Teman för idag

1. Behandlingsplanering vid ”dubbel trubbel”Arne Gerdner Lektor i socialt arbete, fil.dr. i psykiatri, internationellt certifierad alkohol- och drogbehandlare Teman för idag Vård- respektive behandlingsplanering. Vad skiljer dessa slag av planering? Vilken betydelse har de? Utgångspunkter för vårdplanering. Vad fungerar? Vad säger evidensbaserad och annan forskning? Finns matchningseffekter?Hur långt tidsperspektiv? Behandlingsplanering – steg för steg. Hur gör man? Vad innebär individualisering och processorientering? Hur kombinera struktur och flexibilitet?

2. Vilka är de ”tunga missbrukarna”?/Ur utkast till/ En vårdöverenskommelse om missbrukarvården, SOU 2005: ”..de med alkohol- och eller drogberoende som - oavsett drogtyp - har ett särskilt riskfyllt missbruk och som därtill har betydande relaterade problem i kombination med sitt missbruk – såsom hemlöshet, psykiatriska problem, somatiska hälsoproblem, kriminalitet eller prostitution etc.”

3. Ser er behandlingsplan ut så här…? ”Pelle ska vårdas på behandlingshemmet Skogsbacken under tre månader. Här skall han bo på i Sörgården, leva nykter och drogfri, följa hemmets rutiner och delta i förekommande sysslor. Vid anmodan skall han lämna urinprov. Permissioner för hembesök skall planeras tillsammans med socialtjänsten.” Vilken betydelse får en sådan plan som styrinstrument för vården?

4. Vårdplan Övergripande karaktär Grund för placeringsbeslut (matchning) Har ekonomisk och juridisk betydelse Anger vårdinstanser, planerade vårdtider eller utgångspunkter för hur dessa ska förhandlas Brukar innehålla Tidigare insatser Nuvarande situation Stöd och behandlingsbehov och hur dessa ska tillgodoses genom den föreslagna placeringen Beskrivning av hur vården ev. ska ingå som en del i ett vårdprogram Ev. tidpunkt för uppföljning och justering Ansvarig: oftast socialtjänsten tillsammans med klienten LÅNGSIKTIG Behandlingsplan Mer konkret och detaljerad, men också flexibel för att ta hänsyn till processen Grund för individualisering under behandlingstiden Betydelse som styrinstrument för behandlingsprocessen för såväl behandlare som patient Anger individuellt satta mål och metoder Brukar innehålla: Beskrivning av ett eller flera centrala problem/behov Mål på dessa områden på lång och kort sikt Metoder, hanteringssätt för att nå dessa konkreta mål Tid när planen ska utvärderas/omförhandlas Ansvarig: behandlaren/teamet tillsammans med patienten JUSTERAS VARJE/VARANNAN VECKA

5. Utgångspunkter för vårdplan och placeringsbeslut: • Vilka faktorer är generellt viktiga? • Vilken vård är bra? • Vilken vård är bra för vem? • Hur tillgodoses individens olika behov? • Vad händer sedan?

6. Motivation och timing Fokus på missbruket Helhetssyn på individens problem Strukturerade utredningsinstrument Strukturerad behandling Involvering av familj och nätverk Anpassa insatsnivå till individens behov Måttliga matchningseffekter Individualisera behandlingen Terapeutisk allians och vårdklimat Långsiktighet och kontinuitet Personalens kompetens Samordna insatser och överbrygg organisatoriska klyftor Framgångsfaktorer i vården av ”tunga missbrukare” – forskningsöversikti kommande SOU. Referens: SOU 2005: En vårdöverenskommelse om missbrukarvården

7. Motivation och timing • Motivation är inte en statisk egenskap utan dynamisk och situationsbetingad inställning till konkreta mål • Motivationen förändras positivt och negativt • Sociala katastrofer väcker inte motivation, utan föder istället uppgivenhet – Vänta inte på ”nå botten”! • Kölistor och väntetider hindrar/sänker motivation • Utebliven/inadekvat hjälp förstärker uppgivenhet • Initial motivation är inte förutsättning för positivt utfall • Viktigt fortsätta motivationsarbete – med eller utan stöd av LVM Referenser: LVM-utredningen SOU 2004:3, Miller & Rollnick 2002, Gerdner & Holmberg 2000, Alsop m.fl. 2000

