1 / 74

营养支持病人的护理

营养支持病人的护理. 伍晓汀. 四川大学华西医院. 20 世纪后半叶医学科学 5 大里程碑. 营养支持 医学影像学 微创外科 重症监护 器官移植. 营养支持 （ Nutritional Support,NS ）. 应用于 20 世纪上半叶 发展于 20 世纪下半叶 60 年代末， Stanley Dudrick 等成功经深静脉置管提供营养物质. Today 对营养支持的更深刻认识. 营养不良. 营养不足. 营养过剩. Today 对营养支持的更深刻认识. 过剩. 不足. Today 对营养支持的更深刻认识. 这也是营养 不良的表现.

carson
Download Presentation

营养支持病人的护理

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 营养支持病人的护理 伍晓汀 四川大学华西医院

  2. 20世纪后半叶医学科学5大里程碑 • 营养支持 • 医学影像学 • 微创外科 • 重症监护 • 器官移植

  3. 营养支持（Nutritional Support,NS） 应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 60年代末， Stanley Dudrick等成功经深静脉置管提供营养物质

  4. Today对营养支持的更深刻认识 营养不良 营养不足 营养过剩

  5. Today对营养支持的更深刻认识 过剩 不足

  6. Today对营养支持的更深刻认识 这也是营养 不良的表现

  7. Today对营养支持的更深刻认识 肠内营养比肠外营养 更符合生理

  8. 营养支持观念的改变 营养支持的目的 维持氮平衡 保存瘦肉体 维护细胞代谢 改善与修复组织器官功能 促进病人康复

  9. 营养支持效应范围的扩大 维护氮平衡 维护胃肠功能与结构 免疫调控 营养支持 减轻氧化应激 降低炎症反应 保存瘦肉体

  10. 营养治疗概念的出现 • 近40年的临床实践证明营养支持具有上述效应，从而维护细胞、组织器官的功能，促进病人康复，改善病人的生存率，其效应较之初期有明显的扩大 • 20008年Jones［1］,2009年Martindale［2］等据此认为不宜再称为“营养支持”，而宜称之为“营养治疗” (nutrition therapy) • NJ Jones, DK Heslend : Implementing nutrition guidelines in the critical care setting ? A worthwhile and achievable coal? JAMA 2008 Dec 17 2798-2799 • 2. RC Martindale，SA Mcclave，VW Vanek et al ; Guildelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient; Society of critical care medicine and American society for parenteral and enteral nutrition: Executive summary. Crit Care Med 2009 1757-1761

  11. 手术、创伤后三大营养素的代谢特点 糖原 饥饿状态下仅供能12h之用，储备有限 蛋白质 体内器官、组织的组成，消耗将影响 脏器功能 脂肪 饥饿时的主要能量来源 手术创伤应激后，三大营养素分解代谢增强而 合成代谢降低 体内能源来源：糖原、脂肪和蛋白质

  12. 糖代谢 肝糖原分解增强，空腹血糖升高，与应激程度平行 葡萄糖生成基本正常或轻度增加 胰岛素水平正常或升高 高血糖：机体处理葡萄糖能力受影响，对胰岛素的敏 感性减弱

  13. 蛋白质代谢 较大手术、创伤后，骨骼肌进行性消耗 大量尿氮排出 氨基酸的糖异生增加

  14. 脂肪代谢 体脂动用，氧化利用率增加 提供 外源性脂肪，亦难完全抑制体内脂肪分解

  15. 营养支持的必要性 较大手术、多发性创伤、有营养不良倾向的病人难以耐受明显增强的分解代谢 大量消耗及补充不足将进一步消弱防御机制，诱发MODS，增加并发症发生率和死亡率 提供及时、合理的营养支持有助于病人康复

  16. 营养状态的评估 病 史 慢性疾病 手术创伤应激状态 各种原因较长时间不能正 常饮食

  17. 营养状态的评估 人体测量指标 ① 体重 ② 体质指数(BMI) ③三头肌皮褶厚度 (TSF)(体脂储存) ④臂肌围(AMC) (肌肉储存) ⑤电生理阻抗 (相应组织含量)

  18. 营养状态的评估 实验室指标 ①肌酐身高指数(％)(骨骼肌含量) ②血清蛋白(内脏蛋白质状况) 白蛋白（20d） 转铁蛋白（8d） 前白蛋白（2d） ③氮平衡(蛋白质合成与分解) ④整体蛋白的更新率 ⑤免疫指标： 淋巴细胞总数 迟发性皮肤超敏试验（DH） T细胞亚群和自然杀伤细胞活力

  19. 营养不良的分类 ①消瘦型营养不良能量缺乏型 ②低蛋白型营养不良 蛋白质缺乏型 ③混合型营养不良 慢性能量缺乏和慢性 或急性蛋白质丢失型

  20. 营养支持的基本指征 出现下列情况之一时，应提供营养支持治疗 ①近期体重下降大于正常体重的10% ②血浆白蛋白<30g/L ③ 连续7d以上不能正常进食 ④已明确为营养不良 ⑤可能产生营养不良或手术并发症的高危病人

  21. 总能量需求 ①基础能量消耗（BEE） ②实际能量消耗（AEE） ③静息能量消耗（REE） ④简易估算（按体重计算） 正常状态下一般为： 热量 25～40kcal/kg/d 蛋白质 1.0～1.5g/kg/d 热氮比 125～150kcal:1g 根据病情和治疗目标增减

  22. 肠内营养（Enteral Nutrition,EN） 概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需 营养素的方法 优点：（较之肠外营养） ①营养素的吸收利用更符合生理 ②维护肠粘膜结构和屏障功能的完整性 ③给药方便、费用较低

  23. 肠内营养（Enteral Nutrition,EN） 临床医师的共识： 只要胃肠道有功 能， 并能安全利用时， 就用它！ If it works,use it !

