Επικίνδυνες καισαρικές: μύθος ή πραγματικότητα;

Επικίνδυνες καισαρικές: μύθος ή πραγματικότητα; Στέλιος Παπαβέντσης MRCPCH DCH IBCLC Παιδίατρος – Συγγραφέας - Σύμβουλος Γαλουχίας www.pediatros-thes.gr 25 Σεπτεμβρίου 2010, Θεσσαλονίκη

Πλάνο της ομιλίας • Καισαρικές και υγεία του παιδιού • Καισαρικές ρουτίνας (elective) • Καισαρικές και θηλασμός • Καισαρικές πριν τις 39 εβδομάδες κύησης • Καισαρικές μετά προηγούμενη καισαρική • Πρόκληση τοκετού • Καισαρικές και προκλήσεις: ανασκόπηση • Προσωπική εμπειρία • Συμπεράσματα/ Ο δρόμος μπροστά

Καισαρικές και υγεία του παιδιού (1) • Τριπλάσιος κίνδυνος να πεθάνουν στον πρώτο μήνα της ζωής τους (CDC, USA) • 40% μεγαλύτερη πιθανότητα για υποστήριξη της αναπνοής στη γέννηση

Καισαρικές και υγεία του παιδιού (2) • Χαμηλότερο ζάχαρο αίματος ήδη από τη γέννηση • Παρουσία επικίνδυνων μικροβίων στο έντερο του μωρού (bifidobacteria >60% σε ΦΤ, 0 - 8% σε CS) • 80% των νεογνών με MRSA γεννιούνται με καισαρική

Καισαρικές και υγεία του παιδιού (3) • Σχεδόν διπλάσια πιθανότητα για δυσανεξία στη γλουτένη • Διπλάσιος κίνδυνος για ατοπία – αλλεργική ρινίτιδα, ατοπική δερματίτιδα • 20% μεγαλύτερο κίνδυνο για αλλεργία στο γάλα αγελάδας • 20 με 30% μεγαλύτερη πιθανότητα για διαβήτη τύπου 1

Μελέτη των συνθηκών γέννησης 248.612 παιδιών γεννημένων μεταξύ 1970 και 1989 στην Οξφόρδη • 4017 από τα παιδιά μπήκαν κάποια στιγμή στο νοσοκομείο για άσθμα • Η πιθανότητα άσθματος αυξανόταν τόσο όσο: • Η εβδομάδα κύησης ήταν μικρότερη • Το βάρος γέννησης ήταν μικρότερο • Τα παιδιά είχαν γεννηθεί με καισαρική • Τα παιδιά δεν είχαν θηλάσει • Η καισαρική αυξάνει κατά 20% την πιθανότητα εμφάνισης άσθματος Davidson R et al. Influence of maternal and perinatal factors on subsequent hospitalisation for asthma in children: evidence from the Oxford record linkage study. BMC Pulm Med. 2010 Mar 16;10:14.

Καισαρικές και υγεία του παιδιού • Καισαρικές ρουτίνας (elective) • Καισαρικές και θηλασμός • Καισαρικές πριν τις 39 εβδομάδες κύησης • Καισαρικές μετά προηγούμενη καισαρική • Πρόκληση τοκετού • Καισαρικές και προκλήσεις: ανασκόπηση • Προσωπική εμπειρία • Συμπεράσματα/ Ο δρόμος μπροστά

Καισαρικές ρουτίνας • 178 γυναίκες με καισαρική συγκρίθηκαν με 178 γυναίκες με φυσιολογικό τοκετό • Μετά από καισαρική: • Τριπλάσια (*3) συχνότητα πυρετού στη μητέρα • Πολλαπλάσιες λοιμώξεις τραύματος • Διπλάσια (*2) συχνότητα σημαντικής απώλειας αίματος • Μεγαλύτερη χρήση σιδήρου, αναλγητικών και αντιβιοτικών • Τετραπλάσια (*4) συχνότητα προβλημάτων στο θηλασμό • Συμπέρασμα: «οι έγκυες θα πρέπει να ενημερώνονται επαρκώς για τον αυξημένο κίνδυνο αυτών των επιπλοκών» Bodner K et al. Influence of the mode of delivery on maternal and neonatal outcomes: a comparison between elective cesarean section and planned vaginal delivery in a low-risk obstetric population. Arch Gynecol Obstet. 2010 May 27. [Epub ahead of print]

