内分泌代谢功能的监测

1. 内分泌代谢功能的监测 郧阳医学院附属太和医院麻醉科 李　清 Monitoring of endocrine&metabolism function

2. 内分泌系统是人体内重要调节系统，使人体在复杂多变的生活环境中维持物质代谢和体内环境的动态平衡内分泌系统是人体内重要调节系统，使人体在复杂多变的生活环境中维持物质代谢和体内环境的动态平衡 • 创伤、感染、手术和麻醉使内分泌系统失调，尤以原有内分泌疾病者影响更大

3. 内分泌功能检查目的 • 了解手术麻醉前病人内分泌功能状态有无异常并确定其性质及其严重程度 • 估计外科手术病人的手术麻醉耐受性和安全性，以便作好麻醉前准备工作

4. 检查的内容 • 病史：家族史、遗传史、个人病史和手术史 • 临床体征和症状：如年龄、身材、发育状况、体重与肥胖程度、神经与精神状态、智力与体力、性征、毛发、骨骼、皮肤色素沉着等 • 体格检查：包括中枢神经、循环、呼吸、消化、血液、泌尿、生殖等系统 • 辅助检查：X线、CT、血管造影、超声、心电、脑电、肌电等 • 实验室检查：包括血、尿、便、脑脊液、肝肾功能等检查，以及内分泌功能的特殊检查

5. 激素及其代谢产物的测定方法 血与尿中激素定性与定量测定，测定方法有： • 生物学测定法：利用活动物或离体组织器官进行激素对生物活性效应的测定。这种方法对激素的化学结构不一定能明确鉴别，所测定的可能是激素的混合物。 • 化学测定法：将血或尿液中的激素抽取提纯，通过比色法层析法进行 • 同位素测定法： • 放射免疫法：灵敏度高，特异性强，临床较多应用

6. 内分泌功能状态的检查 • 测定激素的合成和释放 • 测定激素在体内的动态变化，包括兴奋和抑制试验 • 血尿生化检查，测定糖及糖耐量试验，以及蛋白、血脂、电解质、酮体、基础代谢等 • 药理试验：利用某些药物对内分泌腺的兴奋或抑制作用，测定内分泌功能的变化 • 形态学检查：包括内分泌腺的形态观察和组织、细胞学的检查

7. 标本主要采自血液和尿液 • 血中激素的测定 • 优点： • 一般只需少量血，对病人、医师及实验室均方便 • 能较迅速地测出结果 • 血中激素水平受肝肾影响小 • 缺点 • 激素呈时间性节律波动，只能反映当时水平 • 激素因受某些活性物质影响而发生变化 • 某些激素稳定性差，故血标本放置时间不宜太长 • 传染性的血标本，影响工作人员健康

8. 尿中激素的测定 • 优点： • 尿液测定一般为24小时激素的总和；有些激素在几小时或几分钟内暂时的变动在血中测不出来，而在尿中可以反映出来 • 尿测定方法比较简便易行 • 缺点： • 主要需收集24小时尿，病人不方便，有时不够准确，在手术麻醉期间不能快速及时获得结果

9. 第一节 概 述一、下丘脑－垂体功能监测

10. （一）禁水合并垂体后叶素试验 • 抗利尿激素（ADH）：下丘脑分泌，调节血容量和渗透压 • 监测尿量、尿比重和渗透压 • 正常人和精神性多饮者；垂体性与肾性尿崩症患者（两者均于禁水后尿量无明显减少，尿渗透压亦无明显升高。注射垂体后叶素后，垂体性尿崩症患者尿渗透压升高，肾性尿崩症患者则无反应 ） (二)高渗盐水试验（垂体性尿崩症患者，由于缺乏ADH,尿量不减少）

11. （三）促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验 ：TRH是下丘脑分泌，促进垂体前叶合成和释放促甲状腺激素(TSH),后者促进甲状腺分泌T3、T4。反应垂体功能，原发或继发性甲状腺功能减退症反应不同 （四）血浆ACTH浓度测定： • ACTH升高 见于：①原发性肾上腺皮质功能减退症；②先天性肾上腺皮质增生；③异位ACTH分泌综合征；④下丘脑－垂体功能紊乱；⑤家族性爱迪生病；⑥严重应激反应，如创伤、大手术、低血糖、休克等。⑦麻醉药物：氟烷、经丁酸钠、氯胺酮 • ACTH降低 见于：①垂体前叶功能减退症：各种原因引起的垂体前叶功能减退或丧失，如垂体瘤、鞍旁肿瘤、席汉氏病、垂体手术后；②原发性肾上腺皮质功能亢进症：由肾上腺肿瘤本身所致，如库欣综合征；③医源性ACTH减少症：长期大剂量使用糖皮质激素

