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Curso: Psicofarmacoterapia Aula: Insônia

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Curso: Psicofarmacoterapia Aula: Insônia. Profª. Drª. Gisele Minhoto Psiquiatra e Neurofisiologista Clínica em Polissonografia Doutora em Ciências pela UNIFESP/EPM Profª. adjunta do curso de medicina - PUCPR Preceptora da Residência Médica em Psiquiatria – Aliança Saúde PUCPR. Introdução.

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Curso: Psicofarmacoterapia

Aula: Insônia

Profª. Drª. Gisele Minhoto

Psiquiatra e Neurofisiologista Clínica em Polissonografia

Doutora em Ciências pela UNIFESP/EPM

Profª. adjunta do curso de medicina - PUCPR

Preceptora da Residência Médica em Psiquiatria – Aliança Saúde PUCPR

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Introdução

  • O Sono Normal e a Insônia
  • Diagnóstico e Classificação das Insônias
  • Tratamento das Insônias
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Primeira Parte:

O sono normal e a insônia

sono normal
Sono Normal
  • Apresenta variações conforme a faixa etária
  • Com a idade do idoso
  • Os estágios do sono sofrem mudanças na sua distribuição
  • Há mudanças no ritmo circadiano
  • Sono passa de polifásico para monofásico
  • Idoso tem tendência a cochilos diurnos
  • Adulto dorme em média 7 a 8 horas
ins nia
Insônia
  • Definição
  • Insônia é um sintoma
  • Dificuldade em iniciar e/ou manter o sono
  • Presença de sono não-reparador
    • Insuficiente para manter uma boa qualidade de alerta e bem-estar físico e mental durante o dia, comprometendo as atividades diurnas
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Insônia

A insônia é um sintoma muito prevalente

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Prevalência da Insônia

Estudo com 1000 pessoas na cidade de São Paulo (1988 e 1995)

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Insônia

  • Fatores de risco para a insônia:- Sexo Feminino Envelhecimento Ocorrência de transtornos mentais e doenças clínicas Trabalho em turnos alternados
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Insônia

  • Insônia Primaria

- Mais freqüente na população em geral

  • Insônia Crônica
  • Presença de depressão e ansiedade

-> Deve-se sempre avaliar se há um desses quadros presentes

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Segunda Parte:

O Diagnóstico e a Classificação das Insônias

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Quando pedir Polissonografia?

  • Na suspeita de fatores intrínsecos ao sono
  • Na suspeita de uso de substâncias
  • Na suspeita de parassonias
  • Insônias não responsivas ao tratamento
  • Insônias de etiologia indefinida
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Polissonografia

  • Mas o que é a polissonografia?

É um exame realizado durante uma noite inteira de sono, que possibilita a visualização de diversos parâmetros fisiológicos durante o sono

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Polissonografia

  • Local apropriado
  • Temperatura controlada
  • Ausência de barulho
  • Cama confortável
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Polissonografia

Sistema 10-20 de Fixação de Eletrodos

  • EEG: com 2 canais C3-A2 e C4-A1, podendo ter O1-A2 e O2-A1
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Polissonografia

  • EOG
  • EMG
  • Mentoniano e submentoniano
  • tibiais
  • Respiração
  • Termistor
  • Cintas torácica e abdominal
  • Oxímetro
  • Ainda: ECG
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Insônia – Estatística APSS 1997

  • Causas psiquiátricas – 34%
  • Movimentos periódicos e pernas inquietas – 29%
  • Causas circadianas – 11%
  • Causas respiratórias – 9%
  • Doenças clínicas – 9%
  • Insônia psicofisiológica – 8%
  • Sem causa – 29%
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Insônia Associada a Transtorno do Sono

  • Transtornos Respiratórios
  • Apnéia
  • Hipopnéia
  • Resistência das vias aéreas superiores
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Insônia Associada a Transtorno do Sono

  • Transtorno dos Movimentos periódicos dos membros

- Episódios repetitivos de movimentos de membros

  • Dorso-flexão do pé
  • Extensão do hálux

- Ocorre espontaneamente ou por decorrência de outros transtornos

  • Transtornos respiratórios
  • Uso de antidepressivos
  • Transtornos metabólicos
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Insônia Associada a Transtorno do Sono

  • Síndrome das pernas inquietas
  • Sensação desagradável e desconforto nos membros inferiores
  • Geralmente ocorre antes de iniciar o sono
  • Situação de repouso
  • Cansaço
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Insônia Associada a Transtorno do Sono

  • Parassonias
  • Manifestações motoras e/ou autonômicas
      • Sonambulismo
      • Terror noturno
      • Transtorno comportamental
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Insônia Associada a Transtorno do Sono

