Profilassi e terapia antitrombotica nelle cardiopatie emboligene

1. Profilassi e terapia antitrombotica nelle cardiopatie emboligene dott. Nicola di Martino Responsabile UTIC P.O. S. Leonardo Congresso ASL NA 5 2008

2. Il rischio embolico in cardiologia • Fibrillazione atriale • Trombosi atriale • Ecocontrasto spontaneo • Protesi valvolari • Endocarditi • Aneurisma setto interatriale • Pervietà del forame ovale • Tumori • Aterosclerosi aortica • Trombosi ventricolare Fonti emboligene

3. Il rischio trombotico in cardiologia Con ST sopraslivellato • Angina instabile • IMA non Q Sindromi coronariche acute Senza ST sopraslivellato PTCA +STENT

4. Il rischio embolico in cardiologiaL’ictus cerebrale Emorragia Ateromasia e trombosi carotido-vertebrale CLINICA Anni ‘70 TAC - RMN Ictus embolico Oggi ECOCARDIO Fonti emboligene

5. Ictus cerebrale – TC o RMN

6. L’ictus cerebraleL’etiologia 40%

7. Ictus CerebralePossibili fonti emboligene • Fibrillazione atriale • Trombosi atriale • Ecocontrasto spontaneo • Protesi valvolari • Endocarditi • Aneurisma setto interatriale • Pervietà del forame ovale • Tumori • Aterosclerosi aortica • Trombosi ventricolare

8. Fibrillazione atriale • Valvolare • Non valvolare

9. Fibrillazione atriale Aspetti elettrocardiografici

10. Cardiopatia ischemica Ipertensione arteriosa Età Diabete e Sindrome metabolica Eccesso di cibo e alcol Fibrillazione atriale Condizioni favorenti

11. Fibrillazione atrialePrevalenza nella popolazione anziana 5%  65 a. 11.6%  75a. Foto cervello infartuato CAIRNS: Circulation 1991: 84:-469-481

12. Fibrillazione atrialeGli obiettivi terapeutici Cardioversione farmacologica Ripristino del ritmo sinusale Cardioversione elettrica In caso di insuccesso Controllo della frequenza cardiaca Prevenzione tromboembolia

13. Fibrillazione atrialeLa formazione del trombo • Maggiore rischio per durata > 48 ore • Conseguenza  velocità di flusso • Più frequenti in auricola • Si associano spesso ad ecocontrasto spontaneo

14. Fibrillazione atrialeIl rischio tromboembolico

15. Fibrillazione atrialeIl rischio tromboembolico

16. I.C. silenti: 25%/anno E.C. sintomatiche 7% /anno Fibrillazione atrialeIl rischio tromboembolico Koretsune: J Am Coll Cardiol 1996; 27: 304A

17. Fibrillazione atrialePopolazione italiana: 200.000 fibrillanti Broccolino M: Cardiologia 95

18. Fibrillazione atrialeI trials • ESPS 2 • AFASAK 2 • LASAF • PATAF • FFAACS • NASPEAF • SPORTIF III • SPORTIF V (2003) • AFASAK (1989) • BAATAF • SPAF • CAFA • SPINAF • EAFT • SPAF II • SPAF III • SISA

19. Fibrillazione atrialeEfficacia del Warfarin. Le metanalisi • Riduzione di RR del 68% (1.4% vs 4.5%) • 31 stroke prevenuti ogni anno su 1000 pz trattati • Maggior parte di stroke da sospensione farmaco o INR non terapeutico

20. Fibrillazione atrialeLe raccomandazioni delle linee-guida Pazienti ad alto rischio • Pregresso stroke, TIA, embolia periferica • Età > 75 anni • Moderata o severa funzione ventricolare sinistra • Scompenso cardiaco • Ipertensione • diabete Warfarin Target INR: 2.5 Range: 2.0 – 3.0 CHEST 2004; 126: 429 S – 456 S

21. Fibrillazione atrialeLe raccomandazioni delle linee-guida Pazienti a medio rischio • Età 65 - 75 anni • Assenza di altri fattori di rischio Valutazione individuale Warfarin Aspirina 325 mg Target INR: 2.5 Range: 2.0 – 3.0 “Accettabile alternativa” CHEST 2004; 126: 429 S – 456 S

22. Fibrillazione atrialeLe raccomandazioni delle linee-guida Pazienti a basso rischio • Età < 65 • Assenza di altri fattori di rischio Aspirina 325 mg CHEST 2004; 126: 429 S – 456 S

23. Fibrillazione atriale  48 oreLa cardioversione Rischio embolico fino al 7% senza TAO TAO per 3 settimane Procedura TAO per 4 settimane Rischio embolico 0.43%

24. Fibrillazione atriale  48 oreLa cardioversione Ecocardiogramma transesofageo SI TROMBI NO TROMBI TAO 3 settimane Procedura Procedura TAO 4 settimane TAO 4 settimane

25. La cardioversioneIl ruolo del transesofageo

26. Fonti emboligeneIl ruolo del transesofageo

27. Studio aortaIl ruolo del transesofageo

28. Tumori • Mixoma • Fibroelastoma papillare

29. Mixoma atriale

30. VALVULOPATIE E PROTESI VALVOLARI

31. Valvulopatia mitralica reumatica Fibrillazione atriale o Anamnesi di pregressa embolia TAO a lungo termine Target INR: 2.5 Range: 2.0 – 3.0

32. Valvulopatia mitralica reumatica Fibrillazione atriale o Anamnesi di pregressa embolia Embolia nonostante TAO Aggiungere Aspirina: 75 – 100 mg o Dipiridamolo 400 mg o Clopidogrel 75 mg

33. Prolasso della mitrale Anamnesi negativa per embolia sistemica o TIA o F.A. Nessuna terapia

34. Prolasso della mitrale Anamnesi positiva per TIA Aspirina 50 – 162 mg/die

35. Protesi valvolare aortica St Jude a doppio disco TAO a lungo termine Target INR: 2.5 Range: 2.0 – 3.0

36. Protesi valvolare mitralica St Jude a doppio disco TAO a lungo termine Target INR: 3.0 Range: 2.5 – 3.5

37. Protesi valvolare a palla TAO a lungo termine Target INR: 3.0 Range: 2.5 – 3.5 Aggiungere Aspirina: 75 – 100 mg

38. Protesi valvolare biologica TAO per 3 mesi Target INR: 2.0 Range: 2.0 – 3.0 Proseguire Aspirina: 75 – 100 mg a lungo termine

39. endocardite su protesi mitralica

40. Aneurisma del setto interatriale • Parete ispessita - insenature • Shunt dx  sn • Formazione di trombi in loco

41. Forame ovale pervio • Embolia paradossa • Meccanismo certo • Meccanismo probabile • Meccanismo possibile

42. Forame ovale pervio

43. Forame ovale pervio

44. Conclusioni Embolia Il cuore può essere una importante fonte emboligena Un esame ecocardiografico andrebbe eseguito in tutti i pazienti con ictus ischemico La presenza di forame ovale pervio dovrebbe essere esclusa nei pazienti, spesso giovani, che abbiano ischemia cerebrale in assenza di altri fattori di rischio.