Παροδική ταχύπνοια • «Απροετοίμαστο» νεογέννητο, χωρίς έναρξη τοκετού και συσπάσεις • Καισαρικές ρουτίνας και μικρή εβδομάδα κύησης παράγοντες κινδύνου • Τόσο πιο έντονο πρόβλημα όσο λιγότερη διάρκεια τοκετού • Μη έκθεση σε συσπάσεις της μήτρας, παραμονή υγρού στους πνεύμονες • TTN, RDS έχουν αυξηθεί τα τελευταία 15 χρόνια, με παράλληλη αύξηση των καισαρικών Tutdibi E et al. Impact of labor on outcomes in transient tachypnea of the newborn: population-based study. Pediatrics. 2010 Mar;125(3):e577-83.

ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗΣ ΡΟΥΤΙΝΑΣ • Μεγαλύτερος κίνδυνος ενδοκράνιας αιμορραγίας σε καισαρική χωρίς έναρξη τοκετού • Στο δέρμα και το στόμα του μωρού δεν εγκαθίστανται τα αθώα μικρόβια της μητέρας του • Μειωμενος αριθμος λεμφοκυτταρων στο αιμα ομφαλιου λωρου • Μειωμενη αμυνα του νεογεννητου (;) • Προδιαθεση σε λοιμωξεις, αλλεργιες (;) • Πιθανή συσχέτιση με SIDS Echolc B et al. Emergency and elective cesarean section and selected elements of immunological system of full-term neonates. Ginekol Pol. 2009 Oct;80(10):757-61.

Καισαρικές και θηλασμός (1) «Η καισαρική τομή δείχθηκε στο δείγμα μας ότι σχετίζεται αρνητικά με το θηλασμό. Το εύρημα αυτό τοποθετεί τις μισές περίπου γυναίκες που γεννούν στην Ελλάδα σε μειονεκτικότερη θέση σε σχέση με τον στόχο επίτευξης του θηλασμού»

Καισαρικές και θηλασμός (2) • Μη ομαλή συμπεριφορά του νεογνού στο στήθος • Καθυστέρηση στην εμφάνιση της γαλακτογένεσης >72 ώρες • Πιο έντονο πέτρωμα του στήθους • Πόνος της λεχώνας • Δυσκολίες πρόσληψης του στήθους λόγω του χειρουργικού τραύματος • Μεγάλη απώλεια βάρους ( >10%) • Δυσκολία στην πρόσληψη βάρους κατά τις πρώτες 25 μέρες • Μεγαλύτερη πιθανότητα για κατάθλιψη λοχείας

Ευαισθησία στο κλάμα του μωρού μας • 6 μητέρες μετά από καισαρική ρουτίνας/ 6 μετά από ΦΤ • Έκαναν λειτουργικές μαγνητικές εγκεφάλου, 2 με 4 εβδομάδες μετά τη γέννα • Όσες γέννησαν με καισαρική ήταν λιγότερο ανταποδοτικές στο κλάμα του δικού τους μωρού • Όσες γέννησαν με ΦΤ ήταν περισσότερο ευαίσθητες στα σημάδια του μωρού τους • «Οι περιοχές του εγκεφάλου που έχουν να κάνουν με την συναίσθηση, το κίνητρο, το ξύπνημα, την επιβράβευση και τη δημιουργία συνηθειών, ήταν όλες πιο ενεργοποιημένες στις μητέρες μετά από ΦΤ» • Οι εγκεφαλικές απαντήσεις της μητέρας προς το παιδί της επηρεάζονται αρνητικά από την καισαρική Swain JE et al. Maternal brain response to own baby-cry is affected by cesarean section delivery. J Child Psychol Psychiatry. 2008 Oct;49(10):1042-52.