  • Bruxismo
  • Apertar ou ranger dos dentes
  • Freqüência variável (piora em situações de stress
  • Sono de má qualidade
      • Fadiga
      • Cefaléia
      • Dores orofaciais durante o dia
      • Sintomas dentários
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Insônia Associada a Fatores Ambientais e Má Higiene do Sono

  • Ambiente inadequado (temperatura, luminosidade e ruídos)
  • Atividades inadequadas na cama antes de dormir, como ver TV e ler por tempo prolongado esperando o sono
  • Ingestão de bebidas alcoólicas próximo da hora de ir para a cama
  • Uso crônico de hipnóticos
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Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos

  • Transtornos do Humor
  • Transtorno de Ansiedade
  • Transtorno Psicótico
  • Transtorno de Personalidade
  • Dependência Química
  • Doença de Parkinson
  • Doenças Cérebrovasculares
  • Cefaléias, Epilepsia e Traumatismos Cranioencefálicos
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Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos

  • Doenças do sistema nervoso periférico e Miopatias
  • Insônia Familiar Fatal
  • Doenças da Tireóide
  • Isquemia Cardíaca Noturna
  • Doenças Respiratórias
  • Refluxo Gastroesofágico
  • Fibromialgia e outras Doenças Reumatológicas
  • Outras Doenças: neoplasias e SIDA
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Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos

  • Estimulantes do SNC
  • Antihipertensivos
  • Antidepressivos
  • Benzodiazepínicos
  • Fenobarbital
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Insônia Psicofisiológica ou Insônia Primária

Situação de Estresse

Insônia

condicionamento

Aprendizado

Manutenção da Insônia

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Insônia Idiopática

Sono inadequado desde a infância, provavelmente por anormalidade do controle neurológico do Sistema Vigília-sono

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Má percepção do Estado de Sono

  • Em avaliação objetiva (Polissonografia) não se confirma a queixa do paciente
  • Pode estar presente em todos os tipos de insônia
  • Paciente não percebe o seu adormecer, subestimando a quantidade, qualidade de seu sono e seu tempo na cama.
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Tratamento da Insônia

  • Tratamento da doença de base

Paciente com insônia

Hipetireoidismo

Tratamento

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Tratamento da Insônia

  • Terapias Comportamentais
  • Higiene do sono
  • Terapia de controle de estímulos
  • Restrição de sono e de tempo na cama
  • Técnicas de Relaxamento
  • Terapia Cognitiva: Intenção Paradoxal

Reestruturação Cognitiva

  • Fototerapia
  • Tratamento Farmacológico
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Terapia de Controle de Estímulos

  • Intervalo entre o final do trabalho e o horário de deitar
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Restrição do tempo na cama

  • Horários fixos de deitar e levantar todos os dias
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Restrição do tempo na cama

  • Meditação
  • Biofeedback
  • Relaxamento progressivo e autonômico
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Sedativo-Hipnóticos

  • Em geral, atuam sobre o neurotransmissor GABA
  • Os receptores GABA estão presentes difusamente no SNC
  • É o principal neurotransmissor inibitório
  • O sub-receptor responsável pelo efeito sedativo-hipnótico é o GABAa
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Sedativo-Hipnóticos

  • Efeitos das drogas agonistas nos receptores GABAa-BZD:
  • Sedação
  • Indução do sono
  • Diminuição da ansiedade
  • Amnésia anterógrada
  • Atividade antiepilética
  • Relaxamento muscular
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Benzodiazepínicos (BZD)

  • Absorvidos no trato gastrointestinal
  • Lipossolúveis
  • Ligam-se as proteínas plasmáticas
  • Cruza a barreira placentária
  • Secretado no leite materno
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Benzodiazepínicos (BZD)

  • Segundo a meia-vida, são divididos em:
  • BZD de ação curta
  • BZD de ação intermediária
  • BZD de ação longa
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Benzodiazepínicos (BZD)

  • Segurança: nas doses recomendadas são seguros
  • Efeitos colaterais
  • Sedação residual diurna
  • Comprometimento da memória
  • Quedas
  • Depressão na ventilação
  • Insônia rebote
  • Abuso de medicação
  • Desenvolvimento de tolerância
  • Dependência e dificuldade na retirada: recidiva, rebote e retirada
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Benzodiazepínicos (BZD)

  • Contra-indicação
  • Em dependentes químicos e em abuso de álcool
  • Gestação
  • Quando há a necessidade de despertar rápido
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Benzodiazepínicos (BZD)

