CASO CLINICO:
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História clínica – Brasília 12/02/2003 PowerPoint PPT Presentation


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CASO CLINICO: Stevens Johnson Apresentação: Paulo Coelho Guimarães Júnior Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Brasília, 30 de abril de 2010 www.paulomargotto.com.br. História clínica – Brasília 12/02/2003. Identificação

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História clínica – Brasília 12/02/2003

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Presentation Transcript


Hist ria cl nica bras lia 12 02 2003

CASO CLINICO: Stevens JohnsonApresentação: Paulo Coelho Guimarães JúniorCoordenação: Luciana SugaiEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFBrasília, 30 de abril de 2010www.paulomargotto.com.br


Hist ria cl nica bras lia 12 02 2003

História clínica – Brasília 12/02/2003

  • Identificação

  • PRM, 4 anos, masculino, natural e procedente do Gama.

  • QP e HDA

  • Lesão na pele há 03 dias

  • Mãe refere, há 4 dias, início de quadro com hiperemia conjuntival. Dor em boca e febre de 39ºC, melhorada temporariamente com 30 gotas de dipirona. Posteriormente, notou-se o surgimento de lesão em gengiva associada a leve gengivorragia. Procurou assistência médica sendo feito diagnóstico de conjuntivite e gengivite, quando a mãe foi orientada a procurar especialista. No mesmo dia, à noite, notou-se surgimento de pápulas eritematosas e pruruginosas, primeiro em pálpebras inferiores e depois em palmas das mãos e plantas dos pés. Procurou assistência médica novamente, sendo prescrito Nimesulida, hexomedine, tobramicina colírio, dipirona gotas, celestamine xarope, após diagnóstico de conjuntivite alérgica e estomatite. No dia seguinte, as pápulas eritematosas e pruriginosas se espalharam por todo o corpo. Com leve melhora da febre. Logo após, como houve piora do quadro, com escurecimento das lesões chegando a ficarem enegrecidas,associando-se a piora da febre e dispnéia moderada. Procurou o PS do HRC, onde ficou internado e foi prescrito cloranfenicol parenteral. No mesmo dia, quando a criança foi tomar banho, a mesma começou a descamar em face e dorso. Na reavaliação da tarde, apresentou à ausculta crépitos e taquicardia, com fígado doloroso à palpação a 4cm, do rebordo costal.


Exame f sico

EXAME FÍSICO

  • Sinais Vitais: FC: 100 bpm; FR: 26 rpm; Temp: 37,1ºC; PA:

  • REG, sonolento, com fáscies de dor, anictérico, acianótico, hipocorado +/4, hidratado, levemente taquidispnéico, com respiração ruidosa.

  • Pele: lesões vesico bolhosas, escurecidas e, face, tronco e membros, com áreas de descamação em face, mamilo D e dorso, sem sinais de infecção secundária, semelhante a queimadura. Lesão com descamação em glande e região perianal. Refere dor e prurido.

  • ACV: Ritmo cardíaco Regular, em 2 Tempos, Bulhas NormoFonéticas, sem sopros.

  • AR: MV rude, com creptos em bases, tiragem subcostal discreta, sem sinais de uso de musculatura respiratória acessória.

  • Abdome: flácido, indolor à palpação profunda, fígado a 3cm do RCD, baço impalpável, RHA+,

  • Extremidades bem perfundidas, sem edema.

  • Sem sinais meníngeos.


Exames complementares

Exames complementares

  • Hemograma e bioquimica sanguínea:

  • HC: 5,32 / 13,2/ 40,2 e 5200(47/38/12/2)

  • Glicose:100

  • Uréia: 91

  • Creatinina: 0,7

  • Na: 137; k: 4,5, Cl:105


Exames de imagem

Exames de Imagem


Hist ria cl nica bras lia 12 02 2003

  • Principais Achados:

  • Hiperemiaconjutival

  • Lesão gengival + gengivorragia

  • Pápulas pruriginosas → face, mãos e pés → escurecimento das lesões → Descamação laminar

  • Dispnéia de início súbito

  • Uso de medicamentos: dipirona, hexomedine, tobramicina, celestamine e cloranfenicol


Hip teses diagn sticas

Hipótesesdiagnósticas

  • Eritema Multiforme

  • Sínd. de Stevens Johnson

  • Pênfigo foliáceo

  • Síndrome de Lyell

  • Síndrome da pele escaldada


S ndrome de stevens johnson

Síndrome de Stevens-Johnson

  • Erupção muco-cutânea ocorrendo a partir de várias etiologias

  • Descrita primeiramente em 1866

  • É uma reação de hipersensibilidade do tipo III, de Gell & Coooms.