Πόσο σημαντικό είναι να θηλάσω μετά από καισαρική; • 468 μωρά στο Ισραήλ που γεννήθηκαν με καισαρική • Ερεύνησαν κατά πόσο νοσηλεύτηκαν για οποιοδήποτε λόγο ασθένειας κατά τον πρώτο χρόνο • 40% αυτών που θήλασαν για τουλάχιστον 4 μήνες • 60% όσων θήλασαν λιγότερο από 4 μήνες • Εάν γεννήσατε με καισαρική, προσπαθήστε παραπάνω να θηλάσετε για να προστατεύσετε το παιδί Chertok IR et al. Infant hospitalization and breastfeeding post-caesarean section. Br J Nurs. 2008 Jun 26-Jul 9;17(12):786-91.

Πως μπορεί να βοηθηθεί καλύτερα το μωρό μετά από καισαρική; • Έρευνα για το πρώτο 2ωρο μετά καισαρική από την πρωτοπόρο Σουηδία • 15 πατεράδες πήραν αμέσως το νεογέννητο αγκαλιά • 14 πατεράδες κάθισαν δίπλα στο κουνάκι του μωρού • Τα μωρά που απόλαυσαν αγκαλιά ηρέμησαν πιο γρήγορα, έκλαψαν λιγότερο, έγιναν πιο ήρεμα, κοιμήθηκαν πιο γρήγορα, • Ο πατέρας μπορεί να βοηθήσει να βελτιωθεί η συμπεριφορά του νεογέννητου (prefeeding behaviour) εφόσον η μητέρα αρχικά δε μπορεί Erlandsson K et al. Skin-to-skin care with the father after cesarean birth and its effect on newborn crying and prefeeding behavior. Birth. 2007 Jun;34(2):105-14.

http://www.youtube.com/watch?v=Cuu8UEXzVQ0

Καισαρικές πριν τις 39 εβδομάδες κύησης • Δείγμα 13258 τέτοιων καισαρικών από 19 νοσοκομεία (1999-2002, ΗΠΑ) • Στις 37 εβδομάδες 2 με 4 φορές συχνότερα, στις 38 εβδομάδες 1.5 με 3 φορές συχνότερα: • Αναπνευστική δυσχέρεια νεογέννητου • Μηχανική υποστήριξη της αναπνοής • Νεογνική λοίμωξη, σήψη • Υπογλυκαιμία • Εισαγωγή στην εντατική νεογνών • Νοσηλεία > 5 ημέρες Tita AT et al. Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):111-20.

Πανεθνική μελέτη του 2010 από την Ολλανδία • 20.973 προγραμματισμένες καισαρικές • > 50% πριν τις 39 εβδομάδες κύησης • Νεογνική νοσηρότητα 20.6% για όσα γεννήθηκαν μεταξύ 37 και 38 εβδομάδων • 12.5% για όσα γεννήθηκαν μεταξύ 38 και 39 εβδομάδων • 9.5% για όσα γεννήθηκαν >=39 εβδομάδων Wilmink FA et al. Neonatal outcome following elective cesarean section beyond 37 weeks of gestation: a 7-year retrospective analysis of a national registry. Am J Obstet Gynecol. 2010 Mar;202(3):250.e1-8.

Καισαρικές πριν τις 39 εβδομάδες κύησης (2) • Διπλάσια θνητότητα για το νεογέννητο • 8 φορές συχνότερα πνευμοθώρακας σε καισαρική ρουτίνας • 4 φορές συχνότερα πνευμοθώρακας σε επείγουσα • Παράγοντας κινδύνου για εγκεφαλική παράλυση (34-38 εβδομάδες κύησης)

Καισαρικές πριν τις 39 εβδομάδες κύησης (3) • Μικρότερο βάρος γέννησης • Δυσκολότερος θηλασμός • Συχνότερος και εντονότερος ίκτερος • Αυξημένο οικονομικό κόστος για οικογένειες, ασφαλιστικά ταμεία και ΕΣΥ

