第十九章　医学检验技术及其在法医学中的应用

第十九章　医学检验技术及其在法医学中的应用第十九章　医学检验技术及其在法医学中的应用遵义医学院司法医学鉴定中心余　舰

医学检测技术主要包括影像学、电生理学及实验诊断学三个方面内容。在临床法医学鉴定中经常涉及的主要有影像学检查和电生理学检查二方面内容。 • 重点介绍超声成像、X线、CT、MRI、肌电图、脑电图和诱发电位在临床法医学鉴定中的应用。

第五节　肌电图及其在法医学 鉴定中的应用　肌电图是通过记录静息及收缩时肌细胞电活动和记录给予神经刺激后反应的一种电生理检查方法。现代肌电图仪不仅可以记录肌电活动情况，还可以检测周围神经的传导速度，借以研究和评价神经与肌肉的功能状况。

一、肌电图的原理与图形特征 肌肉在正常静息状态下，肌细胞膜对周围不同化学离子的通透性不同，由此形成膜外为正电位，膜内为负电位的极化状态。当肌纤维兴奋时，去极化开始，使膜内外的电位逆转，同时电流沿肌纤维扩布，形成肌肉的动作电位。肌肉活动受神经支配，运动神经元的轴突至肌肉表面时，发生许多分支，终止于运动终板。运动终板将神经兴奋冲动传递至肌肉，使肌肉兴奋，产生电活动和收缩。

二、肌电图检查的方法 肌电图检查一般可分为常规肌电图、诱发肌电图和神经传导速度检查。　

三、肌电图在法医学鉴定中的应用及评价 • (一)下位神经元损害 • 急性下位运动神经元损害后，在神经未发生变性前，肌电图表现为完全性电静息。 • 当神经发生变性，一般损伤2～3周后，所支配的肌肉出现自发电位。 • 轻收缩时运动单位电位时限增宽，波幅增高，可有巨大电位和多相电位。 • 重收缩时，运动单位电位数目减少。

运动单位损伤60％～70％时临床上呈中度瘫痪，肌电图上呈混合相。运动单位损伤60％～70％时临床上呈中度瘫痪，肌电图上呈混合相。运动单位电位损失75％时出现重度瘫痪，肌电图上呈单纯相。完全性瘫痪的病人呈病理性电静息。

(二)周围神经的损害 周围神经损伤后8～14天肌电图开始出现异常。 2～4周时出现自发性电位，以后持续至肌纤维重新获得神经支配或至肌肉萎缩、变性。神经部分损害，自主收缩运动时，运动单位电位中多相电位增多，肌肉大力收缩时，表现为混合相或单纯相。完全神经损伤，肌肉大力收缩时呈病理性电静息。完全损伤时，传导速度为零。

(三)原发性肌肉病变 1．肌营养不良 2．肌强直症 3．多发性肌炎 4．重症肌无力 5．功能性瘫痪

(四)肌电图诊断的原则及注意事项 对于肌电图结果进行分析和诊断时，要综合分析插入电位、肌静息和收缩时的肌电变化及神经传导速度的情况。插入电位异常，多见于神经损伤后的8～14天，也可见于神经再生期。插人电位减少或消失，多见于严重肌纤维萎缩。自发电位的出现主要见于下位神经元及周围神经的病变。一般在受损后18～21天后出现。

关于周围神经损伤的认定，在法医学鉴定时要注意损伤时间与肌电电位的关系，掌握肌电图检查的时间。关于周围神经损伤的认定，在法医学鉴定时要注意损伤时间与肌电电位的关系，掌握肌电图检查的时间。要注意随意收缩电位中运动单位的数目多少和电位的大小受被试者是否配合影响，分析时要注意有无其他异常电位。神经传导速度受测试部位、被检者年龄、局部温度等因素影响，法医学鉴定中应与健侧比照。

第六节　脑电图及其在法医学 鉴定中的应用　自1924年德国精神病学家H．Berger首先从头皮上描记出人的脑电活动以来，脑电图(Electroencephalogram EEG)已广泛地应用于生物学、生理学、心理学和医学等领域。

