériel

  • 2) Caractéristiques de l’ulcère artériel :

    • siège: pied (bords latéraux ou dos)

      jambe (face antérieure)

      en regard tendon d’Achille

    • douloureux +++ (sauf si neuropathie)

    • creusant: mise à nu des tendons, de l’aponévrose voire de l’os

    • peu exsudatif

    • bords abrupts, cyanosés


Diagnostic ulc re art riel2

DIAGNOSTICulcère artériel

  • 3)Signes cliniques d’artérite:

    • Abolition des pouls périphériques

    • Claudication intermittente (douleur du mollet à la marche, disparaissant au repos, et réapparaissant si on reprend la marche, toujours après une même distance parcourue)

    • Douleurs de décubitus (mollet, pied, orteils), soulagées par la position jambes pendantes

    • Extrémités froides


Diagnostic ulc re art riel3

DIAGNOSTICulcère artériel

  • Érythro-cyanose du pied, pâleur à la surélévation

  • Recoloration lente après pression de la pulpe des orteils (TRC > 3 sec)

  • Dépilation du membre, altérations unguéales


Diagnostic ulc re mixte

DIAGNOSTICulcère mixte

  • Composante artérielle et veineuse

  • A le plus souvent les caractéristiques d’un ulcère veineux (malléolaire, dermite ocre), mais douleurs inhabituelles ou cicatrisation retardée malgré un traitement adapté de l’ulcère veineux


Diagnostic ulc re par angiodermite n crotique

DIAGNOSTIC: ulcère par angiodermite nécrotique

  • Physiopathologiemal connue:

    atteinte des petits vaisseaux

  • Terrain typique:

    • femme > 60 ans

    • hypertendue et/ou diabétique

  • Souvent post-traumatique (moitié des cas)

  • Suspendu sur la face antéro-externe d’une jambe


Ulc re par angiodermite n crotique

ulcère par angiodermite nécrotique

  • Aspect clinique:

    • plaie nécrotique superficielle extensive

    • bordure livedoïde

    • douloureuse +++


Ulc re par angiodermite n crotique1

ulcère par angiodermite nécrotique

  • Traitement:

    greffer rapidement, pour stopper le processus inflammatoire et les douleurs


Complications

COMPLICATIONS

  • Surinfection

    • locale: souvent à pyocyanique

    • loco-régionale: érysipèle (streptocoque), ostéo-articulaire (pied diabétique)

    • générale: septicémie, tétanos

  • Allergie de contact à un ou plusieurs topiques utilisés pour les pansements

  • Douleurs

  • Baisse de l’autonomie, voire grabatisation

  • Cancérisation de l’ulcère


Examens complementaires

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

  • Bilan étiologique

    • écho-doppler veineux des MI

    • recherche une altération du réseau veineux superficiel et/ou profond

    • doppler artériel des MI, avec mesures des pressions de perfusion (IPS)

    • dépiste sténoses / thromboses artérielles

    • évalue leur compensation distale ou non


Examens complementaires1

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

  • Si à l’issue de ce 1er bilan vasculaire, on trouve une cause artérielle:

    • artériographie des MI (en vue d’une éventuelle revascularisation chirurgicale)

    • recherche d’autres localisations athéromateuses (carotides, coronaires)

    • recherche des facteurs de risque (HTA, hypercholestérolémie, diabète)


Examens complementaires2

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

  • 2) Bilan nutritionnel

    • glycémie

    • protidémie, albuminémie

    • NFS, fer, ferritininémie

    • parfois calcul des ingestats (diététicienne)

      3)Si suspicion d’infection ostéo-articulaire

    • Bilan inflammatoire: CRP, NFS (GB), VS

    • Radiographies, scintigraphie osseuse, IRM


Traitement

TRAITEMENT

  • Essentiel du ttt= traitement étiologique

    TRAITER LA CAUSE DE l’ULCERE +++

  • Les soins locaux sontaccessoires

    Aucun pansement ne fait cicatriser si la cause de l’ulcère n’est pas maîtrisée


Traitement1

TRAITEMENT

  • Traitement étiologique

    1) Ulcère veineux:

