Abordaje de Tq supraventricular en servicio de urgencias

1. Abordaje de Tq supraventricular en servicio de urgencias Ana Mari Arregi R1 Medicina de familia

2. CLASIFICACIÓN TAQUICARDIAS • QRS estrecho (< 0.12) • SIEMPRE SUPRAVENTRICULAR • QRS ancho (≥ 0.12) • 80% TAQUICARDIA VENTRICULAR • Si antecedentes C.I. 98% • 20% SUPRAVENTRICULAR • Aberrancia (bloqueo de rama previo, FC dependiente) • Preexcitación.

5. EXTRASISTOLES

9. Taquicardia QRS estrecho • RÍTMICA • Taquicardia de reentrada intranodal • Taquicardia de reentrada AV (vía accesoria) • Taquicardia acelerada de la unión AV • Taquicardia auricular (Focal y Flutter) • Taquicardia sinusal • ARRÍTMICA • Fibrilación auricular • Taquicardia auricular o Flutter auricular con conducción AV variable • Taquicardia auricular multifocal

10. TAQUICARDIA DE LA UNION A-V

11. TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRANODAL

12. TAQUICARDIA ORTODROMICA

13. RITMO ACELERADO DE LA UNIÓN

14. El nodo AV forma parte del circuito de la taquicardia • T. Reentrada intranodal • T. por reentrada AV utilizando una vía accesoria • Nodo AV no forma parte del circuito • T. Sinusal • T. Auricular • Flutter auricular • Fibrilación auricular

15. Pasos iniciales a su llegada a urgencias • Ctes + EKG + VIA venosa • Preferentemente boxes • Solicitar analítica con BQ+ HEMATIMETRIA + COAGULACIÓN + H.TIROIDEAS • Si el paciente toma Sintrom solicitarle la hoja de control de Sintrom, mirar INR de las últimas semanas • Comprobar ECO cardiogramas previos, ver si antecedentes cardiacos previos

16. Cardiopatía estructural en Eco-cardiograma todas salvo: - Hipertrofia de VI leve-moderada (espesosr parietal<1.4) - Prolapso mitral sin insuficiencia - Esclerosis o deformidades valvulares con insuficiencias o estenosis triviales leves. Si no hay ECO- CARDIOGRAMA: Se considera ausencia de cardiopatía: - No clinica cardiológica previa ni episodios de IC - EF cardiológica - ECG: Sin signos de necrosis, bloqueos de rama, alt. De repolarización y crecimiento de cavidades - Rx torax

17. MANEJO DE TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO RÍTMICA Estable hemodinámicamente Inestable hemodinámicamente Masaje del seno carotídeo CV Eléctrica Registrar ECG Adenosina IV ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal Registrar ECG Verapamil IV Fármacos antiarrítmicos, CV Eléctrica, valoración por Cardiología ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal

18. Caso 1 • Mujer de 58 años • Palpitaciones paroxísticas desde perimenopausia. • Ansiedad en tratamiento con ansiolíticos. • Fumadora de 10 cigarrillos/día.

19. Enfermedad Actual • Consulta por palpitaciones rápidas de inicio súbito, presión en el cuello, mareo y ligero dolor torácico con sudoración y nauseas.

20. Exploración física • PA de 100/60 mmHg • Bien perfundida y eupneica. • SpO2 97% • FC: más de 200 lpm, rítmico.

23. ¿Qué hacemos? • Masaje del seno carotídeo izquierdo con finalización de la taquicardia y reversión a ritmo sinusal. • Desapareció el dolor torácico y después la paciente desarrolló poliuria.

24. Taquicardia por reentrada intranodal común • Mujeres de mediana edad. • Palpitaciones percibidas en el cuello y síntomas frecuentemente atribuidos a ansiedad. • Latidos en el cuello y poliuria. • Participación del nodo AV: tratamiento de elección maniobras vagales y en caso de ineficacia adenosina.

25. Taquicardia QRS estrecho • RÍTMICA • Taquicardia de reentrada intranodal • Taquicardia de reentrada AV (vía accesoria) • Taquicardia auricular (Focal y Flutter) • Taquicardia sinusal • ARRÍTMICA • Fibrilación auricular • Taquicardia auricular o Flutter auricular con conducción AV variable • Taquicardia auricular multifocal

26. Caso 2 • Varón de 47 años • Acude por palpitaciones de inicio súbito de 2 horas de evolución, acompañadas de mareo y sudoración. • PA 140/85 mmHg. • Pulso rítmico a 140 lpm. • Sin signos de insuficiencia cardiaca.

27. EKG.

28. ¿Qué hacemos? • Masaje del seno carotídeo, sin resultados positivos. • Se administra 6 mg de Adenosina i.v. con reversión a ritmo sinusal.

30. Taquicardia por reentrada AV a través de una vía accesoria • Palpitaciones paroxísticas, con o sin taquicardia documentada, en un paciente con síndrome de Wolff-Parkinson-White, sugiere TRAV. • Indicación estudio electrofisiológico. • Ablación con catéter • Riesgo de muerte súbita.

