Download
1 / 26
260 likes | 415 Views
疫 毒 痢. 成都中医药大学附院 急诊科 王筠. 一、概述. 痢疾：是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠道，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。 临床辨证分型： 湿热痢、疫毒痢、寒湿痢、 虚寒痢、休息痢. 痢疾：古代称之为“肠澼”、“滞下” 《 伤寒论 》《 金匮要略 》 中，对痢疾分类 —— 赤血痢、赤痢、血痢、脓血痢、冷痢、热痢、休息痢等 7 种。
E N D
疫 毒 痢 成都中医药大学附院 急诊科 王筠
一、概述 • 痢疾：是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠道，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。 • 临床辨证分型： 湿热痢、疫毒痢、寒湿痢、 虚寒痢、休息痢
痢疾：古代称之为“肠澼”、“滞下” • 《伤寒论》《金匮要略》中，对痢疾分类——赤血痢、赤痢、血痢、脓血痢、冷痢、热痢、休息痢等7种。 • 疫毒痢，始见于宋·陈自明《妇人大全良方》，又称为“疫痢”、“时疫痢”。
疫毒痢： 感受湿热疫毒，蕴结肠胃，耗气损 血，病情危重，具有传染性的急性痢疾。 起病急骤，病势凶险、传变快、易传染，临床上多见高热、神昏、抽搞，脱证等危险证候，而其痢下，呕吐并不一定严重，易误诊导致失治、死亡，故属于中医内科常见急症之一。
临床病象：起病先呈高热神昏、抽搐、喘促 ，面青灰肢冷，继见下利赤白脓血或经灌肠发现脓血便。 发病急骤、壮热烦渴、腹痛剧烈、呕吐厌食、下痢脓血，里急后重明显；（临床少见）。 • 病位：阳明肠胃 • 病性：邪实为主，发病急、病程短 • 传染性：一年四季均可发病，但以夏秋季节为最多，发病的年龄段来看，10岁以下儿童更易发生，是最常见的肠道传染病之一。有较强的传染性，常为同一地区多人发病，也有呈散在发病者，传播途径——食物、水源、苍蝇。
轻型 急性菌痢 普通型 痢疾——细菌性痢疾 中毒性——疫毒痢（中医） 慢性隐匿型 慢性菌痢 慢性迁延型 急性发作型
二、病因病机： （一）病因：疫毒痢是具有传染性的外感病证之一，外感病因分为六淫邪毒和疫疠邪毒，疫毒痢主要的病因应是外感时邪疫毒，分为两方面： • 1、感受湿热之邪：多发于夏秋之交，气候正值热郁湿蒸之际，湿热之邪内侵人体，蕴于肠腑，这是本病发生的重要因素。 • 2、感受疫毒之邪：疫毒者，指具有强烈传染性的致病邪气。“疫疠之气，最为重毒”、“疫气乃异气也，不在六气正化之中”。 • 此时，若适逢饥饿、劳累、着凉，或久病正虚，脾胃禀赋虚弱者，则更易诱发
（二）病机 1、湿热疫毒，蕴结肠胃 • 湿热疫毒之邪，从口而入，直趋中道，蕴结肠胃，潜伏膜原，邪正相争，热毒内炽——高热烦渴。 • 邪毒与气血搏结，导致气机壅滞，通降不利、大肠传导失司，则见——腹痛、恶心呕吐、里急后重，大便次数增多。 • 邪毒内积，熏灼肠道，脉络受伤，气血凝滞，损及肠腑脂膜，腐败化为脓血——下利脓血便。
2、邪毒炽盛，内陷心肝——是疫毒痢最主要的病机，热毒极盛，充斥三焦，弥漫气血。2、邪毒炽盛，内陷心肝——是疫毒痢最主要的病机，热毒极盛，充斥三焦，弥漫气血。 • （1）疫毒内陷心包，蒙闭心神——神昏。 • （2）热盛化火，内窜营分，进迫厥阴、少阳，引动肝风，疫毒极盛，化风上扰——抽搐。 • （3）耗竭气阴，阳气暴脱——脱证 • （4）阴阳离决——死亡 以上四点正是疫毒痢作为危急重症的关键体现，也是其最主要的病机，也正是这四种变证，使疫毒痢成为临床的危急重症。