Kαισαρικές <39/40 και προβλήματα στο σχολείο • Πανεθνική μελέτη με 407.503 παιδιά σχολικής ηλικίας στην Σκωτία • 5% των παιδιών είχαν μαθησιακές δυσκολίες • 15% συχνότερες σε όσα γεννήθηκαν 37 – 39/40 • 5.5% των περιπτώσεων παιδιών με μαθησιακές δυσκολίες αποδίδονται σε πρώιμη γέννηση 37 – 39/40 MacKay DF et al. Gestational age at delivery and special educational need: retrospective cohort study of 407,503 schoolchildren. PLoS Med. 2010 Jun 8;7(6):e1000289.

Και αν το έμβρυο έχει σοβαρό διαγνωσμένο πρόβλημα; • 971 έμβρυα με διεγνωσμένο σοβαρό καρδιολογικό πρόβλημα John M. Costello et al. Birth Before 39 Weeks' Gestation Is Associated With Worse Outcomes in Neonates With Heart Disease. Pediatrics 2010; 126: 277-284.

Αλλαγή πολιτικής φέρνει αποτέλεσμα; • Αλλαγή πολιτικής σε 20 νοσοκομεία του Οχάιο (ΗΠΑ) • Οι καισαρικές χωρίς ιατρική ένδειξη <39 εβδομάδων μειώθηκαν από 25% σε <5% • Οι προκλήσεις τοκετού χωρίς ιατρική ένδειξη μειώθηκαν από το 13% στο 8% Donovan EF et al. A statewide initiative to reduce inappropriate scheduled births at 36(0/7)-38(6/7) weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol. 2010 Mar;202(3):243.e1-8.

Αλλαγή πολιτικής φέρνει αποτέλεσμα; • Πολιτική για καισαρικές ρουτίνας >39 εβδομάδες στην Ολλανδία, μεταξύ 2003 και 2007 • Αποτελέσματα σε σύγκριση με 1994 – 1998: • Λιγότερες «πρόωρες» καισαρικές • Μεγαλύτερο βάρος γέννησης • Λιγότερα μωρά στην εντατική • Λιγότερα μωρά με αναπνευστικά προβλήματα • Συμπέρασμα: απόφαση για αλλαγή νοοτροπίας των μαιευτήρων φέρνει αποτέλεσμα Tanger HL et al. Less neonatal morbidity with elective caesarean sections at term: local guideline for elective caesarean section is effective. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154(26):A1201.

Καισαρικές μετά προηγούμενη καισαρική • Σχεδόν νομοτελειακές στην Ελλάδα • Κολπικός τοκετός μετά από καισαρική: • Καμία αύξηση στις αιμορραγίες και τις κακώσεις του κόλπου • Καμία αύξηση στη νοσηρότητα του νεογέννητου

Ανάλυση 203 σχετικών ερευνών (1966 – 2009) • Κίνδυνος μητρικής θνησιμότητας με 2η καισαρική 4 φορές συχνότερος • «Ισχυρές αποδείξεις ότι ο κολπικός τοκετός μετά από προηγούμενη καισαρική είναι λογική και ασφαλής επιλογή για την πλειοψηφία των γυναικών» Guise JM et al. Vaginal birth after cesarean: new insights. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2010 Mar;(191):1-397.

672 έγκυες με προηγούμενη καισαρική Kamath BD et al. Neonatal outcomes after elective cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2009 Jun;113(6):1231-8.

Νέες πολιτικές σε άλλες χώρες • Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας, ΗΠΑ, CDC

Πρόκληση τοκετού • «Η προγραμματισμένη πρόκληση τοκετού από τις 41 εβδομάδες κύησης και έπειτα μπορεί να μειώσει την πιθανότητα καισαρικής και κεχρωσμένου με μηκώνιο αμνιακού υγρού. Δεν υπάρχουν αποδείξεις για τη χρησιμότητα της πρόκλησης τοκετού πριν τις 41 εβδομάδες κύησης.»

