Insuficiencia cardiaca
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Insuficiencia cardiaca. Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC jtortos @ ice.co.cr Hospital San Juan de Dios. DEFINICION. “ Situación en la cual el corazón es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado a los requerimientos metabólicos y al retorno venoso. ". E. Braunwald. DEFINICION.

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Insuficiencia cardiaca

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Presentation Transcript


Insuficiencia cardiaca

Insuficiencia cardiaca

Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC

[email protected]

Hospital San Juan de Dios


Insuficiencia cardiaca

DEFINICION

“Situación en la cual el corazón es

incapaz de mantener un gasto cardiaco

adecuado a los requerimientos

metabólicos y al retorno venoso."

E. Braunwald


Insuficiencia cardiaca

DEFINICION

La insuficiencia cardiaca consiste en un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier daño estructural o funcional que altere la habilidad del ventrículo para llenarse o expulsar la sangre.

ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult


Definici n de insuficiencia cardiaca

Definición de insuficiencia cardiaca

  • Síntomas de insuficiencia cardiaca (en reposo o durante el ejercicio), y

  • Evidencia objetiva (preferiblemente por ecocardiografía), de disfunción cardiaca (sistólica y/o diastólica)(en reposo), y (en casos donde el diagnóstico está en duda),

  • Respuesta al tratamiento dirigido a la insuficiencia cardiaca.

    Los criterios I y II deben cumplirse en todos los casos.

Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology


Epidemiolog a

Epidemiología

  • El pronóstico de esta enfermedad en general es malo. La mitad de los pacientes con un diagnóstico de insuficiencia cardiaca mueren en los próximos 4 años, y en los pacientes con insuficiencia cardiaca severa más del 50% mueren al año.

Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology


Insuficiencia cardiaca

Insuficiencia cardiaca

  • Es una de las causas más frecuentes de internamiento

  • Su incidencia aumenta al incrementarse la edad

  • Es la causa más frecuente de hospitalización en el anciano

  • Mortalidad del 50-70% en pacientes clase IV

Cardiol Clin 1994;12:1-8


Causas de aumento en la frecuencia

Causas de aumento en la frecuencia

  • Envejecimiento de la población

  • Mejoría en la sobrevida en infarto del miocardio (unidad coronaria y trombolisis)

  • Reducción en la morbimortalidad en HTA debido a un mejor control

  • Aumento en la prevalencia de cardiomiopatía idiopática


Factores de riesgo

Factores de riesgo

  • Hipertrofia ventricular izquierda

  • Envejecimiento

  • Enfermedad coronaria

  • Hipertensión arterial

  • Diabetes Mellitus

  • Obesidad

  • Fumado


Incidencia de insuficiencia cardiaca y los factores de riesgo

Incidencia de insuficiencia cardiaca y los factores de riesgo

* p<0.05, ** p<0.001


Hvi es un factor de riesgo independiente para avc insuficiencia cardiaca y eac

HVI es un factor de riesgo independiente para AVC, insuficiencia cardiaca y EAC

Kannel. Eur Heart J 1992;13 (Suppl D):82–88


Etiolog a

Etiología

  • Sobrecarga de volumen

  • Sobrecarga de presión

  • Pérdida de miocardio

  • Disminución en la contractilidad

  • Restricción al llenado


Etiolog a1

Etiología

La enfermedad coronaria, la hipertensión y la cardiomiopatía dilatada son las causas más importantes en el mundo occidental. Hasta 30% de los pacientes con una miocardiopatía dilatada tienen una causa genética. La enfermedad valvular cardiaca es otra causa importante de insuficiencia cardiaca.


Insuficiencia cardiaca

Remodelado ventricular posterior a un infarto agudo

Expansión del infarto (horas a días)

Infarto inicial

Remodelado global (días a meses)

Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.


Otras etiolog as

Otras etiologías

  • Hipertensión arterial

  • Diabetes Mellitus

  • Enfermedades tiroideas

  • Acromegalia, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing

  • Embarazo (miocardiopatía peripartum)

  • Familiar (10-15%)

  • Abuso de substancias: alcohol. Uso crónico de anfetaminas y/o uso de cocaína


Otras etiolog as1

Otras etiologías

  • Agentes quimioterapéuticos: doxorrubicina y otras antraciclinas, ciclofosfamida (daño tóxico al miocito). Interleucina 2 (miocarditis eosinofílica)

  • Agentes farmacológicos: Catecolaminas en dosis altas (efecto cardiotóxico)

  • Medicamentos inotrópicos negativos y que ocasionan retención de líquido (exacerbación de una disfunción cardiaca previa)


Otras etiolog as2

Otras etiologías

  • Toxinas: plomo, arsénico y cobalto

  • Toxinas endógenas: uremia y sepsis (factor de necrosis tumoral a)

  • Enfermedades del tejido conectivo: LES, esclerodermia, polimiositis

  • Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis

  • Enfermedades infiltrativas: amiloidosis

  • Miocarditis: virales, HIV, Chagas y otras.