三、诊断与鉴别诊断： （一）中医诊断：从病因病机——推出诊断 （二）西医：重点、补充 • 1、细菌性痢疾：是由志贺菌引起的常见急性肠道传染病，以结肠粘膜化脓性溃疡性炎症为主要病变，以发热、腹泻、腹痛、里急后重、粘液脓血便为主要临床表现，可伴发热及全身毒血症症状。 病原菌为志贺菌，又称痢疾杆菌，属志贺菌属，毒力最强。
外毒素 ——肠粘膜上皮细胞缺血、 变 性、坏死，形成溃疡 (腹痛、腹泻、脓血便) 痢疾杆菌释放 休克 内毒素——引起全身毒血症 脑水肿
发病机理： • 内毒素性休克——冷休克——低排高阻性休克——心排出量↓，外周血管阻力↑——微血管痉挛——脑缺氧 ——脑水肿 • 微小血管痉挛所致的急性微循环障碍是发病的病理基础。 • 细菌性痢疾：轻型 普通型 中毒型
2、中毒型痢疾：人体受志贺菌感染后，在细菌及其内毒素的作用下，体机发生一系列的病理生理变化，微小血管痉挛所致的急性微循环障碍是发病的病理基础。2、中毒型痢疾：人体受志贺菌感染后，在细菌及其内毒素的作用下，体机发生一系列的病理生理变化，微小血管痉挛所致的急性微循环障碍是发病的病理基础。 全身中毒症状与肠道病变程度不一致，虽有毒血症症状，但肠道炎症反应极轻，微血管痉挛、缺血和缺氧，导致DIC、重要脏器衰竭、脑水肿、脑疝。 此型多见于2-7岁体质较好的儿童，起病急骤，病初即可有高热、精神萎糜、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱而浅表、反复惊厥、神志不清、皮肤花纹，可出现呼吸和循环衰竭，但肠道症状往往较轻，甚至无腹痛与腹泻，常需直肠拭子或生理盐水灌肠采集大便，经检查才发现粘液脓血便，镜下可见大量脓细胞和红细胞。
临床表现： • 1、休克型：主要表现为周围循环衰竭，皮肤花纹，口唇青紫，血压明显下降或测不出，伴不同程度意识障碍。 • 2、脑型（呼吸衰竭型）：以严重脑部症状为主，脑水肿，颅内压增高，严重时可发生脑疝，临床表现主要为惊厥、昏迷和呼吸衰竭。 • 早期：嗜睡、烦燥、频繁惊厥、血压升高，瞳孔忽大忽小，两侧大小不等，对光反身迟钝或消失，呼吸深浅不匀，节律不整，可呈叹息样呼吸，最后减慢以至停顿。 • 3、混合型：是预后最凶险的一种，具有循环衰竭与呼吸衰竭的综合表现。
综上，中毒型痢疾以重度毒血症、休克、中毒性脑炎为主要症状，在菌痢流行季节，凡突然发热、惊厥而无其他症状的患者，必须考虑到中毒型菌痢的可能，应尽早用肛拭取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养，易误诊。综上，中毒型痢疾以重度毒血症、休克、中毒性脑炎为主要症状，在菌痢流行季节，凡突然发热、惊厥而无其他症状的患者，必须考虑到中毒型菌痢的可能，应尽早用肛拭取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养，易误诊。 • 菌痢粪便检查：无粪质、量少，呈鲜红粘冻状，无臭味， 镜检——大量脓C、RBC、吞噬C，培养可见致病菌。
三、鉴别诊断 • 1、阿米巴痢疾：起病较缓，发热不高，少有毒血症，里急后重较轻，大便次数少，腹痛多在右侧（近端结肠和盲肠为主），大便色暗红，呈果酱样，有腐臭。镜检——仅见少许WBC、RBC，可找到阿米巴滋养体。乙状结肠镜检，粘膜大多正常，可有散在溃疡，易并发肝脓肿。 • 2、急性坏死性肠炎：可有发热、谵语、昏迷、休克等症状，腹泻血便，一般无粘液，腹痛是主要症状，脐周或左中上腹为主（病变在小肠），大便检查：RBC为主，WBC少，培养无致病菌生长。 • 3、流行性乙型脑炎：本病表现与中毒型菌痢中的脑型相似，由乙型脑炎病毒引起，临床现现为高热、惊厥、意识障碍等，很少出现休克，但菌痢发病更急，多在1天内出现，进展迅猛，易并发休克，镜检及细菌培养可以区别。
