乳腺癌诊治指南

1. 乳腺癌诊治指南 南京大学医学院附属南京鼓楼医院 肿瘤内科 乐翔

2. 乳腺癌诊治指南 • 乳腺癌的三级预防 • 乳腺癌的诊断 • 乳腺癌临床诊断 • 乳腺癌组织病理学诊断 • 乳腺癌免疫组织化学检查 • 乳腺癌血清标记物检查 • 乳腺癌的病期诊断 • 乳腺癌的治疗 • 乳腺癌治疗方法 • 乳腺癌综合治疗原则

3. 乳腺癌的三级预防 • 乳腺癌的一级预防——病因预防：乳腺癌高危人群的确定 ⑴乳腺癌家族史，⑵良性乳腺疾病史，⑶初潮年龄小，⑷首次生育年龄晚，⑸绝经年龄晚。 • 乳腺癌的二级预防——早期发现：乳房自查；高危人群普查，乳腺钼靶X线摄影或B型超声波检查。美国妇女40-50岁1-2年检查一次，50岁以上每年要求检查一次。 • 乳腺癌的三级预防——对症治疗：当乳腺癌不可逆转时，对中、晚期患者尽量减少痛苦，提高生活质量，延长生存时间。

5. 乳腺癌的诊断---临床诊断（1） • 全面体格检查 • ⒈检查的最佳时间：月经来潮后的9-11天，此时雌激素对乳腺影响最小；临床疑为肿瘤的哺乳期乳房肿块，，应在断乳后再进一步检查。 • ⒉检查体位：⑴坐位；⑵对肥胖、大乳房或乳房深部肿块者取卧位，使胸部隆起，乳房平坦，不遗漏小肿块。

6. 乳腺癌的诊断---临床诊断（2） • ⒊检查步骤和内容 • 望诊 • 乳腺发育情况双乳是否对称，大小是否一致，乳头是否回缩和凹陷，（若固定并逐渐加重是浅部肿瘤早期或深部肿瘤晚期）。 • 乳头、乳晕有无糜烂（乳头湿疹样癌，Paget病的特征表现）。 • 乳房皮肤色泽如何，有无水肿、橘皮样变（肿瘤广泛侵犯皮肤和皮下淋巴管，局部晚期）和红肿、浅表静脉怒张（炎性乳癌） • 乳腺侧下方和尾部（双手上举）

7. 乳腺癌的诊断---临床诊断（3） • 触诊　用指腹顺时针方向或按象限检查 • 肿块大小、质地、边界和活动度。 • 乳房皮肤粘连：托起乳房，乳房肿块处皮肤牵拉、皱缩、紧张和“酒窝征”（早期乳癌，区别与良性肿瘤） • 胸肌粘连：双手叉腰，胸肌收缩，侵及胸肌筋膜和胸肌的肿瘤可使患侧乳房抬高，肿瘤活动度受限（肿瘤晚期）。 • 乳头溢液：在乳晕及周边顺时针轻触或挤压，观察溢液性质记录肿瘤和排液管口的方位（早期导管内癌）。 • 腋下淋巴结：托起患者手背，腋部放松，腋窝淋巴结大小、质地、活动度和与周边组织的关系。 • 锁骨上淋巴结：站在患者背后，从锁骨头向上、向外检查淋巴结大小、质地、活动度和与周边组织的关系。

8. 乳腺癌的诊断---临床诊断（4） • 乳腺癌的特殊检查方法 • ⒈影像学检查 • 乳腺钼靶X线摄影术（软X线照相）：用于≥30岁乳腺癌患者的术前检查和高危人群的普查。乳腺癌的直接征象：肿块影，细纱样钙化。间接征象：血管异常，透亮环，厚皮征，乳头内陷，导管扩张，塔尖征，乳房后间隙改变和乳房形态改变。 • 乳腺彩色多普超声波检查： 在月经来潮后的9-11天检查，用于≤30岁乳腺癌患者的术前检查，鉴别乳腺肿块的良、恶性的敏感性和特异性均较高；对腋窝淋巴结的状况检查。亦可用于任何年龄患者的乳腺检查。超声波检查无放射性损害，但对≤1.0cm的乳腺癌、钙化点和毛刺样结构不能显示，受检查医师经验影响大。 • ⑶乳腺红外线检查 国际上应用极少，我国开展普遍

