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疫 毒 痢. 成都中医药大学附院 急诊科 王筠. 一、概述. 痢疾:是因外感时邪疫毒,内伤饮食而致邪蕴肠道,气血壅滞,传导失司,以腹痛腹泻,里急后重,排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。 临床辨证分型: 湿热痢、疫毒痢、寒湿痢、 虚寒痢、休息痢. 痢疾:古代称之为“肠澼”、“滞下” 《 伤寒论 》《 金匮要略 》 中,对痢疾分类 —— 赤血痢、赤痢、血痢、脓血痢、冷痢、热痢、休息痢等 7 种。

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疫 毒 痢

成都中医药大学附院

急诊科 王筠


一、概述

  • 痢疾:是因外感时邪疫毒,内伤饮食而致邪蕴肠道,气血壅滞,传导失司,以腹痛腹泻,里急后重,排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。

  • 临床辨证分型:

    湿热痢、疫毒痢、寒湿痢、

    虚寒痢、休息痢


  • 痢疾:古代称之为“肠澼”、“滞下”

  • 《伤寒论》《金匮要略》中,对痢疾分类——赤血痢、赤痢、血痢、脓血痢、冷痢、热痢、休息痢等7种。

  • 疫毒痢,始见于宋·陈自明《妇人大全良方》,又称为“疫痢”、“时疫痢”。


  • 疫毒痢:

    感受湿热疫毒,蕴结肠胃,耗气损 血,病情危重,具有传染性的急性痢疾。

    起病急骤,病势凶险、传变快、易传染,临床上多见高热、神昏、抽搞,脱证等危险证候,而其痢下,呕吐并不一定严重,易误诊导致失治、死亡,故属于中医内科常见急症之一。


  • 临床病象:起病先呈高热神昏、抽搐、喘促 ,面青灰肢冷,继见下利赤白脓血或经灌肠发现脓血便。

    发病急骤、壮热烦渴、腹痛剧烈、呕吐厌食、下痢脓血,里急后重明显;(临床少见)。

  • 病位:阳明肠胃

  • 病性:邪实为主,发病急、病程短

  • 传染性:一年四季均可发病,但以夏秋季节为最多,发病的年龄段来看,10岁以下儿童更易发生,是最常见的肠道传染病之一。有较强的传染性,常为同一地区多人发病,也有呈散在发病者,传播途径——食物、水源、苍蝇。


轻型 ,面青灰肢冷,继见下利赤白脓血或经灌肠发现脓血便。

急性菌痢

普通型

痢疾——细菌性痢疾

中毒性——疫毒痢(中医)

慢性隐匿型

慢性菌痢

慢性迁延型

急性发作型


二、病因病机: ,面青灰肢冷,继见下利赤白脓血或经灌肠发现脓血便。

(一)病因:疫毒痢是具有传染性的外感病证之一,外感病因分为六淫邪毒和疫疠邪毒,疫毒痢主要的病因应是外感时邪疫毒,分为两方面:

  • 1、感受湿热之邪:多发于夏秋之交,气候正值热郁湿蒸之际,湿热之邪内侵人体,蕴于肠腑,这是本病发生的重要因素。

  • 2、感受疫毒之邪:疫毒者,指具有强烈传染性的致病邪气。“疫疠之气,最为重毒”、“疫气乃异气也,不在六气正化之中”。

  • 此时,若适逢饥饿、劳累、着凉,或久病正虚,脾胃禀赋虚弱者,则更易诱发


(二)病机 ,面青灰肢冷,继见下利赤白脓血或经灌肠发现脓血便。

1、湿热疫毒,蕴结肠胃

  • 湿热疫毒之邪,从口而入,直趋中道,蕴结肠胃,潜伏膜原,邪正相争,热毒内炽——高热烦渴。

  • 邪毒与气血搏结,导致气机壅滞,通降不利、大肠传导失司,则见——腹痛、恶心呕吐、里急后重,大便次数增多。

  • 邪毒内积,熏灼肠道,脉络受伤,气血凝滞,损及肠腑脂膜,腐败化为脓血——下利脓血便。


2 ,面青灰肢冷,继见下利赤白脓血或经灌肠发现脓血便。、邪毒炽盛,内陷心肝——是疫毒痢最主要的病机,热毒极盛,充斥三焦,弥漫气血。

  • (1)疫毒内陷心包,蒙闭心神——神昏。

  • (2)热盛化火,内窜营分,进迫厥阴、少阳,引动肝风,疫毒极盛,化风上扰——抽搐。

  • (3)耗竭气阴,阳气暴脱——脱证

  • (4)阴阳离决——死亡

    以上四点正是疫毒痢作为危急重症的关键体现,也是其最主要的病机,也正是这四种变证,使疫毒痢成为临床的危急重症。


三、诊断与鉴别诊断: ,面青灰肢冷,继见下利赤白脓血或经灌肠发现脓血便。

(一)中医诊断:从病因病机——推出诊断

(二)西医:重点、补充

  • 1、细菌性痢疾:是由志贺菌引起的常见急性肠道传染病,以结肠粘膜化脓性溃疡性炎症为主要病变,以发热、腹泻、腹痛、里急后重、粘液脓血便为主要临床表现,可伴发热及全身毒血症症状。

    病原菌为志贺菌,又称痢疾杆菌,属志贺菌属,毒力最强。


外毒素 ,面青灰肢冷,继见下利赤白脓血或经灌肠发现脓血便。——肠粘膜上皮细胞缺血、

变 性、坏死,形成溃疡

(腹痛、腹泻、脓血便)

痢疾杆菌释放

休克

内毒素——引起全身毒血症

脑水肿


发病机理: ,面青灰肢冷,继见下利赤白脓血或经灌肠发现脓血便。

  • 内毒素性休克——冷休克——低排高阻性休克——心排出量↓,外周血管阻力↑——微血管痉挛——脑缺氧 ——脑水肿

  • 微小血管痉挛所致的急性微循环障碍是发病的病理基础。

  • 细菌性痢疾:轻型

    普通型

    中毒型


  • 2 ,面青灰肢冷,继见下利赤白脓血或经灌肠发现脓血便。、中毒型痢疾:人体受志贺菌感染后,在细菌及其内毒素的作用下,体机发生一系列的病理生理变化,微小血管痉挛所致的急性微循环障碍是发病的病理基础。

    全身中毒症状与肠道病变程度不一致,虽有毒血症症状,但肠道炎症反应极轻,微血管痉挛、缺血和缺氧,导致DIC、重要脏器衰竭、脑水肿、脑疝。

    此型多见于2-7岁体质较好的儿童,起病急骤,病初即可有高热、精神萎糜、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱而浅表、反复惊厥、神志不清、皮肤花纹,可出现呼吸和循环衰竭,但肠道症状往往较轻,甚至无腹痛与腹泻,常需直肠拭子或生理盐水灌肠采集大便,经检查才发现粘液脓血便,镜下可见大量脓细胞和红细胞。


临床表现: ,面青灰肢冷,继见下利赤白脓血或经灌肠发现脓血便。

  • 1、休克型:主要表现为周围循环衰竭,皮肤花纹,口唇青紫,血压明显下降或测不出,伴不同程度意识障碍。

  • 2、脑型(呼吸衰竭型):以严重脑部症状为主,脑水肿,颅内压增高,严重时可发生脑疝,临床表现主要为惊厥、昏迷和呼吸衰竭。

  • 早期:嗜睡、烦燥、频繁惊厥、血压升高,瞳孔忽大忽小,两侧大小不等,对光反身迟钝或消失,呼吸深浅不匀,节律不整,可呈叹息样呼吸,最后减慢以至停顿。

  • 3、混合型:是预后最凶险的一种,具有循环衰竭与呼吸衰竭的综合表现。



三、鉴别诊断综上,中毒型痢疾以重度毒血症、休克、中毒性脑炎为主要症状,在菌痢流行季节,凡突然发热、惊厥而无其他症状的患者,必须考虑到中毒型菌痢的可能,应尽早用肛拭取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养,易误诊。

  • 1、阿米巴痢疾:起病较缓,发热不高,少有毒血症,里急后重较轻,大便次数少,腹痛多在右侧(近端结肠和盲肠为主),大便色暗红,呈果酱样,有腐臭。镜检——仅见少许WBC、RBC,可找到阿米巴滋养体。乙状结肠镜检,粘膜大多正常,可有散在溃疡,易并发肝脓肿。