  • Incidência: 1 a 6/milhão de habitantes


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  • A apresentação clínica envolve acometimento de mucosas e lesões em pele,

  • A dor das lesões ulcerosas em mucosa costuma ser intensa, ao contrário da dor nas lesões cutâneas,

  • Em média não ultrapassa 30% da superfície corporal,

  • Progressão de máculas eritematosas que rapidamente e de forma variável desenvolvem necrose central, formando vesículas, bolhas e áreas de pele exposta na face, tronco e extremidades,

  • A cura completa leva de 4 a 6 semanas em média,

  • Principais causadores: AINES, M. pneumoniae e sulfonamidas,

  • Achados laboratoriais: são bem inespecíficos. Leucocitose, VHS elevado e níveis elevados de transaminases.


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  • Complicações:

    • Progressão das lesões cutâneas → perda insensivel de líquidos → DHE

    • Lesões em mucosa: aderências e sínéquias

    • Uveíte, panoftalmite, bronquite, pneumonite, miocardite, hematúria.

    • Quadros graves → pneumobronquite


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  • Tratamento:

    • Suporte e sintomático

    • Afastar os possíveis medicamentos que pudessem estar causando a situação

    • Lesões em genitália devem ser acompanhadas a fim de se evitar a formação de aderências.

    • Os antibióticos devem ser prescritos na possibilidade de infecções secundárias (urinárias, cutâneas ou suspeita de bacteremia).


Hipersensibilidade iii

Hipersensibilidade III


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Hipersensibilidade IIIOcorre o depósito dos imunocomplexos nas células endoteliais. Por meio da via C5a ocorre a redução da expressão de FcRγII e aumento da expressão de FcRγIII, aumentando assim o potencial inflamatório.


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Eritema multiforme

  • Possui apresentação distinta

  • Geralmente não ocorrem sintomas prodrômicos

  • É semelhante a alguns casos de doença do soro por cefaclor.

  • A principal etiologia: Herpes vírus simples.


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  • Eritema multiforme

    • Diagnóstico é pela lesão clássica: lesões anulares em alvo, com borda externa eritematosa, centro mais claro com aspecto purpúrico

    • Máculas ou placas,com expansão centrífuga,

    • Discreto edema intercelular e vacuolização na camada basal da epiderme.


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  • Tratamento:

    • Suporte e sintomáticos

    • O uso de Corticoesteróiedes ainda é controverso

    • O uso de imunoglobulina intravenosa tem sido usada experimentalmente

    • Reabilitação pode melhorar a morbi-mortalidade dos doentes.


S ndrome de lyell

Síndrome de Lyell

  • Incidência: 0,4 a 1,2/milhão. M: 40%

  • Resultando em dano primário de células basais da epiderme

  • Necrólise epidermóide tóxica (4 fases)

    • 1 – bolhas e eritema multiforme

    • 2 – ausência de lesões em alvo

    • 3 – disseminação em 24 horas

    • 4 – isquemia e necrose epidérmica

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Hist ria cl nica bras lia 12 02 2003

  • Pródromo: febre, dor, lesão de toda a epiderme. Aspecto de grande queimado.

  • Conjuntivite e lesões orais não são tão graves quanto na SEJ.

  • Evolução de desidratação grave, Distúrbio Hidroeletrolítico, choque e septicemia.

  • Perda de 3 a 4 litros para os que possuem cerca de 50% da pele acometida


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  • Tratamento:

    • Controle semelhante ao que se faz em queimaduras graves.

    • Narcóticos são freqüentemente requeridos para aliviar a dor.

    • Corticóides não tem comprovação na melhora do quadro.

    • A metilprednisolona EV, isolada ou com imunoglobuilina, tem apresentado resultados positivos em pequenos estudos não-controlados.


P nfigo

Pênfigo

  • Vulgar:

    • Inicialmente surgem lesões orais dolorosas, que podem ser a única manifestação por meses.

    • Podem desenvolver lesões de odor fétido, verrucosas e granulomatosas nos locais de rompimento das bolhas

    • Nikolsky presente. Tendem a poupar extremidades


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  • Foliáceo:

    • Local de clivagem é no alto da epiderme, e não suprabasal, como no pênfigo vulgar.

    • As lesões focais geralmente se locais no couro cabeludo, face, pescoço e parte superior do tronco.

    • Diagnóstico: bolha acantolítica intra-epidérmica alta á biópsia.

    • Tratamento: dapsona ou preparação com corticóides tópicos ocasionalmente é o suficiente.


Bibliografia

Bibliografia

  • Nelson, tratado de pediatria; Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Hal B. Jenson. 17ª Edição. Cap. 644. Pág 2313 -2319

  • Bogliolo, patologia. Geraldo Brasileio Filho – 7ª Edição . Pág 245-252

  • Immunologic disorders in infants & children; E. Richard Stiehm, Hans D. Ochs, Jerry A. Winkelsteim – 5a Edição. Pág 994-997.


Nota do editor do site www paulomargotto com br dr paulo r margotto consultem tamb m

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br (Dr.Paulo R. Margotto)Consultem também:


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