9. 乳腺癌的诊断---临床诊断（5） • 乳腺癌的特殊检查方法 • ⒉细胞学检查： 三次以上的乳头溢液涂片细胞学检查或细针穿刺细胞学检查。阴性结果不能排除乳腺癌。 • ⒊组织学检查： 粗针针吸活检和切除活检，是乳腺癌诊断依据。

10. 乳腺癌的诊断---临床诊断（6） • 　乳腺癌转移器官的检查 • ⒈骨转移检查： SPECT骨扫描，可疑转移骨骼的X线摄片。 • ⒉肺转移检查：肺X线摄片，胸部CT • ⒊脑转移检查： MRI或螺旋CT造影检查腹腔脏器转移检查 • ⒋腹腔脏器转移检查：腹部CT造影检查或B型超声波检查 • ⒌微转移检查： 骨髓细胞学检查，血、骨髓癌细胞微转移检查，PET检查。

11. 乳腺癌的诊断---组织病理诊断（1） • Ⅰ非浸润性癌（原位癌） • ⒈小叶原位癌 ⒉导管内癌 • Ⅱ浸润性癌 • ㈠非特殊性癌 • ⒈浸润性小叶癌 ⒉浸润性导管癌 ⒊单纯癌 ⒋硬癌 ⒌髓样癌 ⒍腺癌 • ㈡特殊性癌和罕见型癌 • ⒈乳头状癌 ⒉髓样癌伴淋巴细胞浸润 ⒊腺管样癌 ⒋腺样囊性癌 ⒌粘液性癌 ⒍大汗腺癌 ⒎鳞状细胞癌 ⒏Paget病 ⒐粘液表皮样癌 ⒑类癌 ⒒未分化癌 ⒓分泌型癌 • Ⅲ其它 • ⒈乳腺肉瘤 ⒉乳腺淋巴瘤

12. 乳腺癌的诊断---组织病理诊断（2） • 非特殊性癌比特殊性癌和罕见型癌预后差。 浸润性导管癌是最常见的乳腺癌； 小叶癌发病年龄小，多中心发生，常累及双侧乳腺，原位癌常不能扪及肿块； 硬癌常与其它癌并存，可钙化或骨化，生长慢，肿块小，浸润转移快，恶性度高； 髓样癌肿块大，位于组织深部，分界清楚，淋巴转移率低，有淋巴细胞浸润的预后好。乳头状癌部分有乳头血性溢液；腺管样癌双侧性和多中心发生，体积小；粘液性癌发病年龄大；Paget病常与其它乳腺癌伴发展慢，预后好。乳腺肉瘤发展慢局部扩展为主，淋巴转移少，有时血道转移。

13. 乳腺癌的诊断---免疫组化 • 四、乳腺癌免疫组织化学检查 • ⒈激素依赖性标记 雌激素受体（ER）,孕激素受体（PR） • ⒉人类表皮生长因子 （Her2/New） • ⒊其他 CEA, P53, PCNA, K-ras等

14. 乳腺癌的诊断---血清标记物 • 五、乳腺癌血清标记物检查 • 乳腺癌血清标记物不是诊断的指标，可作为观察疾病的治疗和转归的参考指标。 • Ca-153, CEA, Ca-125等

15. 乳腺癌的诊断---AJCC病期（1） • Primary tumor (T) • TX: Primary tumor cannot be assessed T0: No evidence of primary tumor Tis: Intraductal carcinoma, lobular carcinoma in situ, or Paget’s disease of the nipple with no associated invasion of normal breast tissue • Tis (DCIS): Ductal carcinoma in situ • Tis (LCIS): Lobular carcinoma in situ • Tis (Paget's): Paget's disease of the nipple with no tumor. [Note: Paget's disease associated with a tumor is classified according to the size of the tumor.]