  • 2、急性坏死性肠炎:可有发热、谵语、昏迷、休克等症状,腹泻血便,一般无粘液,腹痛是主要症状,脐周或左中上腹为主(病变在小肠),大便检查:RBC为主,WBC少,培养无致病菌生长。

  • 3、流行性乙型脑炎:本病表现与中毒型菌痢中的脑型相似,由乙型脑炎病毒引起,临床现现为高热、惊厥、意识障碍等,很少出现休克,但菌痢发病更急,多在1天内出现,进展迅猛,易并发休克,镜检及细菌培养可以区别。


  • 4综上,中毒型痢疾以重度毒血症、休克、中毒性脑炎为主要症状,在菌痢流行季节,凡突然发热、惊厥而无其他症状的患者,必须考虑到中毒型菌痢的可能,应尽早用肛拭取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养,易误诊。、霍乱:烈性肠道传染病,严重者出现休克、循环衰竭,表现腹痛不宁、不吐下泻,泻下物清稀如米泔色,大便检查:找到霍乱弧菌,动力试验(十)。 (甲类)

  • 5、沙门菌性胃肠炎:沙门菌属感染。有不洁饮食(尤其是动物性食物)史,而大便检查及WBC计数基本正常时应疑为本病,从排泄物及可疑食物中可分离出病原菌,起病急,开始恶心、呕吐,随后腹绞痛,腹泻常为水样,量多,很少或没有粪质,偶尔呈粘液或脓性,大便日数次至数十次,常发热,时间较长。


四、论治:综上,中毒型痢疾以重度毒血症、休克、中毒性脑炎为主要症状,在菌痢流行季节,凡突然发热、惊厥而无其他症状的患者,必须考虑到中毒型菌痢的可能,应尽早用肛拭取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养,易误诊。

(一)治疗原则:

  • 疫毒痢的病位在肠胃,六腑以通为用,

    治疗原则——通因通用

    “通腑泻毒”为其大法。

  • 金元·刘河间对本病提出“行血则便脓自愈,调气则后重自除”的原则,故早期可配以活血行气止痛之药。而后期多配以凉血开窍之药,禁用镇静安神法,以防邪毒滞留。


(二)急救处理综上,中毒型痢疾以重度毒血症、休克、中毒性脑炎为主要症状,在菌痢流行季节,凡突然发热、惊厥而无其他症状的患者,必须考虑到中毒型菌痢的可能,应尽早用肛拭取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养,易误诊。

  • 1、针灸

  • 2、刮痧

  • 3、药物灌肠:白头翁汤灌肠;葛根芩莲汤、双黄连注射液;生大黄30g,急煎15分钟灌肠,有杀菌作用。

  • 4、针剂:临床应用广泛,可根据病性,选用中药针剂。

    (1)发热、神昏谵语、昏迷为主,宜清热解毒,醒脑开窍:清开灵、醒脑静

    (2)痉厥为主,宜熄风止痉。

    (3)面色苍白,四肢厥冷,汗出喘促,脉微欲绝等内闭外脱症者,宜回阳救逆固脱:参附针、生脉针。

  • 5、中成药:安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、玉枢丹、独参汤、参附汤频服。


(三)辨证治疗综上,中毒型痢疾以重度毒血症、休克、中毒性脑炎为主要症状,在菌痢流行季节,凡突然发热、惊厥而无其他症状的患者,必须考虑到中毒型菌痢的可能,应尽早用肛拭取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养,易误诊。

  • 1、热毒炽盛

  • 2、热毒内闭

  • 3、热毒动风

    (四)中药的现代药理研究:多为单味药研究

  • 马齿苋:有明显的杀灭痢疾杆菌的作用,为首选药物

  • 白头翁:有杀菌作用,且有镇惊、镇痛、抗痉挛的作用。

  • 白头翁汤:黄芩、黄连、黄柏均有抗痢疾杆菌的作用,故临床首选方剂。

  • 其他药:白芍、苦参、石榴皮——临床多例观察

    穿心莲、秦艽、山楂、大青叶、金银花、前胡、白木耳、地锦草、凤尾草、


(五)西医治疗:采用综合性抢救措施综上,中毒型痢疾以重度毒血症、休克、中毒性脑炎为主要症状,在菌痢流行季节,凡突然发热、惊厥而无其他症状的患者,必须考虑到中毒型菌痢的可能,应尽早用肛拭取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养,易误诊。