8. Fokus på missbruket • Starkt forskningsstöd för att insatser som ska ge effekt på missbruket måste ha direkt fokus på detta • Starkt inrotade beteenden som även inkluderar biopsykologisk anpassning • Kräver medvetenhet hos individen och klar allians med nätverk och hjälpande instanser • Klar beroendediagnos för respektive typ av drog. Central för realism i olika mål, för hjälpallians och för val av fortsatta insatser Referenser: SBU-rapporten 2001, Berglund m.fl 2003, NOU 2003:4, Heilig 2004, Agerberg 2004, ASAM-kriterierna för patientplacering (PPC-2r)

9. Helhetssyn på individens problem • Olika kombinationer av fysisk och psykisk ohälsa samt social problematik är vanliga bland tunga missbrukare. Inklusive relationsproblem och bristande nätverk, problem med boende, försörjning, kriminalitet eller prostitution. • Allsidig behovsbedömning nödvändig. • Stort naturligt experiment: öppenvård (både drogfria och metadon) ger klart bättre utfall (missbruk och psykisk hälsa) både på kort och lång sikt om följande insatser inkluderas vid behov: Medicinsk o psykiatrisk utredning o behandling, boendestöd, sysselsättningsprogram, undervisning i föräldraroll. Referens: McLellan, Hagan, Levine, m fl 1998

10. Strukturerade utredningsinstrument • Medveten individualisering av vård- och behandling kräver allsidig utredning • God utredning som kommuniceras med patienten stärker motivationen • Införande av strukturerad behovsbedömning och diagnostik svarar för stor del av förbättrade LVM-utfall under sista 10 åren. • Diagnostik av beroende och psykisk hälsa krävs alltid vid institutionsvård och andra mer ingripande insatser enl. ASAM:s placeringskriterier (USA) • Viktig förutsättning för ev. stödmedicinering. • Grund till löpande dokumentation för att följa individens process • Ger bättre förutsättningar för metodutveckling/forskning. • Olika delar: Utredning och bedömning av psykolog, psykiater, somaläkare. Socionomer gör social utredning. Tränade intervjuare gör behovsbedömning (t.ex. ASI, DOK) och diagnostisk intervju ang. beroende och psykisk hälsa (t.ex. ADDIS, SCID). Referenser: Gerdner 2004, 2005, Öjehagen m fl 2004

11. Specifik och strukturerad behandling • Ostrukturerade stödåtgärder visar ingen effekt. • Flera specifika och strukturerade metoder visar positiv effekt för alkoholproblem: 12-stegs, motivationshöjande behandling (MET), kognitiv beteendeterapi (KBT), Cue exposure, förstärkande samhällsinsatser (CRA) och dynamisk/interaktionell terapi (TA), men TA har sämre än de övriga. • Dessa fynd gäller också drogmissbruk (heroin o kokain), med vissa kompletteringar: För heroinister har all behandling skett tillsammans med metadon, och för dessa har psykoterapi effekt och bättre kvarstannande i behandling. Studier om amfetamin saknas. Få studier om cannabis visar oklara resultat. • Medicinsk stödbehandling effektiv som komplement till psykosocial behandling när det gäller alkohol (Revia, Campral, Antabus) och heroin (Revia, Subotex, Metadon, LAAM). Finns ej för andra droger. Referenser: SBU 2001, Berglund m.fl 2003, NOU 2003:4, SACAM 2001, Pendergast m fl 2002, Gerdner 2004a

12. Involvering av familj och nätverk • Nätverksfaktorer viktiga både i processerna in i och ut ur missbruk. • Oavsett vårdform (öppenvård, slutenvård, TC), behandlingsprogram (substitution, 12-stegs, KBT etc.) och oavsett drogtyp och ålder så förbättras utfallet om familjen involveras • Motivation till och kvarstannande i vård underlättas av familjeinvolvering • Familjeinvolvering kan ske t.ex. genom stödjande familjeprogram (Al-anon-inriktade) respektive konfrontativa familjeprogram, nätverksterapi eller familjeterapi Referenser: SBU 2001, Berglund m.fl 2003, Liepman & Nirenburg 1989 Skårner 2001, Pendergast m fl 2002, Williams & Chang 2000