  • Uso com cautela:
  • Idosos
  • Problemas hepáticos
  • Problemas renais
  • Problemas pulmonares
  • Distúrbios respiratórios do sono
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Benzodiazepínicos (BZD)

  • Efeitos sobre a estrutura do sono:
  • Latência do sono
  • Tempo total de sono
  • Sono REM
  • Sono de ondas lentas
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Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

  • Substâncias que agem no receptor GABA de forma seletiva
  • Não ocasiona efeitos colaterais como:
  • Relaxamento muscular
  • Ação sobre as funções cognitivas

Década de 90

Hipnóticos não benzodiazepínicos

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Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

Ciclopirrolona - Zolpiclone

  • É absorvido no trato gastrintestinal
  • Biodisponibilidade de 80%
  • Ligação protéica com 45% da dose absorvida
  • Pico de concentração plasmática em 0,5 a 2 horas após a tomada
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Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

Ciclopirrolona - Zolpiclone

  • Metabolização hepática
  • Um metabólito ativo, com pequena atividade farmacológica
  • Eliminação renal e pulmonar
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Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

Imidazopirina – Zolpidem

  • É absovido no trato gastrointestinal
  • Maior absorção com estômago vazio
  • Biodisponibilidade de 65 a 70%
  • Ligação protéica com 92% da dose absorvida
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Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

Imidazopirina – Zolpidem

  • Pico de concentração plasmática em 1,6 horas após a tomada
  • Metabolização hepática
  • Sem metabólitos ativos
  • Eliminação renal
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Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

Imidazopirina – Zaleplom

  • É absorvida no trato gastrintestinal
  • Biodisponibilidade de 30%
  • Ligação protéica com 60% da dose absorvida
  • Pico de concentração plasmática em 1 hora após a tomada
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Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

Imidazopirina – Zaleplom

  • Metabolização hepática
  • Sem metabólitos ativos
  • Eliminação renal
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Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

  • Segurança

- Aparentemente seguros

- Perfil farmacológico seletivo

- Maior especificidade no efeito hipnótico

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Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

  • Efeitos colaterais: menos frequentes que os BZD
  • Sonolência
  • Ansiedade
  • Depressão
  • Vertigem tontura
  • Ataxia
  • Fadiga
  • Irritação Gástrica
  • Rash Cutâneo
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Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

  • Contra Indicação:
  • Hipersensibilidade
  • Uso concumitante com álcool
  • Uso com cautela:
  • Hepatopatias
  • Nefropatias
  • Discrasia Sanguinea
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Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos (NBZD)

  • Melhora a continuidade do sono
  • Pouco interferem na arquitetura do sono
  • Menor quantidade de efeitos residuais
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Insônia

Existe hipnótico ideal?

Infelizmente, não temos nenhuma substância

com essas características

antidepressivos a o sedativa
Antidepressivos ação sedativa
  • O efeito sedativo dos antidepressivos tem sido explorado no tratamento da insônia associada a depressão e a fibromialgia
  • Efeito sedativo ocorre em doses menores que as antidepressivas
antidepressivos
Antidepressivos
  • Tricíclicos: efeitos antimuscarínicos, cuidados especiais com idosos, com doença cardíaca previa
  • Atípicos: efeitos menos perigosos
  • Mirtazapina e Mianserina: ganho de peso
  • Trazodona: Priapismo
antidepressivos1
Antidepressivos
  • Contra-indicação ou uso com cautela – Tricíclicos devem ser evitados
  • Insuficiência cardíaca
  • Potencial para arritmias graves
  • Hipotensão postural
antidepressivos2
Antidepressivos
  • Cuidados especiais
  • Hepatopatia
  • Nefropatias crônicas
  • Discrasia sanguínea
  • Glaucoma
  • Epilepsia fora do controle
tratamento farmacol gico1
Tratamento Farmacológico

Antihistamínicos, Fitoterápicos e Melatonina

antihistam nicos
Antihistamínicos
  • Efeito sedativo por:
  • Antagonistas do receptor H1
  • Ação anticolinérgica
  • Antagonistas de receptores alfas – adrenérgicos
  • Absorção gastrintestinal
  • Metabolização Hepática
  • Eliminação renal e intestinal
antihistam nicos1
Antihistamínicos
  • Contra-indicação e uso com cautela:
  • Hipersensibilidade aos componentes
  • Hepatopatias descompensadas
fitoter picos
Fitoterápicos

Valeriana

  • Parece ↓ a latência do sono e o estágio 1
  • ↑ o sono profundo
  • Evitar próximo a concepção, durante a gestação e lactação
malatonina
Malatonina
  • Uso experimental e não aprovado
  • Melatonina apresenta níveis aumentados antes do início do sono
  • Efeito da melatonina exógena é controverso
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