Otras etiolog as3

Otras etiologías

  • Deficiencias metabólicas: Beriberi, deficiencia de carnitina, coenzima Q-10

  • Hemoglobinopatías: talasemia (sobrecarga de hierro secundario a transfusiones repetitivas), esferocitosis

  • Estados de alto gasto: hipertiroidismo, anemia crónica severa, fístulas AV, enfermedad de Paget y sepsis

  • Enfermedad valvular cardiaca

  • Idiopática (10-20%)


Insuficiencia cardiaca1

Insuficiencia cardiaca


Insuficiencia cardiaca

Estadíos en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca

EN RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

INSUFICIENCIA CARDIACA

ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult


Efectos hemodin micos

Efectos hemodinámicos

Normal

Volumen latido

ICC

Presión de llenado ventricular


Ley de laplace

Ley de Laplace

  • T = tensión

  • P = presión

  • r = radio

  • W= grosor de pared

P x r

T

=

W


Respuesta neurohormonal

Respuesta neurohormonal

Aldosterona

Angiotensina II

Norepinefrina

Respuesta similar a hipovolemia


Remodelado ventricular en insuficiencia cardiaca diast lica y sist lica

Remodelado ventricular en insuficiencia cardiaca diastólica y sistólica

Corazón normal

Hipertrofia ventricular

(insuficiencia cardiaca diastólica)

Dilatación ventricular

(insuficiencia cardiaca sistólica)

Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.


Mecanismos de compensaci n

Mecanismos de compensación

Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.


Mecanismos de compensaci n1

Mecanismos de compensación

Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.


Manifestaciones cl nicas de insuficiencia cardiaca

Manifestaciones clínicas de insuficiencia cardiaca

Las manifestaciones cardinales de la insuficiencia cardiaca son la disnea y la fatiga, que limitan la tolerancia al ejercicio y la retención de líquido que puede llevar a congestión pulmonar y edema periférico.


S ntomas y signos

Síntomas y signos

Insuficiencia cardiaca congestiva

  • Disnea (de reposo o esfuerzo)

  • Disnea paroxística nocturna

  • Malestar abdominal o epigástrico

  • Náuseas o anorexia

  • Edema podálico

  • Trastornos del sueño (ansiedad)

  • Ortopnea

  • Tos

  • Ascitis

  • Aumento de peso


S ntomas y signos1

Síntomas y signos

Insuficiencia cardiaca de bajo gasto

  • Fatiga fácil

  • Náuseas o anorexia

  • Pérdida de peso inexplicada

  • Trastornos de la concentración o la memoria

  • Alteraciones del sueño

  • Desnutrición

  • Tolerancia disminuida al ejercicio

  • Pérdida de masa muscular o debilidad

  • Oliguria durante el día con nicturia


Examen f sico

Examen físico

Inspección venosa

  • Ingurgitación yugular (especialmente > 15 cm de H2O)

  • Signo de Kussmaul (ausencia de colapso inspiratorio)

  • Ondas gigantes en el pulso yugular (insuficiencia tricuspídea severa)

  • Reflujo abdominoyugular (sobrecarga de volumen)

  • Hepatomegalia


Examen f sico1

Examen físico

Inspección arterial

  • Pulsos carotídeos (estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica), soplos (aterosclerosis)

  • Disminución de pulsos periféricos (aterosclerosis)

  • Pulso alternante: implica un bajo gasto cardiaco y disfunción sistólica severa del VI


Examen f sico2

Examen físico

Perfusión periférica

  • Extremidades frías o con vasoconstricción, con o sin cianosis leve (GC ¯ y RVS ­)

  • Edema:

    • Sin ingurgitación yugular: insuficiencia venosa crónica, trombosis venosa, hipoalbuminemia o hepatopatía

    • Ascitis desproporcionada al edema en MsIs: cardiomiopatía restrictiva/constrictiva o insuficiencia tricuspídea severa