13. Anpassa insatsnivå till individens behov • Tidigare studier antog likartade utfall i öppenvård och slutenvård, men de byggde inte på jämförbara grupper. • Få välkontrollerade studier enl. SBU. • Likartade resultat vid mindre svårt missbruk, och då är öppenvård kostnadseffektivt. • Vid tyngre missbruk (svårare beroende och fler sidoproblem) ger vård som inleds på institution och eftervård bättre utfall, medan direkt öppenvård medför till stor dropout och återfall. • Enligt ASAM´s placeringskriterier ska kraven på patientsäkerhet då avgöra till förmån för institutionsplacering. Referenser: Lindström 1986, Hoffman & Miller 1993, Alterman m fl 1994, SBU 2001, Berglund m.fl 2003, Babor & Del Boca 2003, Walsch m fl 1991, ASAM 2001.

14. Måttliga matchningseffekter mellan patient och olika program Tidigare stora förväntningar på ”rätt behandling för rätt patient” Matchningseffekterna är inte stora, men följande har visats • Ilska – personer med hög ilska har bättre utfall i MET, medan personer med låg ilska har bättre i 12-stegs och KBT • Beroendetyngd – Personer med hög grad av beroende har bättre utfall i 12-stegs än i KBT medan personer lägre grad av beroende har bättre i KBT än i 12-stegs. • Nätverkets inställning – Om personens nätverk inte stödjer nykterhet ger 12-stegs bättre utfall än MET, troligen pga att 12-stegs medför AA-deltagande och tillgång till nätverk som befrämjar nykterhet • Psykisk störning – Vid högre grad av störning är terapi inriktad på bakomliggande psykiska faktorer (dynamiska) sämre än terapi inriktad på missbruksbeteendet. Referenser: Lindström 1986, Blomquist 1991, SBU 2001, Berglund m.fl 2003, Babor & Del Boca 2003.

15. Individualisera inom behandlingen • Snarare än att lita till matchning behöver man inrikta behandlingen på den enskildes behov inom respektive verksamhet • Behandlingsplaneringen behöver utgå från individuellt satta mål i förhållande till individens olika centrala problem, och dennes motivationsnivå för att hantera dessa samt flexibelt anpassas för att föra processen framåt. • Undvik blanda vissa grupper: Psykiskt sårbara – t.ex. ångestladdade och psykosnära) – bör inte behandlas tillsammans med utagerande och aggressiva. Mångakvinnor har behov av könsseparat behandling, åtminstone i intensiva behandlingsskeden. Det gäller särskilt mycket för gravida, kvinnor med småbarn, samt kvinnor som levt med prostitution.

16. Terapeutisk allians och vårdklimat • Centrala inslag i lyckad terapi: En empatisk relation mellan terapeut och patient, begripliga förklaringsmodeller och någon ritual som förenar patient och terapeut. Gälleräven i missbrukarvård. • Strukturerad vård har bättre förutsättningar att skapa terapeutisk allians. • Stödjande o respektfull behandlarstil ger bättre utfall än konfrontativ. Behandlare som uttrycker tilltro ger patienten tilltro till sin förmåga och tillbehandlingen. • I grupporienterad vård/miljöterapi är behandlingsklimatet i gruppen som helhet avgörande. Patienten spenderar mer tid med medpatienterna än med behandlarna. Behandlarnas roll mer inriktad på att utveckla positiv grupp-process • Behandling som rent av försämrar kännetecknas av bristande emotionell anknytning, för korta program, moraliserande kritik och bestraffningar, brist på struktur och övervakning, negativa rollmodeller och klimat som präglas av hopplöshet och demoralisering. Referenser: J. Frank 1961, 1973, 1974; Berglund m fl 1989; Jenner 1979, 1992; Miller m fl 1980, 1993; Miller & Rollnick 2002; Armelius i Ryden 2004; Holm 2005; Long m fl 2000; Moggi m fl 1999; Tinko & Moos 1998 a & b, Moos 2005