一、脑电图的基本原理和图形特点 自发性节律脑电活动依脑电频率不同一般分为四种：a波：频率8～13Hz，波幅20～100μV；β波：频率14～30Hz，波幅5～20μV；θ和δ波：频率分别为4～7Hz和0.5～3Hz，波幅不超过50μV。通常将高于a波频率的波称为快波，低于a波频率的称为慢波。如实施诱发，还可以出现特定的诱发反应或诱发波。

觉醒状态下，正常成人主要由α和β波组成。a波主要见于枕部和顶部。 β波主要见于额部和颞部。其波形、波幅与频率两侧对称。正常儿童脑电图以慢波为主，随着年龄增长，慢波逐渐减少，14～16岁时接近成人脑电图。新生儿及6个月以下的婴儿以δ波为优势节律，波形表现为低电压、不规则、不对称，之后逐渐趋于较为规则和对称。幼儿期脑电图以θ波为主要节律，并出现少数α波。

睡眠时的脑电图与清醒时不同。主要表现为α波节律的消失，出现低波幅4～7Hz的θ波和高波幅的尖波。睡眠时的脑电图与清醒时不同。主要表现为α波节律的消失，出现低波幅4～7Hz的θ波和高波幅的尖波。尖波通常在顶区明显，因此又称之为顶尖波。随着睡眠的加深，可出现梭形波和K综合波等。儿童和老年人在睡眠时脑电图与成人睡眠脑电图不完全相同。

病理波：①棘波：是一种突发性的异常快波。波的上升支与下降支均极陡峭，周期为20～50ms，多个棘波可组成棘波群。②尖波：波形与棘波相似，但周期较长，通常为80～200ms左右。③棘慢波：由一个棘波和一个慢波组成。如2个以上棘波与一个慢波组合则称为多棘慢波。④尖慢波：为尖波与慢波构成的复合波。⑤三相波：频率在1.2～2.7Hz之间，波幅为50～1OOμV的大慢波。病理波：①棘波：是一种突发性的异常快波。波的上升支与下降支均极陡峭，周期为20～50ms，多个棘波可组成棘波群。②尖波：波形与棘波相似，但周期较长，通常为80～200ms左右。③棘慢波：由一个棘波和一个慢波组成。如2个以上棘波与一个慢波组合则称为多棘慢波。④尖慢波：为尖波与慢波构成的复合波。⑤三相波：频率在1.2～2.7Hz之间，波幅为50～1OOμV的大慢波。

二、脑电图的描记方法 ①单极描记 ②双极描记法在脑电图描记过程中，通过诱发试验可以提高脑电图异常的阳性率。诱发方法包括对光反应、过度换气、睡眠诱发、闪光刺激等。诱发方法种类不同，效果也不尽相同。

三、脑电图在法医学鉴定中的应用及评价 (一)癫痫 1．癫痫大发作 2．癫痫小发作 3．局限性癫痫 4．精神运动性癫痫脑电地形图在癫痫检查方面，目前主要是利用棘波检测软件对癫痫病灶进行定位。

(二)颅脑损伤 一般颅脑损伤越严重，脑波的频率愈缓慢，持续时间也愈久。轻型颅脑损伤在临床上主要表现为脑的一过性功能障碍，即伤后即刻发生的短暂性意识丧失。如伤后即刻检查脑电图无改变者，一般多认为无脑损伤。

轻度脑挫裂伤、颅骨骨折或蛛网膜下腔出血伤情较轻的，脑电图改变与轻型颅脑损伤相似，但在脑的各区可见数量较多的慢波。轻度脑挫裂伤、颅骨骨折或蛛网膜下腔出血伤情较轻的，脑电图改变与轻型颅脑损伤相似，但在脑的各区可见数量较多的慢波。脑挫裂伤病人还可见到局灶性脑电变化，表现为损伤局部慢波明显。局灶性改变的恢复一般较慢，时间可持续2个月以上。

(三)痴呆 痴呆是指智能活动发育到一定水平之后，由于大脑病变所致的智能缺陷。在法医学鉴定中主要涉及外伤后痴呆的评定。一些研究结果显示：痴呆病人脑电图检查能发现异常，不同病在痴呆的脑电图表现形式不完全相同。