Examen f sico3

Examen físico

Palpación y percusión del tórax

  • Latido apexiano: crecimiento cardiaco

    • Latido sostenido con 4R, sugiere HVI

    • Latido paraesternal bajo: HVD

    • Ruido del cierre pulmonar palpable: hipertensión pulmonar

    • Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatación ventricular

    • Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo


Examen f sico4

Examen físico

Palpación y percusión del tórax

  • Latido apexiano: crecimiento cardiaco

    • Latido sostenido con 4R, sugiere HVI

    • Latido paraesternal bajo: HVD

    • Ruido del cierre pulmonar palpable: hipertensión pulmonar

    • Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatación ventricular

    • Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del ventrículo izquierdo


Examen f sico5

Examen físico

Auscultación

  • Soplos cardiacos: estenosis e insuficiencia aórtica, estenosis e insuficiencia mitral

  • Campos pulmonares: derrame pleural, crepitaciones, sibilancias (asma cardiaca)

  • Ritmo de galope


Insuficiencia cardiaca izquierda

Insuficiencia cardiaca izquierda


Insuficiencia cardiaca derecha

Insuficiencia cardiaca derecha


Clasificaci n funcional new york heart association

Clasificación funcional New York Heart Association

  • Clase I. La actividad física acostumbrada no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor).

  • Clase II. La actividad física acostumbrada provoca síntomas.

  • Clase III. La actividad física menor que la acostumbrada provoca síntomas.

  • Clase IV. Síntomas en reposo.


Estudio framingham

Estudio Framingham

  • Mortalidad

    62 % en hombres a los 5 años

    42% en mujeres a los 5 años

    75% después de 9 años del inicio clínico

  • Muerte súbita

    25% en hombres, 13% en mujeres


Pron stico

Pronóstico

Mortalidad anual (%)

Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.


Diagn stico diferencial

Diagnóstico diferencial

Disnea con o sin edema

  • Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva crónica o intersticial

  • Enfermedad pulmonar tromboembólica

  • Cor pulmonale

  • Hipertensión pulmonar primaria y secundaria

  • Asma inducida por el ejercicio

  • Anemia severa

  • Estenosis mitral

  • Enfermedad neuromuscular

  • Pericarditis constrictiva

  • Causas metabólicas (acidosis)


Diagn stico diferencial1

Diagnóstico diferencial

Edema con o sin disnea

  • Síndrome nefrótico

  • Cirrosis

  • Insuficiencia venosa

  • Insuficiencia vascular combinada

  • Linfedema


Laboratorio

Laboratorio

  • Hemograma completo

  • Orina

  • Sodio, potasio, calcio, magnesio

  • Nitrógeno ureico, creatinina

  • Glicemia

  • Función hepática

  • TSH


Ex menes de gabinete

Exámenes de gabinete

  • ECG de 12 derivaciones y radiografía de tórax.

  • Ecocardiograma bidimensional y doppler.

  • Arteriografía coronaria en pacientes con angina o sospecha de isquemia miocárdica. Una alternativa pueden ser los estudios de imágenes (ecocardiograma con dobutamina, estudio de perfusión miocárdica con sestamibi o Talio), para valorar isquemia y viabilidad.


Otros ex menes

Otros exámenes

  • Tamizaje por hemocromatosis, apnea del sueño o VIH.

  • Pruebas diagnósticas para enfermedades reumatológicas, amiloidosis o feocromocitoma.

  • Medición del péptido natriurético tipo B (BNP), que puede ser de utilidad en la evaluación de pacientes que se presentan en los servicios de emergencias y en quienes el diagnóstico es incierto.


Insuficiencia cardiaca

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Sobrevida

Morbilidad

Capacidad ejercicio

Calidad de vida

Cambios neurohormonales

Progresión de ICC

Síntomas


Tratamiento no farmacol gico

Tratamiento no farmacológico

  • Restricción moderada de sodio

  • Medición diaria del peso (uso de dosis más bajas y seguras de diuréticos)

  • Inmunización con vacunas contra influenza y neumococo

  • Actividad fisica (excepto en periodos de descompensación o en miocarditis)


Insuficiencia cardiaca

Embarazo

Arritmias (FA)

Infecciones

Hipertiroidismo

Tromboembolismo

Endocarditis

Obesidad

Hipertensión

Actividad física

Excesos en dieta

TRATAMIENTO

Corrección de factores agravantes

MEDICACIONES


Insuficiencia cardiaca

TRATAMIENTO

TERAPIA FARMACOLOGICA

DIURETICOS

INOTROPICOS

VASODILATORES

ANTAGONISTAS NEUROHORMONALES

OTROS (Ejemplos: Anticoagulantes, antiarrítmicos)


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