16. 乳腺癌的诊断---AJCC病期（2） • T1: Tumor ≤2.0 cm in greatest dimension • T1mic: Microinvasion ≤0.1 cm in greatest dimension • T1a: Tumor >0.1 cm but ≤0.5 cm in greatest dimension • T1b: Tumor >0.5 cm but ≤1.0 cm in greatest dimension • T1c: Tumor >1.0 cm but ≤2.0 cm in greatest dimension • T2: Tumor >2.0 cm but ≤5.0 cm in greatest dimension • T3: Tumor >5.0 cm in greatest dimension

17. 乳腺癌的诊断---AJCC病期（3） • T4: Tumor of any size with direct extension to (a) chest wall or (b) skin, only as described below • T4a: Extension to chest wall, not including pectoralis muscle • T4b: Edema (including peau d’orange) or ulceration of the skin of the breast, or satellite skin nodules confined to the same breast • T4c: Both T4a and T4b • T4d: Inflammatory carcinoma

18. 乳腺癌的诊断---AJCC病期（4） Pathologic classification (pN)* • pNX: Regional lymph nodes cannot be assessed • pN0: No regional lymph node metastasis histologically, no additional examination for isolated tumor cells (ITC) • pN0(I-): No regional lymph node metastasis histologically, negative IHC • pN0(I+): No regional lymph node metastasis histologically, positive IHC, no IHC cluster >0.2 mm • pN0(mol-): No regional lymph node metastasis histologically, negative molecular findings (RT-PCR)** • pN0(mol+): No regionally lymph node metastasis histologically, positive molecular findings (RT-PCR)**

19. 乳腺癌的诊断---AJCC病期（4） • pN1: Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodes, and/or in internal mammary nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent** • pN1mi: Micrometastasis (>0.2 mm but ≤2.0 mm) • pN1a: Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodes • pN1b: Metastasis in internal mammary nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent** • pN1c: Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent.** (If associated with >3 positive axillary lymph nodes, the internal mammary nodes are classified as pN3b to reflect increased tumor burden)

20. 乳腺癌的诊断---AJCC病期（5) • pN2: Metastasis in 4 to 9 axillary lymph nodes, or in clinically apparent ** internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastasis to ipsilateral axillary lymph node(s) fixed to each other or to other structures • pN2a: Metastasis in 4 to 9 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit >2.0 mm) • pN2b: Metastasis in clinically apparent* internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastasis

21. 乳腺癌的诊断---AJCC病期（6) • pN3: • pN3a: Metastasis in 10 or more axillary lymph nodes (at least one tumor deposit >2.0 mm), or metastasis to the infraclavicular lymph nodes • pN3b: Metastasis in clinically apparent* ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of 1 or more positive axillary lymph node(s); or in more than 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent** • pN3c: Metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph nodes

22. 乳腺癌的诊断---AJCC病期（7) • Distant metastasis (M) • MX: Presence of distant metastasis cannot be assessed • M0: No distant metastasis • M1: Distant metastasis

23. TNM/AJCC分类组成临床/病理分期 乳腺癌的诊断---病期诊断（8）

24. 乳腺癌的治疗---方法 • 手术治疗 • ⒈乳腺癌区段切除术 (S1) 病变局部切除、病变局部广泛切除（至少切除肿瘤周围2cm以上的组织）或乳腺1/4切除。适用于肿块＜3-4cm，位于乳房周边患者。禁忌用于肿块位于乳腺中央区，或多个原发灶，或有结缔组织病乳房放疗后的患者 • ⒉乳腺癌改良根治术 (S2) 切除全部乳腺组织、乳房皮肤和皮下脂肪组织⑴Patey Dyson 术 保留胸大肌，切除胸小肌，腋窝淋巴结脂肪组织清扫。 ⑵Auchincloss 术，保留胸大肌和胸小肌，腋窝中、下群淋巴结清扫。适用于0、Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。是目前最常用的术式。

25. 乳腺癌的治疗---方法 • 手术治疗 • ⒊乳腺癌根治术 （S3）切除全部乳腺组织、乳房皮肤、皮下脂肪组织、胸大肌、胸小肌，腋窝和锁骨下淋巴组织及脂肪组织，包括腋动脉、腋静脉向腋下的分支。适用于Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期（T3,N1）乳腺癌患者。该术式的使用逐年减少。 • ⒋乳腺癌扩大根治术（S4）在乳腺癌根治术的基础上，再切除内乳淋巴结。过去适用于乳房中央区和内象限肿瘤，但现代观点认为，内乳区放疗已能替代内乳淋巴结清扫，目前使用极少。