17. Långsiktighet, kontinuitet och uthållighet • Vägen ut ur missbruk är en lång process och sällan rätlinjig. Bakslag och återfall är normalt innan stabilitet nås. • Störst återfallsproblem bland dem med psykisk ohälsa och social instabilitet. Behov av många års stödkontakt (3-10 år) • Eftervårdens längd är klart relaterad till positivt utfall. Men eftervården saknas ofta eller är inadekvat utformad. • Självhjälpsgrupper fyller viktig positiv roll som komplement till behandling • Eftervård och självhjälpsgrupper svarar mot delvis olika behov och passas delvis olika grupper • Många är aktuella hos flera hjälpande instanser eller faller mellan stolarna. Övermäktigt att samordna för en kaotisk person. ”Case manager”, personligt ombud (LSS), men svårt att få LSS-hjälp för missbrukare. Referenser: Anglin 1988, Bokos m fl 1992, Moos 2005, Gerdner 2005, Möller 1998, Walsh m fl 1991, Hoffman & Miller 1993, Andreasson 2000, Öjehagen m fl 2004, McKay m fl 1996

18. Personalens kompetens • Personalens roll kan inte nog understrykas: för empatisk kontakt, rollmodeller, förmedlare av hopp, och kunskaper. • Utbildning ökar personalens empatiska förmåga och flexibelt hänsynstagande i val av insats. • Men utbildning är idag en bristvara inom missbrukarvården. • Många saknar grundutbildning med relevans för behandlarrollen. • Korta inslag om missbruk/beroende i viktiga akademiska yrkesutbildningar (socionom, psykolog, läkare, sjuksköterska) • Även erfarna socialarbetare och behandlare utan specialutbildning saknar förutsättningar att identifiera, värdera och hantera personer med svåra psykiska störningar. Referenser: Holm 2005, Blomqvist & Wallander 2004, Heilig m fl 2003, Hesse 2005, Håkansson 2000

19. Samordna insatser och överbrygg organisatoriska klyftor • Hemlösa – Goda effekter förutsätter att insatser för beroende kombineras med insatser för andra livsproblem. • Psykiskt störda – Stöd i kontrollstudier att missbrukare med psykisk störning får bättre utfall om insatser mot missbruk integreras med insatser för psykisk hälsa. • Integrerad DD-vård krävs av amerikanskt regeringsorgan och i utvärderingen av 10 svenska DD-projekt. Referenser: Öjehagen m fl 2004, SBU 2001, Berglund m fl. 2003, NOU 2003, SAMSHA 2002.

20. Olika boendeinsatser för hemlösa missbrukare Dimensioner: • Kopplat till vårderbjudande – eller ej • Permanent boende – eller temporära boenden i en tänkt serie • Integrerat i vanliga bostadsområden – eller separat från dessa Vårdkedjemodell har fördelen att erbjuda vård, men nackdelen att boendet dels är villkorat och först är temporärt. Senare dock stabilt och integrerat i vanliga områden. Utvärdering: Positiv effekt i RCT-studier. Boendestöd dvs. ovillkorat erbjudande om permanent boende men också erbjudande om intensivt stöd (case-management). Utvärdering: Positiv effekt i RCT-studier. Trappstegsmodell erbjuder inte vård, är inte permanent, och integreras först efterhand. Utvärdering: Ej vetenskapligt utvärderad men mycket kritiserad. Kategorihus har fördelen av att erbjuda permanent boende, men utan fortsatt stöd för att komma från sitt missbruk och separat från andra människor. I studie om 210 hemlösas flyttningsrörelser leder Kategorihus vidare till mer osäkra boenden.Utvärdering av två kategorihus: Blandade brukarupplevelser. Tendens till negativ effekt på missbruk jämfört med matchade kontroller. Referenser: Conrad et al. 1998, Drake et al. 1997, Sahlin 1998, Milby et al. 1995, Sosin et al. 1995, Gerdner & Blid 2002, Blid & Gerdner, under tryckning

21. Innebörd av samsjuklighet – substans- beroende och annan psykisk sjukdom • Förekomst av det ena ökar risken för det andra • I båda saknas ofta sjukdomsinsikt och copingförmåga • Båda medför svåra känslor av vanmakt och hopplöshet • Stor risk för suicid • Stora följsamhetsproblem i behandling och eftervård • Hög risk för återfall • Återfall i ena medför ökad risk för återfall i andra • Båda är multifaktoriella och kräver multidisciplinära team • I båda har motivationsarbete en nyckelroll såväl i inledning som i fortsatta processen • Båda är i allmänhet långvariga och ofta kroniska Just därför finns skäl för och vinster i samordning Referens: Gerdner & Sundin 1998, Sundin & Daley 2003

