บันทึกทางการพยาบาล ผู้ป่วยใน โรงพยาบาลภูมิพลอดุลย เดช พอ. นาวาอากาศตรี หญิง บุษกร อินทร วิชัย 19 พฤษภาคม 2552

1. บันทึกทางการพยาบาล ผู้ป่วยในโรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช พอ.นาวาอากาศตรี หญิง บุษกร อินทรวิชัย19 พฤษภาคม 2552

2. “The very elements of nursing are all but unknown”“พยาบาลทำงานยุ่งตลอดเวลา แต่ไม่มีใครรู้ไม่มีคนเห็น”มิสฟลอเร้นซ์ ไนติงเกล, 1859

3. BSC กองการพยาบาล C 1บริการระดับตติยภูมิครบวงจรที่มีมาตรฐาน C 2บริการเหมาะสม/ประทับใจ พึงพอใจ C 3.สุขภาวะ I 1กระบวนการพยาบาลและการบันทึกที่มีคุณภาพ I 2การบริหารความเสี่ยงที่มีประสิทธิภาพและความปลอดภัย I 3การบรรเทาทุกข์ทรมาน I4 การบริหารที่เหมาะสม คุ้มค่า มุ่งผลสัมฤทธิ์ L1ความรู้และทักษะทางวิชาชีพ L3 พัฒนาคุณภาพการพยาบาลโดยการจัดการความรู้อย่างมีประสิทธิภาพ L 2ขวัญ กำลังใจ และสุขภาพดี F 1ค่าใช้จ่ายเหมาะสม ผู้รับบริการ กระบวนการภายใน L4 เทคโนโลยี และสารสนเทศที่เหมาะสม การเรียนรู้และพัฒนา F2 เครื่องมือและอุปกรณ์ทางการแพทย์เหมาะสมพร้อมใช้ การเงินและทรัพยากร

4. ศึกษาบริบท ประเด็นปัญหาที่พบ • ระบบการบันทึก ! กรอบแนวคิดไม่ชัดเจน ขัดแย้งเรื่องกรอบแนวคิดที่ใช้ ! เอกสารที่เกี่ยวข้องไม่สะท้อนกระบวนการพยาบาล ! ขาดความสอดคล้องเชื่อมโยงในเอกสารแต่ละส่วน

5. ศึกษาบริบท ประเด็นปัญหาที่พบ • ความรู้และทักษะความสามารถ เชิงวิชาชีพของบุคลากร ! ขาดความรู้ความเข้าใจในกระบวนการพยาบาล ! ขาดความรู้ในหลักการบันทึก ! ขาดความรู้เรื่องโรคและการพยาบาล ! ขาดการสนับสนุนให้เกิดองค์ความรู้และทัศนคติที่ดีต่อการใช้กระบวนการพยาบาลและการบันทึกทางการพยาบาล

6. ศึกษาบริบท ประเด็นปัญหาที่พบ • ระบบการกำกับติดตามและให้คำแนะนำ ! ขาดการสนับสนุนที่เพียงพอ อย่างต่อเนื่อง ! ความรู้และทักษะความสามารถในการกำกับดูแลและให้การสนับสนุนของผู้นิเทศ ! นโยบายชัดเจน แต่ไม่จริงจัง

7. ศึกษาบริบท ประเด็นปัญหาที่พบ • ภาระงานและระบบมอบหมายงาน ! บุคลากรไม่เพียงพอ งานอื่นๆมาก ! ระบบมอบหมายงานไม่เอื้อประโยชน์ต่อการเขียนบันทึกที่มีคุณภาพ ! ทัศนคติของผู้ปฏิบัติงาน

8. การปรับปรุงคุณภาพ บันทึกทางการพยาบาล

9. เป้าหมาย • สะท้อนการใช้กระบวนการพยาบาล • สะท้อนการดูแลแบบองค์รวม • สะท้อนความก้าวหน้าการ(รักษา)พยาบาล • สะท้อนการดูแลต่อเนื่อง • สะท้อนความรับผิดชอบของพยาบาลต่อสุขภาพประชาชน

10. ปรับปรุงระบบการบันทึกปรับปรุงระบบการบันทึก ปรับปรุงแบบฟอร์มการบันทึก • Nursing Assessment Form • Nursing Problem List • Nursing Progress Note • Nursing Summary Discharge