26. 乳腺癌的治疗---方法 • 手术治疗 • ⒌乳房单纯切除术（S5）切除全部乳腺组织、乳房皮肤、皮下脂肪组织，包括乳腺腋尾部和胸肌筋膜。适用于原位癌或不能耐受根治术的浸润癌患者。手术前后可辅以放化疗。目前很少用于乳腺浸润癌患者 • ⒍乳腺癌前哨淋巴结活检 (S6) 在早期乳癌局部注射生物染料和（或）放射性胶体，可发现最先接受肿瘤淋巴引流；最早发生肿瘤转移的淋巴结（前哨淋巴结）。准确性可达96-98% 活检术目的是了解腋窝淋巴结的转移状况；代替腋淋巴结清扫术，避免上肢淋巴水肿。

27. 乳腺癌的治疗---方法 • 放射治疗 • ⒈乳腺癌术后辅助放疗 (R1) 照射范围： ⑴ 腋窝淋巴结转移，转移淋巴结＜4个，照射锁骨上区、腋窝和内乳淋巴结。 ⑵ 内象限和中央区肿瘤，腋窝淋巴结无转移，照射锁骨上区和内乳淋巴结。⑶ T3-4肿瘤和（或）腋窝淋巴结转移＞4个，除照射锁骨上区、腋窝和内乳淋巴结外，还照射全胸壁，包括瘢痕下端和引流口。照射剂量： 高危者60Gy，低危者50Gy。照射时间：术后辅助化疗完成后进行。放疗目的：　是杀灭术后残存于胸壁和淋巴引流区的亚临床灶，防止局部复发和远处转移。采用先术后化疗后放疗的治疗方法。

28. 乳腺癌的治疗---方法 • 放射治疗 • ⒉乳腺癌术前辅助放疗（R2）照射范围大于手术范围（全乳腺 ,内乳，腋窝，和锁骨上下淋巴引流区。）对局部晚期乳腺癌，照射剂量要超过80Gy才能有效控制局部病灶，争取手术，但可导致严重的放疗后期并发症，且影响术后组织学诊断和分期，影响激素受体及其他生物学行为指标的测定。目前多以术前化疗取代。

29. 乳腺癌的治疗---方法 • 放射治疗 • ⒊乳腺癌根治性放疗（R3）用于乳腺癌区段切除后残留的原发和（或）转移灶。全乳50Gy/5-5.5 周后，瘤床15-20Gy，区域淋巴引流区50-60Gy，保乳手术者均是早期乳腺癌患者，多采用先术后放疗后化疗。

30. 乳腺癌的治疗---方法 • 放射治疗 • ⒋乳腺癌姑息性放疗（R4）对已无治愈希望的原发灶和（或）转移灶限量放疗。控制局部，改善症状。有条件者应先做化疗或内分泌治疗，后做姑息放疗。 • ⒌乳腺癌局部复发后放疗（R5）在全身治疗的基础上对术后未辅助放疗的患者照射全胸壁及区域淋巴结60Gy,复发灶或活检部位追加10-15Gy；对术后已辅助放疗的患者超分割放疗50-60Gy

31. 乳腺癌的治疗---方法 • 化疗  • ⒈术前辅助化疗（C1）：适用于局部晚期乳腺癌（T2-4, N2）和炎性乳腺癌患者。目的在于缩小原发灶，便于手术，争取保留乳房手术；防治癌播散；检测肿瘤化疗敏感度，为术后化疗提供依据。 但化疗无效会延误手术，化疗有效会影响预后判断，易产生化疗毒副作用。 • ⒉术后辅助化疗（C2）：能延长患者无病生存期和生存期。根据患者术后综合危险度的高低，决定是否化疗和如何足量、短程化疗。

