Doen a p ptica gastroduodenal
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Doença Péptica Gastroduodenal. R4 Marcela Barbosa Correia. Definição. Decorre da ação cloridopéptica da secreção gástrica sobre a mucosa do trato digestório Doenças decorrentes da ação do ácido clorídrico e da pepsina na sua patogênese. Definição. Esôfago Estômago Duodeno Jejuno.

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Doença Péptica Gastroduodenal

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Presentation Transcript


Doen a p ptica gastroduodenal

Doença Péptica Gastroduodenal

R4 Marcela Barbosa Correia


Defini o

Definição

  • Decorre da ação cloridopéptica da secreção gástrica sobre a mucosa do trato digestório

  • Doenças decorrentes da ação do ácido clorídrico e da pepsina na sua patogênese


Defini o1

Definição

  • Esôfago

  • Estômago

  • Duodeno

  • Jejuno


Classifica o

Classificação

  • Primária - Associada ao H. pylori

    - H. pylori negativo

  • Secundária – Sepse, trauma, queimadura

  • Ulcerosa

  • Não Ulcerosa


Fatores de agress o

Fatores de Agressão

  • Ácido

  • Pepsina

  • Stress

  • Drogas e Toxinas

  • Helicobacter pylori


Doen a p ptica gastroduodenal

  • Acheson, DWK, Keusch, GT. Afection of the Gastrointestinal Tract,

  • Blaser, MJ, Smith, PD, Ravdin, JI, et al (Eds),

  • Raven, New York 1995. p.763.

O grau de inflamação e desequilíbrio entre os mecanismos de defesa e os fatores de agressão podem resultar em graus variáveis de lesão:


Doen a p ptica gastroduodenal

GASTRITE

Presença à Microscopia de Inflamação da Mucosa Gástrica.


Doen a p ptica gastroduodenal

DUODENITE

Presença de Neutrófilos na lâmina própria, Criptas ou Eptélio superficial, além do aumento no número de Mononucleares.


Doen a p ptica gastroduodenal

EROSÃO

Lesão superficial da mucosa que não penetra a camada muscular da mucosa.


Doen a p ptica gastroduodenal

ÚLCERA

Lesão da mucosa, mais profunda, atingindo a camada muscular da mucosa.


Doen a p ptica prim ria

Doença Péptica Primária


Doen a p ptica prim ria1

Doença Péptica Primária

A doença Péptica Primária tem vários fatores envolvidos na etiopatogenia, mas o principal deles é o Helicobacter pylori.

Após a redescoberta desta bactéria por Warren e Marshall em 1983, vários trabalhos têm demonstrado uma forte associação entre H. pylori e Gastrite e Úlcera Duodenal.

Pediatric Gastroinetstinal Disease-2002


Doen a p ptica prim ria2

Doença Péptica Primária

Cerca de 55 a 100% das crianças com Úlcera Duodenal e cerca de 40% daquelas com Úlcera Gástrica são infectadas. A relação menos consistente com a Úlcera Gástrica talvez decorra do fato que a maioria das Úlceras Gástricas em criança seja associada a outras causas específicas.

O tratamento com antimicrobianos altera substancialmente a evolução da doença com taxas de recidiva próxima a zero naqueles em que a bactéria foi erradicada.

Kotloff, K.L.; et al. Safetyandimunogenicityof oral inactivaled

whole-cel H. pylori. InfectImmun. 2001, 69: 3.581-90


Helicobacter pylori

Helicobacter pylori

Epidemiologia

Transmissão

  • Pessoa a Pessoa

    Fecal – Oral

    Oral – Oral

    Gástrica – Oral

  • Aparelhos endoscópicos contaminados

  • Animais

  • Água e alimentos contaminados

  • Vetores


Helicobacter pylori1

Helicobacter pylori


Helicobacter pylori2

Helicobacterpylori

Epidemiologia

Fatores de Risco

  • Nível sócio econômico baixo na infância

  • Idade: a infecção ocorre na infância, geralmente antes dos cinco anos.

    Prevalência aumenta com a idade, mas em países em desenvolvimento já é alta (80%) em crianças menores de 10 anos

  • Etnia

  • História Familiar de Doença Péptica, principalmente materna.


Helicobacter pylori3

Helicobacter pylori

Como ocorreria a lesão?

Fatores de Virulência

  • Urease – Promove a hidrólise da uréia, fisiologicamente presente no suco gástrico, com formação de amônia que age como aceptor de H+, aumentando o PH ao redor da bactéria.

    Esta amônia gerada pela atividade ureásica do Hp tem ação lesiva sobre a mucosa gástrica.

  • Aumenta a difusão retrógrada de íons H+ na célula eptelial.

  • Aumenta a aderência bacteriana.

  • Inativação do complemento.