11. กองการพยาบาล โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ แบบบันทึกประวัติและประเมินสมรรถภาพผู้ใช้บริการ วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล.............................เวลา.................น. ถึงหอผู้ป่วยโดยเดินมา รถนั่งเปลนอนอื่นๆ (ระบุ)..................................... การวินิจฉัยเบื้องต้น....................................................................................................................................................................................................................................... อาการสำคัญ.................................................................................................................................................................................................................................................. ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน........................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................... ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตไม่มีมี (ระบุ)......................................................................................................................................................... ยาที่ใช้อยู่ในปัจจุบันเป็นประจำไม่มีมี (ระบุ)......................................................................................................................................................... การผ่าตัดไม่มีมี(ระบุ)............................................................................................................................................……… เมื่อวันที่................................................................ รพ. .......................................................................................................................................................... ประวัติแพ้ไม่มีมี ได้แก่ ยา.......................................... อาหาร..................................................... อื่นๆ(ระบุ)............................................. อาการแพ้ที่เกิดขึ้น....................................................... การแก้ไข................................................................................................................................... ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว................................................................................................................................................................................................................... ประวัติส่วนตัวและสังคม ระดับการศึกษา................................ อาชีพ................................……………. รายได้ของครอบครัว พอใช้ไม่พอใช้ สถานภาพสมรส โสด คู่ หม้าย หย่า แยก สิ่งเสพติด ไม่เคยเสพ บุหรี่................ มวน/วัน สุรา................./วัน อื่นๆ (ระบุ)................................... ออกกำลังกาย ไม่เคย ประจำ ................................. นานๆ ครั้ง................................................................... การพักผ่อนนอนหลับเพียงพอ ไม่เพียงพอ ระยะเวลาในการนอน....................ช.ม./วัน พฤติกรรมการรับประทานอาหาร เป็นเวลา ไม่เป็นเวลา ประเภทอาหารที่รับประทาน (ระบุ)………………………………….. พฤติกรรมการขับถ่ายอุจจาระ........................ครั้ง/วันพฤติกรรมการปัสสาวะ กลางวัน : กลางคืน.........................................ครั้ง ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล เบิกไม่ได้ เบิกได้ (ระบุ)..................................................................................... บุคคลที่ติดต่อได้เมื่อเกิดกรณีฉุกเฉินชื่อ............................เกี่ยวข้องเป็น...........................สถานที่ที่ติดต่อได้.......................................โทร. ........................ ผู้ดูแลผู้ป่วยที่บ้าน................................................................................................................................................................................................................... การประเมินสภาพทางกายแรกรับ ข้อมูลทางชีวภาพ : T……….….…C , P……..……./ min , R…………/ min , BP…………….mmHg , BW…………….kgs , Ht…………….cms ระบบกล้ามเนื้อและข้อ ปกติ ผิดปกติ........................................................................................................................... ระบบประสาทรับความรู้สึก การมองเห็น ปกติ ผิดปกติ................................................. แว่นตา คอนแทคเลนส์ การได้ยิน ปกติ ผิดปกติ................................................. ใช้เครื่องช่วยฟัง การพูด ปกติ ผิดปกติ................................................. ภาษาที่ใช้.................................................................. การได้กลิ่น ปกติ ผิดปกติ............................................................................................................................................... การสัมผัส ปกติ ผิดปกติ……………………………………………………………………………………………. การทรงตัว ปกติ ผิดปกติ…………………อุปกรณ์เครื่องช่วยเหลือการทรงตัวที่ใช้……………………………… ระบบหายใจ : ปกติ เจ็บเวลาหายใจเข้า / ออก หายใจลำบาก................................. ไอแห้งๆ ไอมีเสมหะ(ระบุ).................................... อื่นๆ (ระบุ)............................................................... ชื่อ – สกุล........................................................................................ อายุ..................ปี เพศ.................... HN…………… AN......................... หอผู้ป่วย..............................