12. 二、下丘脑－垂体－肾上腺皮质功能监测 (一)ACTH兴奋试验: ACTH　垂体前叶分泌 • ACTH可促进肾上腺皮质分泌皮质醇，应用一定量的外源性ACTH后，观察血浆皮质醇(17-OHCS)的变化，以了解肾上腺皮质功能状态，并鉴别肾上腺皮质功能减退症的性质

13. 临床意义 • 原发性肾上腺皮质功能减退症：17-OHCS排泄不变，血浆总皮质醇或尿游离皮质醇无明显增加或仅有轻微上升，嗜酸性粒细胞计数无明显下降 • 继发于垂体病变的肾上腺皮质功能减退症：17-OHCS降低，嗜酸性粒细胞计数高于正常，兴奋后反应情况可视病情轻重而不同，病情轻者反应正常，病情重者无反应，病情处于两者之间者反应延迟 • 皮质醇增多症病因不同反应各异：双侧肾上腺增生者反应明显高于正常人，腺瘤、癌肿和异位ACTH分泌综合征多数无反应

14. (二)小剂量地塞米松抑制试验 • DXM强力抑制下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)和垂体产生ACTH。正常情况下，应用DXM后，抑制了CRH和ACTH，血中皮质醇和尿中的17-OHCS含量下降，而皮质醇增多症患者上述指标则无明显下降

15. 正常人或单纯性肥胖者，17-OHCS或血皮质醇均比对照值下降50％以上正常人或单纯性肥胖者，17-OHCS或血皮质醇均比对照值下降50％以上 • 皮质醇增多症患者，血皮质醇仍在110nmol/L以上或比对照值下降不足50％ • 甲亢患者抑制率不如正常人显著

16. (三)大剂量地塞米松抑制试验 • 同小剂量地塞米松抑制试验，主要用于进一步鉴别肾上腺功能亢进的性质 • 若抑制率>50％，提示双侧肾上腺皮质增生；若抑制率<50％，提示有肾上腺皮质肿瘤的可能；异位ACTH分泌综合征所致的库欣病亦不被抑制 （四）皮质素水试验 （肾上腺皮质功能减退及垂体前叶功能减退者 ） （五）甲毗酮试验（反映丘脑-垂体-肾上腺系统功能的完整性 ）

17. (四)血浆皮质醇测定 • 皮质醇(cortisol)由肾上腺皮质分泌，在血中与糖皮质激素结合球蛋白结合，少量与白蛋白结合。皮质醇分泌有明显的昼夜节律变化，8AM左右分泌最高，以后逐渐下降，午夜零点最低

18. 皮质醇升高: • 皮质醇增多症 • 高皮质类固醇结合球蛋白(CBG)血症 • 肾上腺癌 • 垂体ACTH瘤和异位ACTH综合征 • 应激反应 • 其他：肝硬化、前列腺癌、妊娠等 • 皮质醇降低: • 原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症 • 家族性CBG缺陷症 • 药物：如苯妥英钠、水杨酸钠、中枢性降压药其他：严重肝脏疾病、肾病综合征、低蛋白血症等

19. 三、肾上腺髓质功能监测（一）冷加压试验：鉴别原发性高血压与嗜铬细胞瘤所致高血压（二）胰高血糖素激发试验：刺激嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺 致血压升高

20. （三）儿茶酚胺测定 • 脑部和交感神经元分泌NA，而肾上腺髓质分泌肾上腺素。测定NA和肾上腺素的含量，对判断交感神经功能状态的特征有重要意义，尿中CA排量变化可反应肾上腺髓质分泌功能 • 血及尿中CA含量增高见于应激反应、嗜铬细胞瘤和高血压。嗜铬细胞瘤病人，血浆肾上腺素常高于546pmol/L