Helicobacter pylori4

Helicobacter pylori

Fatores de Virulência

  • Morfologia em Espiral e Flagelos

  • Fatores de aderência

  • Citotoxinas


Helicobacter pylori5

Helicobacter pylori

Fatores de Virulência

  • A produção da Citotoxinavacuolizante está associada à produção de uma proteína, que não apresenta atividade Citotóxica, mas está presente em 100% dos pacientes com Úlcera Duodenal. O gene que codifica esta proteína associada à Citotoxina é o gene CagA. As amostras que não possuem CagA não são toxigênicas.

    Apesar disto, em vários países onde quase todas as cepas são CagA positivas, a prevalência da Úlcera Péptica não é maior.


Doen a p ptica gastroduodenal

Resposta Inflamatória do Hospedeiro

Seguindo-se a infecção pelo H. pylori, o organismo monta uma forte resposta imune local e sistêmica, mas apesar disso a infecção, se não tratada, persiste por toda a vida.


Em consequ ncia

Em consequência...

Alteração da Secreção Ácida Gástrica

  • Maiores níveis séricos de gastrina

  • Maior nível de Pepsinogênio I

  • Maiores níveis do conteúdo de gastrina na mucosa antral

  • Maior nível de ácido no duodeno (Predisposição a metaplasia gástrica)


Doen a p ptica secund ria

Doença Péptica Secundária


Doen a p ptica secund ria1

Doença Péptica Secundária

Causas

  • Gastropatia de Stress (Gastrite e Úlcera)

    • Quadro agudo, ocorrendo em pacientes criticamente doentes

    • Asfixia Perinatal, Parto Traumático, Sepse, Queimaduras, Trauma Craneoencefálico, Múltiplos Traumas, Grandes Cirurgias, Insuficiência Respiratória, Coagulopatia, Choque e Hipoglicemia.


Doen a p ptica secund ria2

Doença Péptica Secundária

Causas

  • Drogas e toxinas

    • Corticóide

    • Anti-Inflamatórios não hormonais

    • Corrosivos

    • Etanol

    • Outros agentes (Ferro, Cloreto de Potássio, Sais de Cálcio, Penicilinas, Sulfonaminas, Cloranfenicol, Tetraciclinas e Cefalosporinas


Doen a p ptica secund ria3

Doença Péptica Secundária

Causas

  • Doenças associadas

    • Doença de Crohn

    • Fibrose Cística

    • Anemia Falciforme

    • Diabetes Melitus

    • Gastrite Eosinofílica

    • Causas raras em crianças - Síndrome de Zollinger-Ellison, Doença de Ménétrier, Gastrite Linfocítica, Gastrite Infecciosa em Imunodeprimido (CMV, Herpes, Simplex e Cândida albicans), Refluxo Biliar e Gastrite Auto-Imune.


Doen a p ptica

Doença Péptica

Quadro Clínico

A sintomatologia varia com o tipo, se primária ou secundária, e com a idade.


Doen a p ptica1

Doença Péptica

Quadro Clínico

Após período neonatal e lactente

  • L.S.F., 4 meses, sexo feminino, internadacom insuficiência respiratória (bronquiolitee pneumonia) apresentou à internação, sangramento digestivo alto. Iniciado bloqueador H2.


Doen a p ptica2

Doença Péptica

Quadro Clínico

Período neonatal e lactente jovem

  • Predominam as úlceras secundárias

  • Localização gástrica

  • Fatores de agressão

  • Hemorragia

  • Perfuração

  • Não tendem a recidiva

  • Gravidade e prognóstico dependem da doença de base e da extensão e profundidade das lesões


Doen a p ptica3

Doença Péptica

Quadro Clínico

Pré-escolares e crianças menores de 12 anos

  • L.O.F., 8 anos, dor abdominal que iniciou aos 6 anos de idade. Bom ganho ponderal, sono tranqüilo, sem história de doença péptica na família. Tratado previamente com Amoxicilina + Claritromicina e Inibidor de Bomba de Prótons, por gastrite Hp+. Mantendo sintomatologia após tratamento. Segunda EDA – gastrite crônica inativa, Hp negativo.


Doen a p ptica4

Doença Péptica

Quadro Clínico

Pré-escolares e crianças menores de 12 anos

  • C.J.M., 10 anos, sexo masculino, referindo dor abdominal difusa, intensa, com períodos de acalmia de até semanas. Vômitos pós alimentares nos períodos que cursa com dor.EDA- gastrite antral – Hp +- duodenite erosiva


Doen a p ptica5

Doença Péptica

Quadro Clínico

Pré-escolares e crianças menores de 12 anos

  • Predominam as úlceras secundárias

  • Dor abdominal incaracterística, podendo localizar-se no abdome superior, periumbilical ou mais raramente difusa