  • 1、抗菌治疗:

    氟喹诺酮类:有良好的杀菌作用,毒副少,为首选。

    氨苄西林:常用,近年多用,多联合庆大霉素、丁胺卡那,用药原则——静脉、联合、足量(5-7天)。

    复方磺胺:过去首选,耐药,毒副作用大。

    由于抗菌素的广泛应用导致细菌耐药性的产生,故在抗菌方面应多发挥中医中药优势。


2综上,中毒型痢疾以重度毒血症、休克、中毒性脑炎为主要症状,在菌痢流行季节,凡突然发热、惊厥而无其他症状的患者,必须考虑到中毒型菌痢的可能,应尽早用肛拭取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养,易误诊。、抗休克治疗:主要是感染性休克

微小血管痉挛所致的急性微循环障碍是中毒型菌痢的发病机理,应使用扩张血管药物。

  • (1)补充血容量:快速补充,是抢救成败的关键, G·N·S、平衡液、低右、代血浆

  • (2)纠正酸中毒: NaHCO3。

  • (3)血管活性药物:扩血管药物,首选山莨菪碱654-2,解除微血管痉挛,改善微循环,10mg静推或静滴,广泛应用。

    阿托品:作用快,但毒性反应大,易阿托品化。

    伴呼吸衰竭者,加用莨菪类药物更好。

    酚妥拉明5-10mg静滴。


注:综上,中毒型痢疾以重度毒血症、休克、中毒性脑炎为主要症状,在菌痢流行季节,凡突然发热、惊厥而无其他症状的患者,必须考虑到中毒型菌痢的可能,应尽早用肛拭取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养,易误诊。

  • ①在使用血管扩张剂的初期多出现BP↓,临床上多加用血管收缩剂多巴胺或间羟胺以提升BP。

  • ②必须补充血容量,否则扩张剂会加剧BP↓,甚至加重休克。

  • ③必须及时纠酸,一切血管活性药物在酸性环境下均不能发挥作用。

  • ④纳络酮:近年来,国内外文献资料报道,应用该药治疗顽固性感染性休克取得很好疗效,0.4mg-0.8mgV推,可重复。


  • 3综上,中毒型痢疾以重度毒血症、休克、中毒性脑炎为主要症状,在菌痢流行季节,凡突然发热、惊厥而无其他症状的患者,必须考虑到中毒型菌痢的可能,应尽早用肛拭取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养,易误诊。、治疗呼吸衰竭:脱水剂、呼吸兴奋剂。

  • 4、肾上腺皮质激素的应用:大剂量、短疗程、尽早使用。

  • 5、降温治疗:迅速降温是防止病情进一步加重的重要措施,高热易致惊厥,反复持续惊厥导致脑水肿、呼衰。T保持在37℃,中医药的优势。

  • 6、亚冬眠疗法:高热、反复惊厥者——止惊、控制脑水肿、纠正呼衰,减少组织耗氧,改善微循环。氯丙嗪、异丙嗪。

  • 7、其它治疗:强心、抗凝、纠正水电解度紊乱


在抗感染的基本治疗下综上,中毒型痢疾以重度毒血症、休克、中毒性脑炎为主要症状,在菌痢流行季节,凡突然发热、惊厥而无其他症状的患者,必须考虑到中毒型菌痢的可能,应尽早用肛拭取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养,易误诊。

  • 扩容 、纠酸、扩血管

  • 降温、止惊、控制脑水肿


  • 五、调护:综上,中毒型痢疾以重度毒血症、休克、中毒性脑炎为主要症状,在菌痢流行季节,凡突然发热、惊厥而无其他症状的患者,必须考虑到中毒型菌痢的可能,应尽早用肛拭取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养,易误诊。

    1、隔离特护,疫情报告

    2、重点观察:T、P、R、BP、神志、大便性状、出入量。

    3、饮食:全流饮食

    4、流行季节预防:生大蒜;马齿苋+绿豆,煎服。


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