21. （四）尿3-甲氧基-4羟基苦杏仁酸(VMA) • VMA是NA的代谢产物，尿中VMA改变可推测血中NA及肾上腺素的变化，协助判断交感神经功能的状态 • 正常值为5.0～45.4µmol/24h尿 • 嗜铬细胞瘤病人显著超过此值，常在50.5—1262.5 µ mol/24h尿 • 原发性高血压患者排量与正常人相似，应激情况下可以增高

22. 四、甲状腺功能监测 (一)血清总T4(TT4) 测定：放射免疫法，正常值约为60～180nmol/L

23. TT4升高的常见疾病 • 甲亢，较正常升高2～3倍 • 甲状腺以外的疾病：如全身感染、心肌梗死、心律失常、充血性心衰、支气管哮喘、肝脏疾病、肾功能衰竭、脑血管意外等 • 药物：如胺碘酮、造影剂、β-受体阻滞剂、雌激素等

24. TT4降低常见疾病 • 甲状腺功能减退症 • 缺碘性甲状腺肿 • 甲亢治疗过程中 • 重危病人：危重病人TT4降低越明显，死亡率越高

25. (二)血清总T3(TT3)放射免疫测定 • 放射免疫法，正常值：12-3.4nmol/L，平均为2.15nmol/L • TT3升高 ：甲亢，最为敏感 • TT3降低：甲状腺功能减退症；慢性肾衰；肝硬化；心肌梗死；糖尿病 其他：肺炎、支气管、肺梗死、严重应激、饥饿、应用糖皮质激素等

26. 四、胰腺功能监测 (一)口服葡萄糖耐量试验 • 胰岛β细胞主要受血糖浓度的调节，临床上利用高血糖刺激、低血糖抑制的原理，口服一定量葡萄糖后，通过观察不同时相的血糖水平及其上升和下降的速度，以了解机体对葡萄糖的利用和耐受情况

27. 方 法 • 试验前3天保证足够的碳水化合物摄入量，试验前1天晚餐后禁食 • 溶解葡萄糖75g于250ml水中(儿童按1.75g/kg计，每g溶于2.5ml水中)，一次服下；③服葡萄糖前及服后1小时、2小时、3小时分别取血测定血糖，并同时作尿糖定性

28. 临床意义 • 正常值：空腹血糖低于6.67mmol/L，服葡萄糖后1小时小于9.52mmol/L，2小时内恢复正常(7.28mmol/L以下)，3小时可降至正常以下，尿糖为阴性 • 糖耐量降低：空腹血糖小于7.84mm01/L，1小时后血糖高峰超过10mmol/L，2小时后血糖仍在7.28mmol/L以上 • 糖尿病患者：空腹血糖高于7.84mmol/L或更高，同时尿糖呈阳性

29. (二)静脉葡萄糖耐量试验 • 试验前准备同口服葡萄糖耐量试验 • 静脉注射50％葡萄糖(0.5g/kg)，在3--5分钟内注完，若系静脉滴入，时间不超过30分钟 • 于静注或静滴葡萄糖前和注射之后的1/2、1、2、3小时分别取血测血糖，并同时做尿糖定性

30. 正常人：血糖高峰出现在注射完毕时，1/2小时血糖在11.10～13.88mmol/L之间，2小时内降到正常范围正常人：血糖高峰出现在注射完毕时，1/2小时血糖在11.10～13.88mmol/L之间，2小时内降到正常范围 • 若2小时血糖仍大于7.77mmol/L者为异常

31. (三)葡萄糖-胰岛素释放试验 • 口服葡萄糖可兴奋胰岛β细胞分泌胰岛素，反映B细胞功能状态 • 在检测空腹及服糖后1/2、1、2、3小时血糖的同时测血浆胰岛素含量

32. 正常人空腹血浆胰岛素为5~25mU/L，服糖后迅速升高，在半小时至1小时内可增高7－10倍，3小时基本降至空腹水平正常人空腹血浆胰岛素为5~25mU/L，服糖后迅速升高，在半小时至1小时内可增高7－10倍，3小时基本降至空腹水平 • Ⅰ型糖尿病患者空腹胰岛素低于正常或不能测得，服糖后无释放高峰 • Ⅱ型糖尿病患者空腹胰岛素水平可降低、正常或稍高，服糖后胰岛素释放高峰延迟，多出现在2~3小时