  • Vômitos

  • Sangramento


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Doença Péptica

Pré-escolares e crianças menores de 12 anos

Causas

  • Drogas e Toxinas

  • Gastropatia de stress

  • Álcool

  • Associação com outras doenças


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Doença Péptica

Pré-escolares e crianças menores de 12 anos

Valorizar

  • Intensidade da dor

  • Dor que acorda a criança

  • Dor que interfere com as atividades normais da criança

  • Dor relacionada a alimentação

  • Vômitos

  • História de doença péptica na família


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Doença Péptica

Quadro Clínico

Crianças maiores de 12 anos

  • M.F.S., 13 anos, sexo feminino, referindo perda de peso, empachamento, náuseas e dor abdominal epigástrica, que piora após as refeições.Acorda à noite por causa da dor. EDA - úlcera duodenal Hp+.


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Doença Péptica

Quadro Clínico

Crianças maiores de 12 anos

  • Aumenta a incidência de úlceras primárias

  • Dor abdominal – queixa mais comum

  • Localização epigástrica em 2/3

  • Caracterização da dor – em queimação em 1/3

  • Relação temporal com a alimentação em 50% a 75%

  • Vômitos

  • Hematêmese

  • Outros sintomas – náuseas, azia, empachamento, distensão abdominal, meteriorismo, eructação e emagrecimento


Doen a p ptica gastroduodenal

Doenças associadas ao H. pylori na população pediátrica

  • Gastrite, Erosões e Úlceras

  • Gastrite Nodular: Endoscópica

  • Duodeno – metaplasia gástrica com ou sem colonização pelo H. pylori, Inflamação aguda ou crônica, erosões e úlceras

  • Alterações das células D e G

  • Metaplasia intestinal gástrica (raro)


Doen a p ptica gastroduodenal

Desordens associadas com infecção pelo Hp em adultos, porém raras em crianças

  • Gastrite atrófica / Anemia perniciosa

  • Carcinoma

  • Pólipos inflamatórios

  • Linfoma Malt

  • Gastrite Hipertrófica / Doença de Ménétrier


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Doença Péptica

Diagnóstico

Radiologia

RX Simples de Abdome – Nos casos de suspeita de perfuração – presença de ar livre no peritônio.


M todo de escolha

Método de Escolha

Endoscopia Digestiva Alta

  • Caracterização da lesão

  • Presença de sangramento

  • Técnicas para controle de sangramento

  • Coleta de material para pesquisa de Hp e histologia


Doen a p ptica gastroduodenal

Sempre deverá ser colhido biópsias nas Endoscopias Pediátricas

  • Fraca correlação entre o aspecto endoscópico e a presença ou ausência de gastrite.

    Aspecto nodular da mucosa antral tem sido descrito em associação com gastrite por Hp em crianças, mesmo nos casos sem associação com úlcera duodenal.


Doen a p ptica secund ria4

Doença Péptica Secundária

Indicação para Endoscopia

  • Casos duvidosos

  • Necessidade terapêutica endoscópica

  • Recidiva dos sintomas sem a ação dos fatores ulcerogênicos que estavam presentes anteriormente


Dosagem da gastrina s rica

Dosagem da Gastrina Sérica

Indicada nos casos com ulcerações múltiplas ou de localização atípica e nos pacientes não infectados pelo Hp que se mostram refratários ao tratamento com inibidores de bomba de prótons.


Diagn stico da infec o pelo hp

Diagnóstico da Infecção pelo Hp

Métodos Invasivos

  • Urease – basea-se na atividade ureásica da bactéria.

    Utiliza como substrato, ágar, uréia e vermelho de Fenol (indicador de pH).


Diagn stico da infec o pelo hp1

Diagnóstico da Infecção pelo Hp

Métodos Invasivos

  • Cultura – Padrão Ouro

  • Histologia – Pode ser realizada com várias colorações, boa acurácia diagnóstica

  • PCR – Pode ser realizado em material de biópsia, fezes, saliva e placa dentária


Diagn stico da infec o pelo hp2

Diagnóstico da Infecção pelo Hp

Métodos Não-Invasivos

  • Sorologia – É a técnica mais empregada em estudos epidemiológicos. Não indicada para um caso individual, nem antes ou após tratamento. Os níveis séricos de anticorpos decrescem lentamente após erradicação da bactéria, podendo persistir por mais de um ano.

  • Medida de anticorpos IgG específico para Hp na saliva.

  • Teste imunoenzimático para detecção de Ag de Hp nas fezes.


Diagn stico da infec o pelo hp3

Diagnóstico da Infecção pelo Hp

Métodos Não-Invasivos

Teste respiratório com uréia marcada pelo carbono (13C ou 14C).

  • Baseia-se no mesmo princípio do teste da urease.

  • Em crianças utiliza-se o 13C por não ser radioativo.

  • Colhe-se amostras de ar expirado 30 minutos antes e após a ingestão da uréia marcada e determina-se a excreção de CO2 nas duas amostras.