(四)脑电图分析诊断原则及注意事项 癫痫的诊断主要依靠临床病史，但脑电图是一种极有诊断价值的辅助手段。 80％左右的癫痫病人都具有肯定的脑电图异常，只有5%～20％左右的癫痫病人脑电图可表现正常。若重复检查并使用适当的诱发试验，其阳性率可增加到90％～95％左右。

法医学鉴定中，对于外伤性癫痫的认定，除根据脑电图结果外，还需结合外伤史，颅内器质性损伤的部位、性质、癫痫发作的时间、临床演变过程及脑电图异常部位与颅内器质性病变部位关系等综合分析。法医学鉴定中，对于外伤性癫痫的认定，除根据脑电图结果外，还需结合外伤史，颅内器质性损伤的部位、性质、癫痫发作的时间、临床演变过程及脑电图异常部位与颅内器质性病变部位关系等综合分析。

外伤后智能障碍在法医学鉴定中是一个比较困难的问题。外伤后智能障碍在法医学鉴定中是一个比较困难的问题。心理测试虽然可以评定智能障碍的程度，但受主观因素影响较大。智能障碍时脑电图的改变虽然也为非特异性的，智能障碍的程度与脑电图异常程度仍有一定的关系。通过心理测试、行为观察等方法，结合脑电图来综合评定智能障碍程度是一种相对科学、准确的方法。

第七节　诱发电位及其在法医学 鉴定中的应用 • 一、诱发电位的概述 • 诱发电位是一种客观、定量、定位评定神经功能的方法，因此，在法医学鉴定中应用具有特殊意义。 • (一)诱发电位的基本原理

诱发电位(Evoked potential，EP)是指给予神经系统某一部位适宜刺激，在神经系统相应部位所记录到的电位变化。由于诱发反应与诱发刺激之间在时间上有恒定的关系，因此根据神经冲动传导的时间便可以判定诱发电位中不同的反应所代表神经通路的水平。如果某一水平发生病变或功能障碍时，诱发电位的相应部分就会出现潜伏期、波幅及波形的改变。

(二)诱发电位的分类与命名 感觉诱发电位、运动诱发电位和事件相关电位。感觉诱发电位是指给予感觉器官刺激，在神经系统相应部位所记录到的特定诱发电位。运动诱发电位是指应用电流或磁场经过颅骨或椎骨刺激大脑运动皮层或脊髓所记录到的肌肉动作电位。事件相关电位是指由脑发出或内在刺激所引起的反应性皮层电位。这种电位可以反映人的认识、意志和行为等心理活动。

感觉诱发电位又分视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位、嗅觉诱发电位和味觉诱发电位。感觉诱发电位又分视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位、嗅觉诱发电位和味觉诱发电位。临床上应用的诱发电位检查主要指视觉、听觉和体感诱发电位。嗅觉和味觉诱发电位目前还未应用于临床。

(三)诱发电位的分析和解释 1．波形成分的测量：①潜伏期：诱发电位的潜伏期一般以ms表示。②波幅：诱发电位的波幅一般用μV来表示。在临床上，由于绝对波幅在健康人之中变化较大。因此，常常用同一个人左右之间的波幅差进行比较，或同一侧特定波之间的波幅差进行比较。这种波幅差称为相对波幅。

2．诱发电位的解释 　诱发电位异常的表现形式主要有潜伏期延长、波幅降低和波形的变化。从解剖学观点上看，诱发电位的异常是由于神经系统解剖结构损害或功能障碍所引起。一般认为：导致诱发电位的异常有下列几方面因素。①发生源本身病变。②神经传导通路病变。③对发生源有调节作用的其他神经结构的病变。

二、视觉诱发电位 视觉诱发电位(Visual evoked potential，VEP)是指给予视网膜视觉刺激，在视觉通路上所记录到的电位变化。广义的视觉诱发电位应包括视网膜电流图(Electroretinography，ERG)和视皮层诱发电位(Visual cortex evoked potential，VECP)。通常所说的视觉诱发电位主要是指视皮层诱发电位。

ERG和VEP在法医学鉴定中的应用和评价 在法医学上应用ERG和VEP，结合眼科常规检查可以识别伪盲和明显夸大视功能障碍者。一般地说，①F-VEP异常，提示视网膜至视皮层之间的病变，异常程度与视功能障碍程度相一致。视网膜病变通过ERG可以识别。