12. ระบบหัวใจและการไหลเวียน ปกติ อัตราการเต้นไม่สม่ำเสมอ ชีพจรเบา(ระบุตำแหน่ง)…………………………… คลำไม่พบชีพจร(ระบุตำแหน่ง )………….. บวมทั้งตัว บวมเฉพาะที่ (ระบุ) …………………….. กดบุ๋ม............................................... หน้ามืด ใจสั่น ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ เจ็บหน้าอก ( Chest pain)  Neck vein engorged อื่นๆ (ระบุ).............. ระบบทางเดินอาหารและการย่อยดูดซึม ปกติ ไม่มีการเคลื่อนไหวลำไส้ มีการเคลื่อนไหวลำไส้น้อยกว่าปกติ  มีการเคลื่อนไหวลำไส้มากกว่าปกติ ท้องอืด /เกร็งแข็ง กดเจ็บบริเวณ (ระบุ)………………………. เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน....................................………… กลืนลำบาก อื่นๆ (ระบุ).................................................................. ระบบการขับถ่าย : อุจจาระ ปกติ ท้องผูก..............วัน/ครั้ง ท้องเสียประจำ กลั้นอุจจาระไม่ได้ ขับถ่ายทางหน้าท้อง ริดสีดวงทวาร อื่นๆ (ระบุ)............................ ปัสสาวะ ปกติ กลั้นปัสสาวะไม่ได้ แสบขัดเวลาถ่าย ปัสสาวะลำบาก ปัสสาวะเป็นเลือดอื่นๆ (ระบุ)........................ การขับถ่ายปัสสาวะทางอื่นๆ (ระบุ).............................. ระบบอวัยวะเจริญพันธุ์ : เต้านม ปกติ ผิดปกติ.............................................................................................................................................. อวัยวะสืบพันธุ์ ปกติ ผิดปกติ.............................................................................................................................................. ประจำเดือน ปกติ ผิดปกติ.......................................... Menopause.......................................................................... สัมพันธภาพทางเพศปกติ ผิดปกติ....................................…………………….ไม่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยครั้งนี้. ผู้ป่วยสูติ – นรีฯ GP…………………. Last ………………. ปี , LMP ………………………….. Menopause ................................ปี ประเมินระดับความสามารถในการดูแลตนเองทำได้เองโดยไม่ต้องมีผู้ช่วยเหลือ ต้องการความช่วยเหลือจากผู้อื่นเป็นบางส่วน ต้องการความช่วยเหลือจากผู้อื่นเป็นส่วนใหญ่ ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ การประเมินสภาพทางจิตและสังคม : การรับรู้ตนเองและอัตมโนทัศน์ต่อการเจ็บป่วยครั้งนี้ กระทบต่อภาพลักษณ์ ไม่มี มี.................................................................................................................................... กระทบต่อสภาพอารมณ์และจิตใจ ไม่มี วิตกกังวล ก้าวร้าว ซึมเศร้า กลัว อื่นๆ (ระบุ).............. กระทบต่อความรู้สึกในความสามารถของตนเอง ไม่มี มี(ระบุ).............................................................................................. การรับรู้บทบาทและสัมพันธภาพ : ผลกระทบต่อการเจ็บป่วยครั้งนี้ ไม่มี มี ( ) ต่อบทบาทในครอบครัว............................... ( ) ต่อบทบาทในอาชีพ............................ ( ) ต่อสัมพันธภาพในครอบครัว....................... ( ) ต่อสัมพันธภาพกับผู้อื่น..................... การปรับตัวและการเผชิญความเครียด : วิธีแก้ไขความไม่สบายใจ / ความวิตกกังวลใจ/ความกลัว /และอื่นๆ ปรึกษาผู้ใกล้ชิด................................................................ ทำงานอดิเรก............................................................. แยกตัวเอง ใช้ยา / สารเสพติด............................................................ ใช้วิธีการทางศาสนา………………….อื่นๆ (ระบุ)............................... คุณค่าและความเชื่อ : การเจ็บป่วยครั้งนี้มีสาเหตุจาก การปฏิบัติตัวไม่ถูกต้อง ตามวัย เคราะห์กรรม อื่นๆ (ระบุ)............................ สิ่งยึดเหนี่ยวทางจิตใจ/สิ่งที่ผูกพันมากที่สุดในชีวิต ไม่มี มี (ระบุ)................................................................................ความต้องการปฏิบัติกิจกรรมทางศาสนา ไม่ต้องการ ต้องการ (ระบุ)......................... ชื่อ – สกุล..................................................................................... อายุ..................ปี เพศ.................... HN…………… AN......................... หอผู้ป่วย............................

