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Carlos Zaconeta

Primeiro Seminário dos Departamentos Científicos da Sociedade de Pediatria do Distrito Federal. ASFIXIA PERINATAL: É UM EVENTO INTRAPARTO?. Carlos Zaconeta. Brasília, 11 de junho de 2013 www.paulomargotto.com.br. HMIB. CASO CLÍNICO. DADOS MATERNOS: FSA, 23 anos, casada. Primigesta

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Presentation Transcript

  1. Primeiro Seminário dos Departamentos Científicos da Sociedade de Pediatria do Distrito Federal ASFIXIA PERINATAL: É UM EVENTO INTRAPARTO? Carlos Zaconeta Brasília, 11 de junho de 2013 www.paulomargotto.com.br HMIB

  2. CASO CLÍNICO DADOS MATERNOS: • FSA, 23 anos, casada. • Primigesta • TS: A+ • Pré-natal (11x): Iniciado no 1 ° mês • ITU no 3º T tratada em internação • S. ferroso e A.fólico (x) sim ( )não • IG (ECO): 39 emanas . • Tempo de bolsa rota: cerca de 1h

  3. CASO CLÍNICO SOROLOGIAS MATERNAS: • HIV NR (1ºT/3º T); Teste rápido não reagente • VDRL não há relato no cartão • Hep B NR (1ºT) • Hep C NR (1°T) • Toxo IgG e IgM NR 1ºT • Chagas NR(1ºT) DADOS DO PARTO: • Tipo de Parto: Normal

  4. CASO CLÍNICO DADOS DO RN: • Sexo: masculino • APGAR: 0,1,1, • IG Capurro: 40 semanas • Peso: 3160g • Estatura: 51cm • Perímetro Cefálico: 35cm • CLASSIFICAÇÃO DO RN: RNT + AIG

  5. Levado à UTIN intubado, • Gasometria arterial com 2 horas de vida: pH: 7,25 PCO2: 27 PO2: 66 HCO3: 16 BE: -8 Sat 90% • CKMB: 1000 u/l • Apresentou convulsão com duas horas de vida.

  6. Apresentou oligúria com boa resposta a expansão e diurético. • Hemograma com 3 horas de vida: Hto: 36% Hb: 12 gr/dl, leucócitos 20.000 ( seg 57% bast 4% Linf 12% eos 4%), plaquetas: 400.000 ) • PCR não solicitado.

  7. Com 72 horas de vida começou a apresentar estabilidade hemodinámica porém permanecia hipotônico e comatoso. • Com 10 dias de vida estava com dieta plena. • Com 20 dias de vida apresentou sepse tardia, tratada.

  8. 3 tentativas de extubação sem sucesso. • Com 2 meses de idade novamente teve infecção hospitalar. • Óbito com 65 dias de vida.

  9. Os pais estão revoltados com o obstetra, com o pediatra da sala de parto e com o hospital . • Se negaram categoricamente a realizar necrópsia pois “o filho já tinha sofrido demais na mãos dos profissionais de saúde”. • Prometem ação judicial.

  10. A asfixia perinatal é um problema comum, com incidência de 0,5-2% dos nascidos vivos. • Causas: • Prematuridade • Cardiopatias • Malformações congênitas • DPP • Prolapso de cordão. • Etc.

  11. Mas, quando o pré natal aparentemente estava bem... • Gravidez a termo... • Boa relação médico – paciente...

  12. Trabalho de parto sem intercorrências ou complicou apenas no período expulsivo.

  13. Um diagnóstico de Asfixia Perinatal pode marcar a vida : • Da mãe e demais familiares • Do Pediatra e sua família. • Do obstetra e sua família. • A reputação da Unidade de Saúde. • Em média, a quantia solicitada pela dita “negligência médica”em um atendimento de parto era de 2.300.000 US em 2006 (Obstet Gynecol 2006;107:1382–5).

  14. Frequentemente genitores, familiares, advogados e até colegas falam em asfixia apenas com base em suposições. • Precisamos de dados mais objetivos para confirmar ou refutar a hipótese de asfixia perinatal.

  15. Eventos agudos intra-parto são responsáveis por apenas 10% dos casos de Paralisia Cerebral. • Das 7000 horas que dura a gestação apenas as 3 ultimas horas costumam ser levadas em consideração. 10% 90%

  16. A maioria dos casos de encefalopatia neonatal e Paralisia Cerebral tem por etiologia : • Infecções • distúrbios da coagulação da mãe ou do feto • hemorragias e transfusões anteriores ao parto • anomalias cromossômicas • doenças neuromusculares.

  17. O que aconteceu?

  18. A placenta é uma excelente ferramenta para informar doenças metabólicas, defeitos de nutrição e infecções. A infecção intra amniótica é a causa mais frequente de depressão ao nascer, baixo Apgar e encefalopatia em RN a termo!