②F-VEP正常，P-VEP异常，提示屈光系统的病变。屈光系统的病变通过眼科常规检查可以验证。②F-VEP正常，P-VEP异常，提示屈光系统的病变。屈光系统的病变通过眼科常规检查可以验证。 ③F-VEP正常，P-VEP正常，表示视功能正常。 ④F-VEP正常，P-VEP检查不配合或眼科常规检查正常，提示自诉的视功能障碍情况不真实。

VEP除对视功能障碍可以进行定量评定外，对于各种视功能障碍的病变也有一定诊断和鉴别的价值。VEP除对视功能障碍可以进行定量评定外，对于各种视功能障碍的病变也有一定诊断和鉴别的价值。 VEP是目前视神经病变最敏感的客观检查方法。

注意如下问题：①VEP属于皮层电位，精神状态对VEP的结果有一定的影响。因此测试中应保持被试者处于清醒、安静的状态。②对于P-VEP的测试结果判定，要特别注意被试者的注视程度，注视不良可以造成P-VEP的潜伏时延长，波幅降低甚至消失。对此不要误认为视功能的障碍。③个别视野严重缺损的病人，虽然有时视力较好，但也可以出现VEP无波的情况。注意如下问题：①VEP属于皮层电位，精神状态对VEP的结果有一定的影响。因此测试中应保持被试者处于清醒、安静的状态。②对于P-VEP的测试结果判定，要特别注意被试者的注视程度，注视不良可以造成P-VEP的潜伏时延长，波幅降低甚至消失。对此不要误认为视功能的障碍。③个别视野严重缺损的病人，虽然有时视力较好，但也可以出现VEP无波的情况。

三、听觉诱发电位 听觉诱发电位(Auditory evoked potentia|，AEP)是指给予声音刺激，在头皮上所记录到由听觉神经通路所产生的电位。 (一)AEP的分类与特征 AEP根据发生源和潜伏期的不同分为耳蜗电图、听觉脑干诱发电位、听觉中潜伏期电位、听觉长潜伏期电位等。

1．耳蜗电图 2．听觉脑干诱发电位(Brainstem auditory evoked potential，BAEP) 是指给予声音刺激，在头皮上所记录到由耳蜗至脑干听觉神经通路的电位变化。一般认为：Ⅰ波代表听神经的动作电位，Ⅱ波起源于耳蜗神经核，Ⅲ波起源于下桥脑的上橄榄核，Ⅳ波起源于外侧上丘系核，V波起源于中脑下丘，Ⅵ波起源于丘脑内侧膝状体，Ⅶ波代表听放射的电位活动。

3．中潜伏期诱发电位(Middle latency evoked potential，MLEP) 是指给予声音刺激后，在头皮上所记录到潜伏期在10～50ms范围之内的听觉神经通路电位变化。如用40次／s的声音进行刺激，MLEP反应明显，并呈正弦曲线形，通常被称为40Hz听觉事件相关电位。40Hz AERP波形稳定，重复性好，波幅大，易于辨别，具有较好的频率特异性，反应阈非常接近实际纯音听阈水平，在临床上有较大实用价值。

(二)AEP在法医学鉴定中的应用与评价 在法医学鉴定中应用EcochG、BAEP和MLEP可以客观判定听觉功能障碍的部位、性质和程度，识别伪聋与夸大。 1.传导性耳聋　EcochG、BAEP和MLEP的反应阈均增高，但其阈值各波的潜伏时、波幅与正常人阈值时各波潜伏时、波幅无明显差异。阈上刺激时，其波形与正常波形一致。不同声刺激下的潜伏时和波幅曲线与正常人平行。

2．感音性耳聋　EcochG在高声强刺激下无诱发波或AP波形增宽，出现不对称的锯齿波或双相波。SP不易识别，CM阈值增高或消失为感音性耳聋的重要特征。2．感音性耳聋　EcochG在高声强刺激下无诱发波或AP波形增宽，出现不对称的锯齿波或双相波。SP不易识别，CM阈值增高或消失为感音性耳聋的重要特征。内耳淋巴水肿时，负SP可以增大；BAEP和MLEP的起始波潜伏时延长、波幅降低，同时伴有波形的改变，严重者无诱发波，其异常程度与感音性耳聋的程度一致。