31. Maniobras dco.tto: Frenadores de nodo AV • Maniobra de Valsalva o provocar reflejo nauseóso • Masaje de seno carotideo • Adenosina • Verapamilo

32. 2. MASAJE DEL SENO CAROTÍDEO • Primero auscultar ambas carótidas: está contraindicado si hay soplos carotídeos, antecedentes de ictus o aterosclerosis carotídea conocida. Precaución en ancianos. • Comprimir durante 5 a 10 segundos, justo debajo del ángulo mandibular, haciendo ladear al paciente la cabeza hacia el lado opuesto. • Dejar pasar al menos 1 minuto antes de comprimir el otro lado.

33. ABORDAJE INICIAL : MASAJE DEL SENO CAROTÍDEO

34. En resumen: MANEJO DE TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO RÍTMICA Estable hemodinámicamente Inestable hemodinámicamente Masaje del seno carotídeo CV Eléctrica Registrar ECG Adenosina IV ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal Registrar ECG Verapamil IV Fármacos antiarrítmicos, CV Eléctrica, valoración por Cardiología ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal

35. 3. ADENOSINA • Estimula receptores A1 en las células del nodo sinusal y sobre todo de NAV, bloqueando su conducción. • Vida media de 6-10 segundos • Efecto TERAPÉUTICO Y DIAGNÓSTICO. • Efectos habituales: enrojecimiento facial, disnea, dolor torácico, náuseas, cefalea, malestar general • Efectos infrecuentes: hipotensión, taquicardia, asistolia prolongada

36. Contraindicaciones absolutas: Asma/broncoespasmo. • Contraindicaciones relativas: transplante, ENS • Fármacos que aumentan su acción: Carbamazepina, Dipiridamol • Fármacos que disminuyen su acción: Teofilin

37. ¿ Cómo se administra ? • Adenocor, viales de 6 mg en 2 ml o adenoscan en viales de 30 mg en 10 ml • Siempre monitorizada, si es posible con registro EKG en papel. Desde administración hasta que desaparece efecto. • Advertir al paciente de EA, y de carácter transitorio de los mismos, que avise que está notando algo • Se administra bolo rápido de 6mg seguida de infusión de 500 cc de SF rápido. Si no hay respuesta se repite de manera sucesiva bolos de 12 mg y de nuevo 12 mg mientras el paciente lo tolere.

38. Efecto Adenosina

39. En resumen: MANEJO DE TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO RÍTMICA Estable hemodinámicamente Inestable hemodinámicamente Masaje del seno carotídeo CV Eléctrica Registrar ECG Adenosina IV ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal Registrar ECG Verapamil IV Fármacos antiarrítmicos, CV Eléctrica, valoración por Cardiología ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal

40. VERAPAMIL iv • Presentación: ampollas de 5 mg en 2 mL. • Se diluye 1 ampolla en s. fisiológico y se administra en bolo lento en 2 ó 3 minutos. Se puede repetir tras 20-30 minutos. • Precaución en pacientes ya tratados con beta-bloqueantes • Se contrarresta su efecto con gluconato cálcico (1-2 gr IV) • Contraindicaciones • Preexcitación manifiesta o conocida previamente • Taquicardia de QRS ancho (excepto en la “fascicular” ya diagnosticada) • Hipotensión arterial o shock • Enfermedad del nodo sinusal o bloqueo AV conocidos

41. RECOMENDACIONES PARA EL ALTA SI LA ARRITMIA HA REVERTIDO • Evitar posibles desencadenantes: tabaco, alcohol, bebidas excitantes o gaseosas, fármacos taquicardizantes, sustancias ilegales,…; evitar posible hipopotasemia (cuidado con los diuréticos). • Si presenta un nuevo episodio y se acompaña de síntomas desagradables (dolor en el pecho, mareo, ahogo,…), acudir a Urgencias para intentar de nuevo revertir la arritmia. • Si no presenta esos síntomas y lo tolera aceptablemente, puede esperar hasta 24 horas por si la arritmia revierte espontáneamente. Si pasado este tiempo persisten los síntomas o el pulso irregular, acudir de nuevo a Urgencias para intentar reversión antes de que transcurran 48 horas desde el inicio del nuevo episodio.

42. MANEJO TRAS REVERTIR UNA TSV RÍTMICA • Ingreso en Cardiología si muy mala tolerancia clínica (síncope, angor, insuficiencia cardíaca). • En los demás casos, alta tras observación 2 horas. • Enseñar al paciente maniobras vagales y darle las instrucciones al respecto. • Si episodio aislado o muy esporádico, y bien tolerado, control por su Médico de Atención Primaria. • Si episodios frecuentes, profesión “de riesgo”, síntomas molestos o deseo de suprimir la arritmia, remitir de manera programada al Cardiólogo de su Ambulatorio para valorar fármacos o ablación de la arritmia.

43. Bibliografía • Medicina de urgencias y emergencias. Luis Jimenez Murillo • Atlas de EKG web de OSAKIDETZA • Casos clinicos de la urgencia del hospital de Galdakao.