22. Tre typer av samordning mellan psykvård och missbrukarvård • Sekventiell: Först det ena - sedan det andra. Ofta dålig kunskap om varandras områden. Misstänksamhet mellan yrkesgrupperna. Ofta motsatta budskap, t.ex. angående vikten av att ta medicin och delta i självhjälpsgrupper. • Parallell: En instans sköter det ena och en annan det andra. Missar hur problemen hänger samman. Förmår inte ge patienten kunskap om detta. • Integrerad: Olika team-medlemmar har olika expertis, men jobbar tillsammans med hela patientens problematik. Gemensam terapeutisk modell, gemensamt språk, gemensamma attityder, samma budskap. Referenser: Gerdner & Sundin 1998, Öjehagen 2004

23. Specialenheter för dd-patienter Måste kunna psykiatri och fullt ut respektera psykiatrisk behandling Starkt inslag av socialt och missbrukskunnig personal kan tillföra viktiga förhållningssätt: • Starkare inslag av patientansvar • Betoning på miljö- och gruppterapi som medvetet använder interaktionen med andra patienter Existentiell omvårdnad, dvs arbeta med skuld/skam, identitet, existentiell ångest • Inriktning på tillfrisknande som kognitivt/andligt förhållningssätt mer än symtomlindring • Träna copingstrategier och återfallsprevention Jämförelse (RTC) mellan två former av integrerad vård: Modifierat TC var överlägsen Psykiatrisk klinik även sedan denna lagt till inslag om missbruk. Referenser: Sundin & Daley 2002, De Leon m fl 2000. Sacks m fl 2003

24. Ex. Runnagården 1994-1999. LVM-vård med integrerad behandling av missbruk och psykiatriska störningar Manual-baserad behandling utifrån en anpassad modell från Pittsburghs Universitetssjukhus, med inslag av bl a • Motivationsprogram • Tolvstegsbehandling (AA, NA) • Kognitiv beteendeterapi • Psykiatri • Stödjande familjeprogram Referenser: Sundin & Daley 2002, Antologin Gerdner & Sundin 1998

25. Känner mig maktlös inför…. depressionen, paniken, rösterna, ensamheten, ilskeutbrotten, rädslan Inser att det finns hjälp… (personer, shg, mediciner..) Accepterar att ta emot hjälp (tar ordinerad medicin, deltar i behandling…) Ärligt inventera mina känslor och karaktärsproblem (självinventering, delta i utredning…) Dela med mig i tillit (prata igenom med ngn jag litar på) Vill/vågar jag förändras? Eller fastnar jag i sjukdomsvinst eller falsk identitet. Tar emot förändring som en gåva? – inte som kamp Vilka har jag skadat på vägen? Skriv lista: vem och vad. Gottgör efter förmåga. Hantera relationer. Upprepa daglig självinventering Daglig stund för eftertanke o positiv reflektion/meditation Dela med mig av mina erfarenheter till andra som behöver – behålla programmet levande genom att ge vidare. Tolkning av AA´s 12-steg för DD: Ex. på gemensamt språk Referens: Kinney & Leaton /svensk utgåva/ 1997

26. Gruppinsatser Undervisande grupper Filmer på relevanta teman Behandlingsgrupper Steg-grupper Avslappning och motion Grupprespons och stöd Besök hos och av självhjälpsgrupper Individuellt inriktade Individuell utredning/diagnostik Individuell behandlingsplanering Individuella uppgifter (läsning, inventering, beteendeterapi) Individuella stödsamtal Individuell eftervårdsplan Behandlingsuppläggning:En kombination av insatser på grupp- och individnivå vilka skall hjälpa individen att uppnå bestämda mål

27. Tidigare modell för utredning inför planering, Trestegsmodell utgående från missbruk Insatsens omfattning och kostnad • Screening av missbruk 2. Fördjupad be- dömning av missbruket och dess konsekvenser 3. Bedömning av personen med problemen Förlopp Bl a Psyk. symptom (BAI, BDI, SCL-90, SCID m.m.), Personlighetstest (TCI, NEO-PIR, KSP), Kognitiv förmåga (WURMS, intelligens m.m.) Övrigt Ex. ASI, AVI, ADDIS, MACH, IDS-100, SCQ Ex. CAGE, MAST, Audit Instru-ment Referens: Institute of Medicine 1990 Kritik: Allt görs med utgångspunkt att missbruket är centralt och annat är perifert. Utgår ej från DD-patienternas situation, med många lika svåra problem som är sammanflätade i varandra på ett oöverskådligt sätt. Ger därmed inte vägledning för insats.