Πρόκληση τοκετού • Επιμηκύνει τη διάρκεια του τοκετού • Μεγαλύτερη πιθανότητα να καταλήξει σε καισαρική (*3) • Σκορ Apgar 1 λεπτό μετά τη γέννα <3 6 φορές πιο συχνά σε σύγκριση με ΦΤ • Αυξημένες επιπλοκές μετά τη γέννα στη γυναίκα Dunne C et al. Outcomes of elective labour induction and elective caesarean section in low-risk pregnancies between 37 and 41 weeks' gestation. J Obstet Gynaecol Can. 2009 Dec;31(12):1124-30.

Πως μπορούν να μειωθούν οι προκλήσεις τοκετού; • Πρόγραμμα μείωσης των προκλήσεων (Σηάτλ, ΗΠΑ): 20 χιλιάδες γεννήσεις επί δύο χρόνια • Μείωση των προκλήσεων τοκετού στις πρωτότοκες από 4.3% σε 0.8% • Μείωση των προκλήσεων τοκετού στις πολύτοκες από 13% στο 9.5% • Επακόλουθη μείωση των καισαρικών τομών Reisner DP et al. Reduction of elective inductions in a large community hospital. Am J Obstet Gynecol. 2009 Jun;200(6):674.e1-7.

Καισαρική και γυναίκα • 3.5 φορές υψηλότερος κίνδυνος θανάτου • Περισσότερος χρόνιος πόνος • Ανωμαλίες προσκόλλησης πλακούντα στη μήτρα σε επόμενες κυήσεις • Προεκλαμψία σε επόμενες εγκυμοσύνες • Αυξημένος κίνδυνος για ρήξη μήτρας σε επόμενη κύηση • Πιθανότητα για μειωμένη γονιμότητα

Μήπως οι γυναίκες προτιμούν τις καισαρικές; • 7% των εγκύων δείχνουν προτίμηση για CS • Απόφαση χωρίς ενήμερη συγκατάθεση • Αντίληψη για «ασφάλεια», «ρουτίνα» • Δεν γνωρίζουν άλλες εφικτές επιλογές • Ο μύθος ότι οι προτιμήσεις των εγκύων αυξάνουν τα ποσοστά των καισαρικών Karlström A et al. Behind the myth - few women prefer caesarean section in the absence of medical or obstetrical factors. Midwifery. 2010 Jul 12. [Epub ahead of print]

Μήπως οι γιατροί πιέζονται από τις μητέρες να κάνουν καισαρική; • Έρευνα στο Λονδίνο με 800 μαιευτήρες • Οι περισσότεροι ανέφεραν ελάχιστες προτροπές για καισαρική • Παρόλα αυτά, οι περισσότεροι πιστεύουν ότι η απαίτηση των εγκύων για καισαρική είναι ο σημαντικότερος παράγοντας για την αύξηση του αριθμού των καισαρικών (!) • Υποσυνείδητη ανάγκη ενός ολόκληρου κλάδου να δικαιολογήσει τις πράξεις του Weaver JJ et al. Are there "unnecessary" cesarean sections? Perceptions of women and obstetricians about cesarean sections for nonclinical indications. Birth. 2007 Mar;34(1):32-41.

Οι πραγματικοί λόγοι της πανδημίας (1) • Ιατρικοί λόγοι: ηλικία εγκύου • Ιατρικοί λόγοι: Παχυσαρκία (BMI) • Ιατρικοί λόγοι:τεχνολογική πρόοδος • Ιατρικοί λόγοι: αύξηση πολύδυμων κυήσεων (εξωσωματικές) (;;)

Οι πραγματικοί λόγοι της πανδημίας (2) • Ελλειπής εκπαίδευση γιατρών: Ελάχιστη πλέον εμπειρία γιατρών στο φυσιολογικό τοκετό • Ελλειπής εκπαίδευση γιατρών: Αδιαφορία για τεκμηριωμένη ιατρική • Eλλειπής εκπαίδευση γιατρών: διαδικασία ενήμερης συγκατάθεσης (informed choice)

Οι πραγματικοί λόγοι της πανδημίας (3) • Υπέρμετρη ιατρικοποίηση της γέννας • Ασύδοτο πανηγύρι της ιδιωτικής υγείας • Οικονομικό όφελος της καισαρικής • Καισαρική των διακοπών, του ΣΚ και της επαρχίας • Εξάρτηση από τον ένα γιατρό • Φόβος των μηνύσεων (αμυντική ιατρική) Mossialos E et al. An investigation of Caesarean sections in three Greek hospitals. The impact of financial incentives and convenience. European Journal of Public Health. 2005;15(3):288–295.