4、霍乱：烈性肠道传染病，严重者出现休克、循环衰竭，表现腹痛不宁、不吐下泻，泻下物清稀如米泔色，大便检查：找到霍乱弧菌，动力试验（十）。 （甲类） • 5、沙门菌性胃肠炎：沙门菌属感染。有不洁饮食（尤其是动物性食物）史，而大便检查及WBC计数基本正常时应疑为本病，从排泄物及可疑食物中可分离出病原菌，起病急，开始恶心、呕吐，随后腹绞痛，腹泻常为水样，量多，很少或没有粪质，偶尔呈粘液或脓性，大便日数次至数十次，常发热，时间较长。
四、论治： （一）治疗原则： • 疫毒痢的病位在肠胃，六腑以通为用， 治疗原则——通因通用 “通腑泻毒”为其大法。 • 金元·刘河间对本病提出“行血则便脓自愈，调气则后重自除”的原则，故早期可配以活血行气止痛之药。而后期多配以凉血开窍之药，禁用镇静安神法，以防邪毒滞留。
（二）急救处理 • 1、针灸 • 2、刮痧 • 3、药物灌肠：白头翁汤灌肠；葛根芩莲汤、双黄连注射液；生大黄30g，急煎15分钟灌肠，有杀菌作用。 • 4、针剂：临床应用广泛，可根据病性，选用中药针剂。 （1）发热、神昏谵语、昏迷为主，宜清热解毒，醒脑开窍：清开灵、醒脑静 （2）痉厥为主，宜熄风止痉。 （3）面色苍白，四肢厥冷，汗出喘促，脉微欲绝等内闭外脱症者，宜回阳救逆固脱：参附针、生脉针。 • 5、中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、玉枢丹、独参汤、参附汤频服。
（三）辨证治疗 • 1、热毒炽盛 • 2、热毒内闭 • 3、热毒动风 （四）中药的现代药理研究：多为单味药研究 • 马齿苋：有明显的杀灭痢疾杆菌的作用，为首选药物 • 白头翁：有杀菌作用，且有镇惊、镇痛、抗痉挛的作用。 • 白头翁汤：黄芩、黄连、黄柏均有抗痢疾杆菌的作用，故临床首选方剂。 • 其他药：白芍、苦参、石榴皮——临床多例观察 穿心莲、秦艽、山楂、大青叶、金银花、前胡、白木耳、地锦草、凤尾草、
（五）西医治疗：采用综合性抢救措施 • 1、抗菌治疗： 氟喹诺酮类：有良好的杀菌作用，毒副少，为首选。 氨苄西林：常用，近年多用，多联合庆大霉素、丁胺卡那，用药原则——静脉、联合、足量（5-7天）。 复方磺胺：过去首选，耐药，毒副作用大。 由于抗菌素的广泛应用导致细菌耐药性的产生，故在抗菌方面应多发挥中医中药优势。
2、抗休克治疗：主要是感染性休克 微小血管痉挛所致的急性微循环障碍是中毒型菌痢的发病机理，应使用扩张血管药物。 • （1）补充血容量：快速补充，是抢救成败的关键， G·N·S、平衡液、低右、代血浆 • （2）纠正酸中毒： NaHCO3。 • （3）血管活性药物：扩血管药物，首选山莨菪碱654-2，解除微血管痉挛，改善微循环，10mg静推或静滴，广泛应用。 阿托品：作用快，但毒性反应大，易阿托品化。 伴呼吸衰竭者，加用莨菪类药物更好。 酚妥拉明5-10mg静滴。
注： • ①在使用血管扩张剂的初期多出现BP↓，临床上多加用血管收缩剂多巴胺或间羟胺以提升BP。 • ②必须补充血容量，否则扩张剂会加剧BP↓，甚至加重休克。 • ③必须及时纠酸，一切血管活性药物在酸性环境下均不能发挥作用。 • ④纳络酮：近年来，国内外文献资料报道，应用该药治疗顽固性感染性休克取得很好疗效，0.4mg-0.8mgV推，可重复。
3、治疗呼吸衰竭：脱水剂、呼吸兴奋剂。 • 4、肾上腺皮质激素的应用：大剂量、短疗程、尽早使用。 • 5、降温治疗：迅速降温是防止病情进一步加重的重要措施，高热易致惊厥，反复持续惊厥导致脑水肿、呼衰。T保持在37℃，中医药的优势。 • 6、亚冬眠疗法：高热、反复惊厥者——止惊、控制脑水肿、纠正呼衰，减少组织耗氧，改善微循环。氯丙嗪、异丙嗪。 • 7、其它治疗：强心、抗凝、纠正水电解度紊乱
在抗感染的基本治疗下 • 扩容 、纠酸、扩血管 • 降温、止惊、控制脑水肿
五、调护： 1、隔离特护，疫情报告 2、重点观察：T、P、R、BP、神志、大便性状、出入量。 3、饮食：全流饮食 4、流行季节预防：生大蒜；马齿苋+绿豆，煎服。