28. Bred screening: Vilka problem talar vi om? Konkret beskrivning: Hur ser problemen ut? Fördjupad syn: Hur hänger de samman i patientens liv? Synergier? Tidigare hanteringsförsök: Vad är prövat och hur gick det? Inventera motivationsnivå om respektive problem: Vad tänker du om dem nu? Inventera resurser hos patient och nätverk: Vad har du på din sida? Förhandla långsiktigt behandlingsmål: Vart vill du? Kom överens om de närmaste delmålen - prioritera: Vad behöver du ta itu med först? Fastställ metoder: Hur gör du då? Utvärdera utfall kontinuerligt: Hur går det? Omförhandla delmål och metoder Vad är nästa steg? Vad och hur? i flera steg. Grundlägga vanor som bär i längden: Hur upprätthålla framstegen? Behandlingsplanering - steg för steg

29. Bred screening: Vilka problem talar vi om? • Problemnivå inventeras redan i tidigt skede på alla relevanta problemområden med samma tyngd • Alkohol, droger, fysisk och psykisk hälsa, arbete och försörjning, boende, relationer, legala problem kriminalitet, spelproblem • Ev. instrument ASI (el. DOK) + tilläggsmoduler (kriminalitet, spelproblem) + frågor om boende och boendehistoria. • ASI ger skattning av hjälpbehov på dessa områden

30. Konkret beskrivning: Hur ser problemen ut? • Mer om de problem som kommit fram: Konkret genomgång av hur olika problem yttrar sig. • T.ex. Hur ser en dag ut? • Kompletterande uppgifter i social utredning • Föreligger beroende i respektive drogtyp enligt DSM-IV eller ICD-10? Sidobruk? Missbruk/skadligt bruk/riskbruk? (ADDIS) • Missbruksmönster – när? med vem? hur? (ev AVI; IDS-100 m.m.) • Ev. psykiatrisk utredning (inkl. SCID) • Ev. somatisk bedömning

31. Fördjupad syn: Hur hänger problemen samman i patientens liv? Synergier? • Hönan & ägget? Problemens utveckling över tid? Ev. rita en livskarta. (Jfr ev. med tidsuppgifter från ADDIS o SCID) • Kopplingar mellan rus, sex, kraft, våld, ångest, depression, andra psykiska och fysiska symptom? Vad händer i relationer, arbete, familj? • Inventera rusupplevelser (Jfr. ev. AVI). Dricker för att undfly ensamhet? Eller ångest? Eller sug? Känna sig stark? Omtyckt? Direkta effekter i ruset! Effekter på sikt! Förändring de senaste 5-10 åren? • Hur hänger de ihop med individens personlighet? Temperament respektive karaktär (TCI) Referens: Antologin av Gerdner & Sundin 1998 (kapitel om TCI i behandlingsplanering)

32. Pelles Livskarta: Uppkomst och utveckling av olika problemyttringar, intensitet o samhällsreaktioner Karin alk Hasch helger amf amf

33. Tidigare hanteringsförsök: Vad är prövat och hur gick det? • Egna spontana försök med eller utan hjälp • Vård och behandling • Bistånd m.m. Hur kändes det då? Vilken motivation hade jag då? Vilken tilltro hade jag då till förändring? Vilka problem har minskat sedan detta? Ökat? Kan vinsterna förstärkas/återvinnas? Vilka insatser har inte fungerat? Tankar om varför? Vad bör göras annorlunda?