    • compression veineuse + + +

    • repos au lit 2 X/jour, proscrire position assise jambes pendantes, marcher + +

      Éduquer malade et son entourage +++

    • cure chirurgicale de varices, sclérothérapie


Traitement2

TRAITEMENT

  • kinésithérapie: mobilisation des chevilles (ankylose), rééducation d’une pathologie neuro-musculaire

  • Éviter la chaleur

  • les phébotoniques n’ont pas d’intérêt dans l’UDJ


Traitement3

TRAITEMENT

  • 2) Ulcère artériel:

    • revascularisation + + + :chirurgicale (pontage) ou par radiologie interventionnelle (angioplastie)

       possible si atteinte proximale

    • sympathectomie

    • médicaments:

      • vasodilatateurs (fonzylane)

      • anti-agrégants plaquettaires (kardégic, plavix)


Traitement4

TRAITEMENT

  • contrôle des facteurs de risque:

    • ARRET DU TABAC

    • contrôle du diabète

    • traitement hypercholestérolémie, HTA

  • éviter qu’une hydrostase aggrave l’ulcère (position assise jambes pendantes)

  • garder les pieds au chaud


Traitement5

TRAITEMENT

  • 3) Dans tous les cas:

    • Marcher régulièrement

    • Alimentation riche en protéines, fruits&légumes

    • Lutter contre le surpoids (limiter sucres et graisses)

    • Eviter les traumatismes

    • Vérifier VAT


Traitement6

TRAITEMENT

  • Les soins locaux

    toute plaie chronique est colonisée de façon normale par une flore polymicrobienne

     cette colonisation n’est pas nuisible à la cicatrisation (au contraire)

     surinfection rare (prolifération excessive d’un germe en particulier)

     pas de prélèvements bactériologiques (indications rares et précises)


Traitement7

TRAITEMENT

  •  Soins de plaie chronique = soin propre (et non stérile)

  • Les antiseptiques sont inutiles et nuisibles (allergie, irritation, retard cicatrisation)

  • Les antibiotiques locaux sont inutiles, sauf rares indications (sulfadiazine argentique=flammazine, métronidazole)


Traitement8

TRAITEMENT

  • Le choix du pansement dépend:

    • de la couleurde la plaie

    • de l’importance des exsudats

      (L’humidité est nécessaire à la cicatrisation mais ne doit pas être excessive)

      La couleur de la plaie reflète sa phase de cicatrisation:

    • Détersion: NOIRE (nécrose) ou JAUNE (fibrine)

    • Bourgeonnement: ROUGE (bourgeons)

    • Epidermisation: ROSE (peau)


Traitement9

TRAITEMENT

  • Importance de la détersion mécanique:

    • Si ulcère fibrino-nécrotique

    • Si indolore ou prémédication antalgique efficace

  • Déconseillée voire contre-indiquée si :

    • Artérite des MI

    • Angiodermite nécrotique (aggravation)

  • BUT: raccourcir la phase de détersion :

    • Diminution risque infectieux

    • Accélération cicatrisation


Ulceres de jambe causes physiopathologie et diagnostic

Détersion contre-indiquée !


Traitement10

TRAITEMENT

  • Suivi:si l’UDJ stagne ou évolue mal:

  • S’interroger sur la bonne compréhension dutraitement par le malade, et sur l’observance (compression veineuse)

  • Rechercher un facteur empêchant la cicatrisation (hydrostase, dénutrition, infection, cancérisation)

  • remettre en cause le diagnostic étiologique (penser aux causes rares)


Conclusion

CONCLUSION

  • UDJ le + fréquent = UDJ veineux

     essentiel du ttt = compression veineuse

    + repos au lit 2 X/jour et marche

    pas de pansement miracle


Prise en charge globale

PRISE EN CHARGE GLOBALE

  • ULCERES DE JAMBE

REPOS

Hygiène de vie


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