14. การประเมินเพื่อการวางแผนจำหน่าย ( Initial Discharge Plan ) สรุปประเด็นปัญหาที่สำคัญ................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ผู้ให้ข้อมูล ผู้ป่วย ญาติ / ผู้ดูแล ผู้บันทึก.....................................................................วันที่........................................................................... ชื่อ – สกุล..................................................................................... อายุ..................ปี เพศ.................... HN…………… AN......................... หอผู้ป่วย............................

15. Nursing Problem List

16. กองการพยาบาล โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ Nursing problem list ชื่อ-สกุล..........................................................................อายุ…......โรค.................HN………AN………………

17. Nursing Progress Note

18. Nursing Summary Discharge

19. P P D A C C D กระบวนการนำสู่การปฏิบัติ สื่อสารสร้างความเข้าใจ สนับสนุนให้การช่วยเหลือ ประเมินผล ปรับปรุง

20. พัฒนาความรู้บุคลากร • ความรู้ความเข้าใจในการใช้กระบวนการพยาบาล • ความรู้และหลักการบันทึก • คู่มือการเขียนบันทึกทางการพยาบาล • จัดเสวนาปัญหาบันทึกทางการพยาบาล • Case study หลักการเขียนAIEที่ดี เขียนกระชับ แสดงเชื่อมโยง แก้ไขตรงประเด็น ใช้ประโยชน์ได้ ใบบันทึกความก้าวหน้า A=Assessment I=Implementation E=Evaluation

21. พัฒนาความรู้บุคลากร • ความรู้ • โรคและกระบวนการรักษาพยาบาล • - การทบทวน C3 THER • - case Conference • - nursing knowledge refreshment

22. ระบบการกำกับติดตามและให้คำแนะนำระบบการกำกับติดตามและให้คำแนะนำ • การนิเทศทางคลินิก พัฒนาผู้นิเทศครอบคลุมทุกระดับ

23. ระบบการกำกับติดตามและให้คำแนะนำระบบการกำกับติดตามและให้คำแนะนำ • ระบบตรวจสอบคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล  จัดทำคู่มือการประเมินคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล กำหนดผู้ทำหน้าที่ตรวจสอบคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล External auditor ทุก 3 เดือน Internal auditor ทุก1 เดือน

24. ภาระงานและระบบมอบหมายงานภาระงานและระบบมอบหมายงาน • บริหารอัตรากำลังอย่างเหมาะสม • (การใช้productivity ) • ปรับระบบการมอบหมายงานมุ่งเน้นการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องแบบองค์รวม • NCM • APN

25. อัตราความสมบูรณ์ของการบันทึกทางการพยาบาล เป้าหมาย > 85 %

26. P P D A C C D อัตราความสมบูรณ์บันทึกทางการพยาบาล แยกตามกลุ่มauditor ร้อยละ เป้าหมาย80%

27. P P D A C C D ผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคที่มุ่งเน้น ร้อยละ

28. การเรียนรู้จากประสบการณ์การเรียนรู้จากประสบการณ์ ปัจจัยส่งเสริมให้บรรลุเป้าหมาย • นโยบายชัดเจน สื่อสารอย่างมีประสิทธิภาพ • กระบวนการจัดความรู้ให้แก่บุคลากรครอบคลุม เหมาะสม • มีกระบวนการนิเทศทางคลินิกชัดเจนและเข้มแข็ง • ให้ความสำคัญและดำเนินการต่อเนื่อง

29. ฝันที่ไกล...ต้องไปให้ถึง..ฝันที่ไกล...ต้องไปให้ถึง.. NURSING CHAMPION

30. ขอขอบคุณ • น.อ.หญิง สุภาจิรี ไตรปิฎก ผอ. กองการพยาบาล รพ.ภูมิพลอดุลยเดช พอ.บนอ. • คณะอนุกรรมการกระบวนการและบันทึกทางการพยาบาล กองการพยาบาล รพ.ภูมิพลอดุลยเดช พอ.บนอ.

31. กองการพยาบาลโรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช พอ.บนอ.