  19. Cerebral Palsy and Perinatal Infection in Children Born at Term. • 309 casos e 618 controles. • Casos: hemiplegia espástica, diplegia espástica, tetraplegia espástica e PC discinética. • ITU OR: 4,7 Qualquer infecção OR: 2,6 • Infecções severas OR: 15,4 • Uso de uma vez de atb OR: 6,3 • Grau de evidência: II Obstet Gynecol. 2013 Jun 5

  20. CORIOAMNIONITES • A corioamnionite clinica, caracterizada por febre materna, leucocitose, taquicardia fetal e ROPREMA é menos comum que a corioamnionite subclínica (histológica), que é assintomática e definida como a inflamação do corio, âmnio e placenta. The consequence os chorioamnionitis... Galinski et al . Journal of pregnancy. Feb 2013

  21. O que a corioamnionite e as infecções tem a ver com depressão ao nascer? • Síndrome de Resposta Inflamatória Fetal!

  22. A Síndrome de Resposta Inflamatória Fetal (FIRS) consiste no aumento sistêmico de cito quinas inflamatórias quando o feto entra em contato com LA infectado ou com células inflamatórias vindas da placenta, levando a funisite e a vasculite fetal. The consequence os chorioamnionitis... Galinski et al . Journal of pregnancy. Feb 2013

  23. FIRS • A síndrome de resposta inflamatória fetal (FIRS) é causado pela exposição a citoquinas após uma infecção materna e pode resultar em acometimento multiorgânico. The consequence os chorioamnionitis... Galinski et al . Journal of pregnancy. Feb 2013

  24. FIRS • Coração: • Diminuição da contratilidade e da PA • Pulmão: • Diminuição do surfactante. • Cérebro: • Falha na autorregulação de fluxo sanguíneo. • Rins: • Oligúria • Timo, adrenais, pele,etc. The consequence os chorioamnionitis... Galinski et al . Journal of pregnancy. Feb 2013

  25. A SIRS leva a inflamação sistêmica e pode ser causada por infecções bacterianas ou TORCHS. Gotsch et al. The FIRS. Clin Obstet Gynecol. 2007 Sep

  26. Meu filho faleceu devido a erro médico... • vs • Meu filho faleceu de Síndrome de resposta inflamatória fetal • Meu filho faleceu de toxoplasmose congênita.

  27. História Clinica Completa É imprescindível o exame anátomo -patológico da placenta em TODO recém nascido com suspeita de asfixia. Colher hemocultura, hemograma e PCR Colher sorologias para TORCHS.

  28. O que mais a placenta pode informar?

  29. Inflamações, tromboses e coagulopatias, causam infartos, CIVD e igualmente aumentam a citoquinas podendo danificar a substancia branca e causar encefalopatia.

  30. Todos os pacientes devem ter gasometria de artéria umbilical precoce (pH<7 e BE > 12).

  31. O RN asfixiado é normalmente hipotônico nos primeiros dias. Hipertonia ou normotonia nos primeiros dias obriga a pensar em outras anomalias neurológicas.

  32. HIPOTÔNICO = ASFIXIADO?

  33. Hipotonia Neonatal Fraqueza intensa ± contraturas Fraqueza moderada ± contraturas Contraturas sem fraqueza Atenção visual↓ Convulsões Clônus ↓MF, polidrâmnio Achados dismórficos Envolvimento de múltiplos órgãos Desordem sindrômica/metabólica Desordem neuromuscular Envolvimento SNC CK, Eletrofisiologia, EMG US, RNM, triagem infecção Investigação genética e metabólica Biópsia muscular Análise de mutação DNA

  34. Parecer da genética: Pequenos dismorfismos e doenças metabólicas. • Solicitar SEMPRE exames para afastar erros inatos do metabolismo e doenças neuromusculares. • Teste do pezinho ampliado, CKMB, eletromiografia e até biopsia muscular

  35. A presença de microcefalia ao nascer indica insulto precoce e prognostico neurológico ruim. • O RCIU fala a favor de insulto crônico. • As convulsões por asfixia são mais frequentes entre 12-24 horas de vida. Convulsões nas primeiras 6 horas ou após 24 horas, merecem investigações adicionais. Muraskas & Morrison Obst. Gyn 2010

  36. HEMOGRAMA: PROCURAR O QUE? • Neutropenia e desvio a esquerda falam a favor de infecção. • Plaquetas < 150000 assim como Hto> 55%são consistentes com hipóxia crônica in útero. • Anemia ao nascer é compatível com causas não previsíveis de asfixia como transfusão feto materna e abruptio placentae crônico. Muraskas & Morrison Obst. Gyn 2010

  37. Solicitar teste de pesquisa de hemácias fetais no sangue materno. Muraskas & Morrison Obst. Gyn 2010

  38. A ASFIXIA É UM EVENTO COM ACOMETIMENTO MULTI ORGÂNICO •  de enzimas cardíacas •  de TGO, TGP e bilirrubinas • Oligúria e  de uréia e creatinina. • Hipocalcemia, hipomagnesemia • Hipertensão pulmonar • ECN

  39. “Asfixia” que afeta apenas o cérebro e o tônus, sem acometimento multi orgânico, deve ser vista com precaução.

  40. Os distúrbios de coagulação pós asfixia não são precoces. • Solicitar coagulograma e fatores da coagulação precocemente e repetir depois de alguns dias.

  41. ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR • O edema cerebral normalmente aparece após 24 horas da asfixia e resolve com 3-5 dias. • Edema cerebral no primeiro dia pode não ser lesão por asfixia perinatal. Muraskas & Morrison Obst. Gyn 2010

  42. RNM e TC • A asfixia frequentemente afeta gânglios da base e córtex. • Solicitar sempre RNM à procura de outras alterações.

  43. O obstetra deve documentar muito bem a evolução do trabalho de parto. • As drogas que a mãe recebeu durante o trabalho de parto podem modificar o Apgar. Sendo erroneamente atribuído a sofrimento fetal. Registrar sempre.

  44. Considerações finais

  45. Meu filho faleceu devido a erro médico... • vs • Meu filho faleceu de Síndrome Werdnig Hoffman • Meu filho faleceu devido a um erro inato do metabolismo e me aconselharam a não ter mais filhos.

  46. A Sagrada Família

  47. Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoConsultem também! • “A descrição de uma doença fetal, a menos que venha acompanhada pela observação da placenta, está incompleta.” • Ballantyne,198

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