3．神经性耳聋 　①蜗后病变：EcochG的CM正常，AP波消失或潜伏时延长。EcoehG反应阈低于病人的主观听阈；BAEP和MLEP的起始波潜伏期延长，波幅降低或无诱发波。②中枢性病变：EcochG一般无异常。病变位于脑干，BAEP的相应波出现异常，MLEP的起始波潜伏期延长，波幅降低或无诱发波。病变位于皮层，一般BAEP无异常，只表现MLEP的异常。

4．主观听阈的判定 对于自诉听力障碍的病人或行为检测方法难以确认的被鉴定人，应用EcochG、BAEP和MLEL可以进行客观听力评定。EcochG、BAEP和MLEP的反应阈与主观听阈十分接近。一般反应阈与主观听阈之间相差在20dB以内。因此，EcochG、BAEP和MLEP的反应阈减去10～20dB即为被鉴定人的主观听阈。

在法医学鉴定中一般应先做纯音测听，然后用BAEP进行复核。在法医学鉴定中一般应先做纯音测听，然后用BAEP进行复核。 MLEP(特别是40Hz AERP)对低频刺激反应较为敏感，因此可以用短纯音作为刺激来评定被鉴定人语音范围听力丧失情况。由于MLEP属于皮层电位，在一定程度上受精神、意识等因素影响，对此在法医学鉴定中也应予以充分注意。

四、体感诱发电位 体感诱发电位也称躯体感觉诱发电位(Somatosensory evoked potential，SEP)是指给予感觉神经干或末梢刺激，在感觉神经通路相应部位所记录到的诱发反应。 SEP根据刺激和记录电极的位置一般可分为上肢SEP、下肢SEP、三叉神经SEP、脊髓诱发电位等。临床上应用和记录的SEP绝大多数为短潜时(Short latency)SEP。这种SLSEP具有客观、稳定的特点。

SEP在法医学鉴定中的应用与评价 1．周围神经损伤周围神经损伤致感觉神经通路传递障碍的可引起SEP的异常。主要表现为潜伏时延长、波幅降低或消失。异常程度一般与周围神经损伤程度相一致。外周神经不完全损伤的早期，有时神经传导速度检测难以确认。但SEP检测可以证实受损神经轴索与中枢是否保持联系。通过SEP可以判定周围神经损伤的范围、程度、预后等情况。

2．脊髓损伤 SEP与脊髓损伤的程度有很好的相关性。脊髓完全横断性损伤，损伤部位的脊髓电位和相应的皮层电位消失。不完全性脊髓损伤，相应的脊髓电位和皮层电位潜伏时延长、波幅降低。临床上，有时完全性脊髓横断损伤早期与脊髓震荡难以区分，但通过SEP可以识别。

3．脑损伤 脑干与丘脑病变时，皮层反应的早期潜伏时延长、波幅降低。脑干以上皮层病变时，潜伏时往往不延长，仅表现波幅的降低。深感觉障碍时，SEP的早成分均出现异常。 SEP消失，则表示脑死亡。

五、诱发电位应用中需注意的事项 • 诱发电位目前虽然是客观评定神经系统功能状态的最好方法，但诱发电位的正常值随各个实验室的条件不同而有所不同，不同个体之间有时也存在较大的变异。 • 不同实验室检测的数据不能简单的套用，最好采用同一个体左右之间的数据进行对比。 • 诱发电位还受性别、年龄和精神状态等因素影响，在法医学鉴定时应予以注意。

诱发电位可对神经功能障碍进行定位、定量、定性分析。但对于神经功能障碍的原因还必须结合其他临床资料综合分析。 诱发电位可对神经功能障碍进行定位、定量、定性分析。但对于神经功能障碍的原因还必须结合其他临床资料综合分析。在法医学鉴定中，对于神经功能障碍的鉴定，应首先进行定性诊断、确定病因。其次才是神经功能障碍程度的评定。特别是在伤病交织在一起的时候，病因的确认是关键。另外，对于一些诱发电位检查正常的被鉴定人，应排除癔症性功能障碍后，方可认定为诈病。

第十九章 医学检验技术及其在法医学中的应用