34. Inventera motivationsnivå om resp. problem: Vad tänker du om dem nu? • Hur värderar du dina problem? • Skulle du vilja ha förändring ifråga om dem? • Vågar du? Observera att man kan vara motiverad att ta itu medvissa problem men inte med andra! T.ex. droger men inte relationer, eller heroin men inte alkohol, eller kriminalitet men inte spel. Ev. screening av motivationsnivå när det gäller missbruk (URICA, RCQ, SOCRATES etc.) och ifråga om olika problem (MAPS-CHANGE) Eller utred/bearbeta genom Motiverande samtal. Återigen, kopplat till vart och ett av identifierade problem.

35. Inventera resurser hos patient och nätverk: Vad har du på din sida? • Vilka är dina starka sidor? Och svaga? • Tag hjälp av hur problem hanterats tidigare. Vilka erfarenheter kan nyttjas? • Och konkret: Hur är det med läskunnighet och andra färdigheter? (social kompetens, adl etc.) • Hur är det med mognad i olika avseenden, målmedvetenhet, resursmedvetenhet, empati och samarbetsförmåga etc. etc.? (TCI och andra personlighetstest, BDI etc. • Hur är andra delar av personligheten, temperamentsdrag jag måste lära mig att hantera? • Hur ser mitt nätverk ut? Vilka kan jag räkna med som stödjer förändring? Vilka blir problem? Ev. nätverkskarta – MAP-NET.

36. Förhandla långsiktigt behandlingsmål: Vart vill du? ”Slut ögonen och släpp hur det är just nu. Om allt skulle gå dig väl i händerna, hur skulle du då vilja se ditt liv om t.ex. 5 år från nu. Beskriv så konkret som möjligt!” • Sök en personlig ”utopi”, ett mål värt att arbeta för, även om det tar tid. • Är detta mål acceptabelt? Skriv upp det och håll fast det genom den fortsatta processen. • Bidrar till att stärka alliansen, inrikta processen, öka uthålligheten. • Återkom till det senare med jämna mellanrum. Håller det levande.

37. Kom överens om de närmaste delmålen - prioritera: Vad behöver du ta itu med först? • Dela upp stora problem i mindre bitar. • Formulera målen så konkreta och avgränsade att de är möjliga att uppnå inom några få dagar! Viktigt att snabbt uppleva framsteg. • Det viktigaste först! • Det är ok att inte jobba med alla problem samtidigt, men alla problemområdena som finns bör vara med i diskussionen. • Viktigt att börja hantera sådana problem som är förutsättning för framsteg på andra områden, t.ex. fysisk o psykisk hälsa samt missbruk. • Kan något litet göras även på andra områden, så att processen inleds.

38. Fastställ metoder: Hur gör du då? Så konkret utformat som möjligt. Ska inte vara någon tvekan efteråt om man gjort det eller inte gjort som behandlingsplanen angav. Ofta bättre om det kan göras med begränsad ansträngning och upprepas till rutiner/ritualer. Här finns stort utrymme för fantasi! Pröva er fram, gör det lekfullt!

39. Utvärdera utfall kontinuerligt: Hur går det? • Kom överens om utvärderingssamtal om hur det går. • Vanligen inom 1-2 veckor. • I vilken utsträckning har planen tillämpats? • Vilka förändringar har skett? • Vilka mål har uppnåtts nu ? Under tiden fram till utvärderingssamtalet • Helst dagligen gå igenom om metoderna tillämpas. Stärker genomförandet och fullföljandet • Beröm genomförandet i sig – inte bara ev. framsteg.

40. Omförhandla delmål och metoder:Vad är nästa steg? Vad och hur? i flera steg. • Bekräfta framsteg. Hur skall dessa vidmakthållas? Finns det några metoder/inslag som kan fortsätta? • Hur kan vi gå vidare? Nästa delmål? Metoder för det. • Vad misslyckades? Sätt målet något mindre, för att uppleva framsteg! • Var metoden ok? Skall vi försöka ett tag till på samma väg? Skall vi pröva något nytt? Genom ständiga omförhandlingar delas problemet upp. Varje del blir lättare att klara. Enda sättet att nå framgång med många komplexa och svåra problem. I svackorna – som då och då infinner sig – är det viktigt att gå igenom hur mycket som uppnåtts. Förstärka självtilliten.