Diagn stico da infec o pelo hp4

Diagnóstico da Infecção pelo Hp

  • É um teste altamente específico e sensível em crianças com mais de 2 anos de idade.

  • Para controle de erradicação deve ser realizado no mínimo 4 semanas após tratamento antimicrobiano.


Doen a p ptica11

Doença Péptica

Tratamento

Objetivos

  • Aliviar os sintomas

  • Cicatrizar a lesão

  • Prevenir recidivas


Tratamento cl nico da lcera p ptica

Tratamento clínico da Úlcera Péptica

  • Agentes Pró-Secretores

  • Antiácidos

  • Sucralfato

  • Bismuto coloidal

    Fundamentalmente agem aumentando a resistência da mucosa gastruodenal aos agentes agressores. Provavelmente a liberação de prostraglandinas é o mecanismo mais importante da ação dos pró-secretores.


Tratamento cl nico da lcera p ptica1

Tratamento Clínico da Úlcera Péptica

  • Agentes Anti-Secretores

  • Cimetidina

  • Ranitidina

  • Nizaditina


Inibidores da bomba de pr tons

Inibidores da Bomba de Prótons

  • Mais potentes que os inibidores de receptor H2.

  • Efeito inibidor tem longa duração e é dose dependente.

  • Droga de escolha na Síndrome de Zollinger-Ellison.

  • Omeprazol

  • Lansoprazol

  • Pantoprazol

  • São administrados em dose única matinal.


Tratamento da doen a p ptica associada ao h pylori

Tratamento da Doença Péptica associada ao H. pylori

  • Toda criança infectada com H. pylori, com úlcera péptica, em atividade ou não, deverá receber tratamento para erradicar a infecção.

  • Não há evidência demonstrando correlação entre gastrite por H. pylori e dor abdominal, exceto quando há presença de úlcera péptica.


Tratamento da doen a ulcerosa p ptica associada ao h pylori

Tratamento da Doença Ulcerosa Péptica associada ao H. pylori

Esquemas Terapêuticos

  • Vários esquemas têm sido propostos.

  • Quando usadas isoladamente as drogas propostas para o tratamento da infecção pelo H. pylori, resultam em baixas taxas de erradicação.


Tratamento da doen a ulcerosa p ptica associada ao h pylori1

Tratamento da Doença Ulcerosa Péptica associada ao H. pylori

Causas?

  • Não conseguem atingir concentrações adequadas nas camadas mais profundas do muco gástrico, onde a bactéria se instala.

  • Os ‘santuários’ do H. pylori, como placa dentária, metaplasia gástrica no esôfago, parecem dificultar a eliminação da bactéria.

  • O ideal seria basear o tratamento em estudos de sensibilidade.

  • Os esquemas mais usados hoje em crianças constam da associação de três drogas.


Tratamento da doen a ulcerosa p ptica associada ao h pylori2

Tratamento da Doença Ulcerosa Péptica associada ao H. pylori

  • Inibidor de bomba de prótons (IBP) + 2 antibióticos (Claritromicina associada à Amoxilina ou Metronidazol).

  • Bismuto + 2 antibióticos (Metronidazol associado à Amoxilina ou Claritromicina).

  • O percentual de cepas resistentes ao Metronidazol e Claritromicina determina o sucesso de um determinado esquema.


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Doença Péptica

Tratamento

Gastropatia de stress

  • Poucos estudos em criança.

  • Tratamento endoscópico nos casos de sangramento de úlceras é eficaz em reduzir possibilidade de novos sangramentos. Isto é válido para úlceras com aspecto endoscópico altamente sugestivo de sangramento eminente (sangramento ativo ou úlceras não sangrantes mas sem vasos visíveis).

  • Profilaxia parece reduzir o risco de sangramentos.

  • Ranitidina é a droga mais usada.


Doen a p ptica13

Doença Péptica

  • Risco de sangramento se houver coagulopatia, insuficiência respiratória ou score pediátrico para risco de mortalidade maior do que 10.


Anti inflamat rios n o hormonais

Anti-inflamatórios não hormonais

  • A suspensão da droga leva à resolução das alterações endoscópicas e histológicas em cerca de 4 semanas.

  • Nos pacientes que necessitam fazer uso crônico desses medicamentos, a administração concomitante de drogas anti-secretoras (inibidores de bomba de prótons ou inibidor de receptor H2) diminuem o risco de lesão gastroduodenal.

  • Superioridade do inibidor de bomba de próton.


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Doença Péptica

Conclusão

  • A dor na doença ulcerosa péptica na infância se caracteriza por sua variabilidade.

  • O Helicobacter pylori tem um importante papel na etiopatogenia da doença ulcerosa péptica, sendo fundamental a sua pesquisa no manejo diagnóstico e terapêutico da doença.


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