Συνήθεις αφορμές και δικαιολογίες για καισαρική • «Ο λώρος είναι τυλιγμένος στο μωρό» • «Το παιδί είναι μεγάλο» • «Το παιδί δεν βλέπω να κατεβαίνει» • «Δε μπορούμε να περιμένουμε άλλο, δεν προχωράει η διαστολή σου» • «Το παιδί ζορίζεται, το δείχνει το καρδιοτοκογράφημα» • «Έχεις μικρή πύελο, υπάρχει δυσαναλογία» • «Έχεις μυωπία» (!) • …….

Τα πισογυρίσματα του ΠΟΥ • Μέχρι πριν 1 χρόνο, ίσχυε σύσταση για ποσοστά καισαρικών <15% (από το 1985) • Νεότερη οδηγία ΠΟΥ: «Δεν υπάρχουν εμπειρικές ενδείξεις για το επιθυμητό ποσοστό. Η βέλτιστη αναλογία είναι άγνωστη.» • «Αυτό που έχει μεγαλύτερη σημασία είναι ότι όλες οι γυναίκες που χρήζουν καισαρικής τομής να μπορούν να την έχουν.» (!)

Global Criteria for Mother-friendly care (WHO, 2009) • Σεβασμός στο φυσιολογικό της γέννας/ μη ιατρικοποίηση • Ενδυνάμωση, ενεργός συμμετοχή εγκύου/ πατέρα • Επιλογές τοκετού και μη φαρμακευτικής αναλγησίας • «Φροντίδα που δεν περιλαμβάνει παρεμβάσεις όπως φυσικό περιορισμό, ξύρισμα, κλύσμα, ορό, ρήξη μεμβρανών, επιφυσιοτομή, πρόκληση τοκετού, παρεμβατικό τοκετό ή καισαρική εκτός εάν απαιτούνται ειδικά για μια επιπλοκή και η μητέρα ενημερώνεται για τους λόγους» • Προκλήσεις <10% • Καισαρικές <15% • VBAC >60%

Τελικά ποιό είναι το πρόβλημα; • Μήπως το 7% που επιθυμούν καισαρική; • Μήπως υπάρχουν μητέρες που τους αρνήθηκαν καισαρική στη χώρα μας, με συνέπειες στην υγεία τους; • Ή μήπως το πρόβλημα είναι το >30% των γυναικών που θα προτιμούσαν φυσιολογικό τοκετό αλλά τελικά υφίστανται καισαρική «ελαφρά τη καρδία»;

Ιστορία 1η • Πρωτότοκος χωρίς προβλήματα • Στρεπτόκοκκος σε καλλιέργεια κολπικού στις 36/40 • Αντιβίωση/ επιμένει • Απόφαση για καισαρική στις 38/40 • Βάρος νεογέννητου 2200γρ (!) • Δυσκολίες θηλασμού, οδηγίες για τάισμα ανά 3 ώρες (!) • «Μια φορά καισαρική, πάντα καισαρική»

Ιστορία 2η • Πρωτότοκος χωρίς προβλήματα • «Μικρό» έμβρυο στον εβδομαδιαίο υπέρηχο 37/40 • Επανάληψη υπερήχου από «ειδικό» που επιβεβαιώνει ενδομήτριο καθυστέρηση στην ανάπτυξη • Καισαρική στις 38/40 • Βάρος γέννησης 3700γρ (!)

Επικίνδυνες καισαρικές: μύθος ή πραγματικότητα;

Επικίνδυνες καισαρικές: μύθος ή πραγματικότητα;

Presentation Transcript