41. Grundlägga vanor som bär i längden: Hur upprätthålla framstegen? • Genom att lära ut metoder som ständigt upprepas försöker man lägga grunden till nya rutiner som kan fungera även senare i livet • Vissa behövs inte längre. Men de kan finnas som en resurs vid ev. kommande bakslag och krisperioder. • Viktigt betona alla nya färdigheter individen har tillgång till. Stärker självtilliten. Våga fortsätta vägen fram mot det personliga långsiktiga målet. • Eftervårdsplaneringen bör utgå från detta mål, upprätthålla framstegen genom att stödja positiva rutiner och hanteringssätt. Dags för nästa steg på väg till målet. Alla stora förändringar sker genom små steg som ständigt upprepas.

42. Behandlingsplan för ……………………………Vid enheten …………………………. Problemområden ……………………………………….. Långsiktigt mål…………………………………………………………………………  Tidpunkt för kommande uppföljning/utvärdering ………………………………………  Behandlingsplanen upprättad (datum) …………………………………………………... …………………………….. ……………………………………… Patient Behandlare

43. Exempel Behandlingsplan för Pelle, som vårdas på Skogsbacken. V. 35Problem med: amf. och alk., bipolärt syndrom, ensamhet, skuld- och mindervärdeskänslor (utom i manin), arbetslös, domar för olovlig körningLångsiktigt mål: Bilmekaniker, skaffa familj, köra rally. Nästa uppföljningssamtal: 5 september 2005 Skogsbacken den 30 aug 2005 Peter /behandlare Pelle/patient

44. Exempel Behandlingsplan för Johan, i öppenvårdprogrammet VÄGEN FRAM, v 35. Problem med: alk. och benzo, panikångest och social fobi, sjuksskriven sedan 2 år, relationen till sambon Lisa mycket skörLångsiktigt mål: Kunna arbeta, förbättra relationen till Lisa, leva drogfri Nästa uppföljningssamtal: 5 september 2005 ”Vägen Fram” den 30 aug 2005 Joel /behandlare Johan/patient

45. Exempel Behandlingsplan för Tarja, på kvinnoinstitutionen Ängshöjden, v. 35Problem med: anorexia, alkohol/benzo/amfetamin, ångest runt matsituationer. Mycket problematiskt förhållande med föräldrarna.Långsiktigt mål: Önskar ha ett avsänt förhållande till mat Nästa uppföljningssamtal: 5 september 2005 Ängshöjden den 30 aug 2005 Arne /behandlare Tarja/patient

46. Extrabilder

47. Manual för dd-behandling • Förhållandet mellan beroende och psykisk störning • Utgångspunkter för dd-behandling • Kompetens och attityder bland behandlarna • Faser i tillfrisknande - process och framgångskriterier • Beskrivning av behandlingsinslag • Uppläggning av 44 olika föreläsningar om så väl missbruk, olika andra psykiska problem, tillfrisknande Referenser: Sundin & Daley 2002, Antologin Gerdner & Sundin 1998

48. Mål i dd-behandling • Utveckla motivation för förändring och för att ta emot fortsatt hjälp • Öka patientens kunskap om beroende, psykisk störning och tillfrisknande • Öka patientens självmedvetenhet om sitt sätt att fungera, tänka, reagera • Öka patientens självtillit och hopp om möjligheten till förändring • Utveckla färdigheter att lösa problem och hantera situationer • Motivera och vägleda till fortsatt deltagande i eftervård och självhjälpsgrupper Referenser: Sundin & Daley 2002, Antologin Gerdner & Sundin 1998

49. Utgångspunkter i behandling • Välkomnande och stödjande attityd • Individuell behandlingsplanering • Kombinera grupp- och individuell behandling • Inriktning på tillfrisknande • Kunskapsöverföring • Inskolning till självhjälpsgrupper • Anhöriga erbjuds stödprogram – till sin egen hjälp. Ej konfrontation. Referenser: Sundin & Daley 2002, Antologin Gerdner & Sundin 1998

50. Gruppens fördelar • Observation av gruppbeteende och interpersonella relationer och processer • Återkoppling i undervisning och färdighetsträning • Ohotad miljö • Lära av varandra, se att man inte är ensam • Gruppstöd och bekräftelse för identitet som tillfrisknande Referenser: Sundin & Daley 2002, Antologin Gerdner & Sundin 1998