33. 第二节 内分泌功能检查的临床应用

34. 一、临床应用范围 • 内分泌功能障碍和疾病的诊断，包括内分泌腺手术病人及合并内分泌疾病或功能障碍的其他外科手术麻醉病人 • 了解创伤、感染、手术麻醉等应激情况下内分泌功能变化及其严重程度，作好围术期监测处理或治疗，防止各种内分泌功能障碍或危象 • 系统地观察研究各种麻醉方法、药物对正常内分泌功能影响，以及内分泌疾病手术麻醉时内分泌功能的病理生理变化

35. 二、正确估价检查结果 • 内分泌功能的检查结果，只是诊断内分泌疾病或功能紊乱的部分指标 • 应了解影响各种结果的因素，如遗传、性别、年龄、人种等个体差异 • 测定时的条件，如饮食(含电解质)、服药、室温、体位(立、卧位)、时间节律(昼夜差、日差、季节差)等 • 技术上的误差或差别，不同方法的敏感度和精确度均可影响测定值 • 参考病史、症状、其他实验室和临床检查结果，全面分析判断，并参考治疗效果作出正确判断

36. 第三节 内分泌危象与麻醉处理 • 内分泌危象是由于机体内外各种不同因素影响，导致内分泌功能紊乱的一种最严重的综合征，如果诊断不及时或处理不当，可致病人死亡 • 内分泌功能危象的发生率虽低，但后果严重，尤其发生在手术麻醉期间，应及时妥善处理。有些内分泌功能危象是直接由于手术麻醉的激发所产生

37. 一、内分泌危象及其基本特点 • 内分泌危象的基本生理病理变化，一般多在先天或后天内分泌功能紊乱的基础上经外环境或疾病等诱发，如：感染、创伤、中毒、精神刺激、情绪变化、饥饿、寒冷及妊娠等 • 手术麻醉期间如手术创伤、出血、疼痛刺激、各种麻醉药、镇静、镇痛、安眠、肾上腺素类药物，以及低血压、休克、缺氧、CO2蓄积等都可成为激发危象的因素

38. 内分泌功能危象的基本病理变化表现为内分泌功能减退(低下或无功能)和内分泌功能亢进内分泌功能危象的基本病理变化表现为内分泌功能减退(低下或无功能)和内分泌功能亢进 • 危象体征主要表现有高热或低温，中枢神经意识障碍、昏迷、痉挛、抽搐等，循环系统高血压或低血压、休克、严重心律失常等，水电解质和酸碱失衡等严重代谢功能障碍

39. 二、临床主要内分泌危象及麻醉处理 (一)垂体危象(垂体前叶功能减退) • 是指垂体前叶功能减退病人，在各种侵袭应激下病情急剧恶化，发生昏迷、休克，如不及时诊治严重者可死亡

40. 1．发病因素 • 垂体肿瘤、炎症、增生、供血障碍等 • 产后腺垂体坏死及萎缩：希恩综合征(Sheehan‘s syndrome) • 诱发因素有感染、创伤、精神刺激、饥饿、寒冷、失水、呕吐、腹泻等，以及垂体手术麻醉、放疗后

41. 2．症状与诊断 • 危象前期有食欲不振、恶心呕吐、体弱无力、淡漠嗜睡但神志清楚 • 危象期呈严重低血糖症状、昏迷休克或出现感染继发昏迷，镇静安眠药昏迷、水中毒性昏迷、低钠型昏迷或低温性昏迷等 • 手术麻醉中对药物敏感，使用一般剂量的药物后即陷入昏迷或垂体切除后出现昏迷等危象 • 实验室检查：血红蛋白、血糖、血钠、氯减低，各种内分泌激素减低

42. 围术期治疗 • 对垂体功能减退的病人，麻醉前用药吗啡类、巴比妥类、酚噻嗪类药多易引起昏迷，宜慎用或不用 • 全麻时严格控制麻药用量和深度，防止发生缺氧和C02蓄积 • 发生危象时判明诱发因素，纠正低血糖，用50％葡萄糖40～60ml，静脉注射 • 补充肾上腺皮质激素：在感染休克低钠性昏迷病人，用氢化考地松300-500mg/24h，iv，水中毒低温性昏迷病人给200-300mg/24h，iv，纠正丢失钠补充血容量，低温者加温，其他对症处理如抗感染治疗