32. 乳腺癌的治疗---方法 • 化疗 • ⒊解救化疗（C3）：适用于已化放疗、内分泌治疗，但出现局部复发或远处转移的患者。属于姑息性化疗，争取缩小病灶，延长缓解期，提高生活质量，延长生存期。 • ⒋巩固化疗（C4）：适用于局部复发或远处转移，但在大剂量化疗完全缓解后为巩固疗效而化疗的患者。巩固化疗的耐受性、耐药问题和化疗时间有待进一步研究。

34. 乳腺癌的治疗---方法 • NCI Combination regimens include: • CA: cyclophosphamide and doxorubicin.[54] • Docetaxel and doxorubicin.[55] • CAF: cyclophosphamide, doxorubicin, 5-fluorouracil.[56] • CMF: cyclophosphamide, methotrexate, 5-fluorouracil.[57] • Doxorubicin and paclitaxel.[58,59] • Docetaxel and capecitabine.[60]

39. 乳腺癌的治疗---方法 • 内分泌治疗 部分乳腺癌是激素依赖性肿瘤，在治疗过程中其激素依赖性会发生变化。选择适合的乳腺癌病人进行内分泌治疗可获得与化疗相似的疗效，且副作用较化疗小，是全身治疗的重要方法。 • ⒈双侧卵巢切除术（去势术E1）减少和消除引起乳腺增生的激素治疗绝经前激素依赖性乳腺癌患者

40. 乳腺癌的治疗---方法 • 内分泌治疗 • ⒉药物治疗(E2) 乳腺癌激素受体（ER,PR）阳性的乳腺癌患者， • ⑴ 抗雌激素类：三苯氧胺（TAM），法乐通（TOR） • ⑵ 芳香化酶抑制剂：氨基导眠能（AG），兰他隆，依西美坦，阿那曲唑，来曲唑 • ⑶ 孕激素：甲孕酮（MPA），甲地孕酮（MA） • ⑷ 促黄体激素释放激素（LH-RH）类似物：戈舍瑞林，亮丙瑞林（药物去势术） • ⑸ 雄激素：丙酸睾丸酮 • ⑹ 雌激素：已烯雌酚

42. 乳腺癌的治疗---方法 • 中医药治疗（CTM） • 分子生物学治疗（B）HER2/New(++,+++)患者可采用郝塞停(Herceptin)治疗

46. 乳腺癌综合治疗原则0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期乳腺的手术治疗乳腺癌综合治疗原则0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期乳腺的手术治疗 • 0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期 • T≤3-4cm 5cm＞T＞3-4cm T＞5cm • 乳腺周 乳腺中央，内 • 边肿瘤 侧和多灶肿瘤 • S1 S2 S3

47. 乳腺癌综合治疗原则0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期乳腺的辅助治疗乳腺癌综合治疗原则0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期乳腺的辅助治疗 • 根据危险因素分组决定0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期是否需要化放疗 • 乳腺癌0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期选择治疗的危险因素分组  低度或无危险组 中度危险组 高度危险组 • 10年生存率（%） ＞90% 80-90% ＞70-80% • 淋巴结转移 阴性 阴性 阳性 • 肿瘤大小 ＜1cm ≥1-2cm ＞2cm • ER和PR状态 阳性 阳性 阴性 • 肿瘤细胞分级 G1 G1-2 G2-3 • 肿瘤组织类型 原位癌，髓样癌， 浸润导管癌，浸 • 粘液腺癌，腺样 润小叶癌，硬癌 囊性癌等特殊性癌 0.6cm≤T＜1cm • 年龄 ≥35岁 ＜35岁 • Her2/New （-） （+） （++，+++）

49. 乳腺癌综合治疗原则0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期乳腺的辅助治疗乳腺癌综合治疗原则0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期乳腺的辅助治疗 • 乳腺癌0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期全身治疗选择的指导原则

50. 乳腺癌综合治疗原则0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期乳腺的辅助治疗乳腺癌综合治疗原则0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期乳腺的辅助治疗 • 乳腺癌0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期术后放射治疗选择的指导原则 • S1的患者都为早期乳腺癌和不能经受S23的高龄患者，前者的放疗（R3）应在化疗前进行；后者可不予放化疗，给予N2和CTM。 • S2，3的患者术后放疗（R1）的范围，方案，剂量时间顺序参照放射治疗R1章节