  24. 肠内营养的适应证

  25. 肠内营养的适应证 吞咽和咀嚼困难 意识障碍或昏迷、无进食能力 消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征（SBS）、 炎性肠病（IBD）和胰腺炎等 高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积烧 伤病人 慢性消耗性疾病 凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安全利用的病人都可以接受EN支持，包括：

  26. 肠内营养的禁忌证 肠梗阻、活动性消化道出血 严重肠道感染、腹泻及休克 吸收不良者慎用

  27. 肠内营养制剂分类 根据营养素预消化程度，分为二类： ①大分子聚合物，包括： 自制匀浆膳 大分子聚合物制剂 ②要素膳

  28. 肠内营养制剂分类 根据营养素配方成分，分为二类： ①特殊配方制剂，包括： 免疫增强配方 必需氨基酸配方 高支链氨基酸配方 ②调节性制剂（组件配方）

  29. 肠内营养的途径与方式 给予途径：经口和管饲二种 管饲，常用于经口摄入受限或不足时 经鼻胃管或胃造瘘（手术时或PEG） 空肠造瘘（NCJ或PEJ）

  30. 肠内营养的途径与方式

  31. 肠内营养的途径与方式 输注方式 根据导管尖端所在位置和胃肠道承受能力 决定 分次给予：适用于导管在胃内及胃功能良好者 包括分次推注和分次输注 连续输注：导管尖端在十二指肠或空肠内，适用于胃 肠道耐受性差的病人

  32. 肠内营养的并发症 机械性并发症 鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管阻塞 主要与喂养管放置、柔软度、位置和护理有关

  33. 肠内营养的并发症 感染性并发症 吸入性肺炎，多见于鼻胃管喂养者 原因：胃排空迟缓，喂养管移位，体位不当，咳嗽和呕吐反射受损，精神障碍，应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂 腹膜炎 原因：空肠造瘘管滑脱

  34. 肠内营养的并发症 胃肠道并发症 （最多见的并发症） 表现为：恶心，呕吐，腹胀，腹痛， 便秘和腹泻等，其中腹泻 最常见

  35. 肠内营养的并发症 代谢性并发症 高血糖 水电解质代谢紊乱

  36. 肠外营养（Parenteral Nutrition,PN） 美国外科医师 Dudrick和Wilmore（1968）始创“静脉高营养”

  37. 肠外营养发展的里程碑 脂肪乳系统 葡萄糖系统 氨基酸 1961 Avid Wretlind 安全的脂肪乳 1968 Stanley Dudrick 中央静脉插管 1937 Robert Elman 氨基酸+葡萄糖 80 1930 40 50 60 70

  38. 肠外营养 （Parenteral Nutrition, PN）： 经静脉途径提供人体代谢所需营养 全胃肠外营养 （Totol Parenteral Nutrition,TPN）： 禁食时所需营养全部经静脉途径提供 肠外营养（Parenteral Nutrition,PN）

  39. 肠外营养（Parenteral Nutrition,PN）

  40. 肠外营养适应证 营养不良 胃肠道功能障碍 因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入 不足 高分解代谢状态，如严重感染、烧伤、创伤 或大手术 抗肿瘤治疗期间

  41. 营养素及肠外营养制剂 葡萄糖 PN时主要的非蛋白质能源，供应 总量不宜超过300－400g，约占总 能量的50％－60％

  42. 营养素及肠外营养制剂 脂肪 脂肪乳剂提供能量和必须脂肪酸， 脂肪乳剂包括：LCT,MCT/LCT 和结构脂肪乳剂，供给量约占总能 量的20％－30％ 脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能量更符合生理

  43. 营养素及肠外营养制剂 氨基酸 PN配方中的氮源，用于合成人体蛋白质 复方氨基酸：平衡氨基酸 营养支持 非平衡氨基酸 营养支持与治疗

  44. 营养素及肠外营养制剂 维生素和矿物质 水溶性 VitB,VitC 维生素 脂溶性 VitA, VitD, VitE, VitK 电解质Na, K, Cl, Ca, Mg, P 微量元素Zn, Cu, Fe, Se, Cr, Mn等

  45. PN输注方式与途径 输注方式 全营养混合液（TNA及AIO） 单瓶输注 输注途径 周围静脉小于2W部分营养支持 中心静脉长期全量营养支持

  46. PN并发症 与静脉穿刺置管有关的主要并发症 ①气胸 ②血管损伤 ③胸导管损伤 ④空气栓塞 ⑤导管错位或移位 ⑥血栓性静脉炎

  47. PN并发症 感染性并发症 ①穿刺部位感染 ②导管性感染或脓毒症 ③肠源性感染

  48. PN并发症 代谢性并发症 ①非酮性高渗性高血糖性昏迷 ②低血糖休克 ③高脂血症或脂肪超载综合征 ④肝胆系统损害

  49. PN并发症 我们需要妥善防治 并发症 找到平衡点

  50. 营养支持病人的护理

More Related