43. (二)甲亢危象 • 多发生于甲状腺手术后12-36小时。由于其功能亢进引起BMR明显升高，出现心血管、神经、消化等系统功能变化，可危及病人生命，死亡率很高，约占甲亢病人数的1％～2％，是甲亢手术后严重并发症

44. 1．发病因素 • 甲亢病人合并感染、糖尿病、酸中毒、心力衰竭、精神紧张、药物反应如洋地黄中毒、胰岛素性低血糖、妊娠分娩等 • 不适当停用抗甲状腺素药，特别是碘剂等 • 未经充分准备而行甲状腺手术麻醉 • 手术中反复挤压甲状腺或手术麻醉刺激甲状腺素释放 • 近年来认为甲状腺危象是由于肾上腺皮质激素分泌不足所致。甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢加速、久之肾上腺皮质功能减退、而手术创伤的应激诱发危象

45. 2．症状与诊断 • 有甲亢病史、出现高热、心动过速，可伴有其他心律失常、充血性心力衰竭、休克、呕吐腹泻、烦躁不安、昏迷等 • 危象前期体温在39℃以下，脉率120-140bpm，恶心腹泻、多汗、烦躁或嗜睡 • 危象时高热，体温≥40℃，脉率140-160bPm，出现各种心律失常及心衰，严重呕吐、腹泻、黄胆、大汗淋漓、极度烦躁、谵妄、昏迷、虚脱，最后死于心衰、肺水肿和水电解质紊乱

46. 3．围术期治疗 • 充分的术前准备、合适的麻前用药及麻醉方法 • 有危象预兆或危象者可给予抗甲状腺药，抑制甲状腺激素的合成及分泌， • 应用抗肾上腺能药，改善高动力循环、代谢状态及震颤等 • 对症处理如吸氧、降温、纠正水电解质失衡，补充葡萄糖、维生素。如疑有肾上腺皮质功能减退时，可给予肾上腺皮质激素 • 应用上述治疗措施，经24~48小时仍不见效或病情恶化时，可考虑施行换血疗法或腹膜透析

47. (三)糖尿病危象 • 包括糖尿病酮症酸中毒及高渗性非酮症昏迷 1.糖尿病酮症酸中毒 • 为糖尿病急性严重并发症，在胰岛素问世以前死亡率高达60％～70％，现在约在5％～l0％左右，低者在l％以下，常见于胰岛素依赖性糖尿病

48. 1)发病因素 • 由于胰岛素不足，糖不能充分利用，而脂肪、蛋白质分解代谢显著增高，肝脏产生大量酮体不能氧化。有机酸和酮体大量堆积，形成代谢性酸中毒。血酮增高在尿中排出大量酮体 • 多见于胰岛素依赖型糖尿病人或胰岛素治疗中断、剂量不足，或对胰岛素产生抗药性 • 手术麻醉创伤、妊娠、分娩等应激状态下，术前禁食、饥饿、呕吐、腹泻等诱因

49. 2)症状与诊断 • 糖尿病症状加重、极度烦渴、尿量剧增、食欲不振、恶心呕吐、不能进食饮水发生酸中毒 • 轻度酸中毒时呼吸增快，中度时RR及深度增加，呈过度呼吸，严重时过度呼吸消失，呼气中有酮味(烂苹果味) • 脱水和休克时尿量减少，皮肤粘膜干燥无弹性，眼睑下陷，舌唇呈樱桃红色，脱水严重时出现循环衰竭 • 精神萎靡嗜睡，烦躁不安，病情加重时反射迟钝甚至消失，最终陷于昏迷 • 实验室检查，血糖升高，尿酮阳性，血酮明显增高，血液pH<7.25，严重者<6.8，C02结合力降低，BE呈负值，BUN升高

50. 3)围术期治疗 • 对术前已发生酮症酸中毒的病人，应尽早纠正，充分作好术前准备，然后施行麻醉手术 • 根据不同手术尽量选用局麻、神经阻滞或硬膜外阻滞麻醉，如需选用全身麻醉，应避免使用对糖尿病有影响的药物 • 麻醉期间尽量维持比较稳定的呼吸循环功能