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Asma grave: como definir e manejar na prática diária?

Asma grave: como definir e manejar na prática diária?. Marcia MM Pizzichini Professora de Medicina Universidade Federal de Santa Catarina Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das Vias Aéreas - NUPAIVA. OBJETIVOS DO MANEJO DA ASMA. Asthma Control. Obtain. Reduce.

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Asma grave: como definir e manejar na prática diária?

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Presentation Transcript

  1. Asma grave: como definir e manejar na prática diária? Marcia MM Pizzichini Professora de Medicina Universidade Federal de Santa Catarina Núcleo de PesquisaemAsma e Inflamação das ViasAéreas- NUPAIVA

  2. OBJETIVOS DO MANEJO DA ASMA Asthma Control Obtain Reduce Current Control Future Risks Defined by Defined by Future Risks Current Impairment Simptoms Rescue med. Instability/ worsening Exacerbations Activities Lung function Loss of lung function Adverse events of treatment GINA 2006; NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007; ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008

  3. Tratamentoatual da asma grave Etapa 5 PDN Etapa 4 LABA LABA ICS Dose alta Ou + Teofilina Anti-LKT ICS Dose alta + Anti - IgE Etapa 3 LABA ICS Dose baixa ICS Dose baixa Etapa 2 Etapa1 SABA de resgate GINA 2010; SBPT 2006

  4. Prevalência da Asma Grave • Asma grave representa < 10% dos casos de asma • Grupo de maiorriscopara: • Visitas de emergência • Hospitalizações • Eventosquase-fatais • Incapacidadepermanenteporsintomasouanormalidadesfuncionaispulmonares. • Equivale a 1-3% da populaçãomundial 1. Rabe KF, et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:40–7 2. Moore WC & Peters SPl. JACI, 2006:117:487-94

  5. GRAVIDADE DA ASMA Gravidade intrínseca da asma Gravidade Controle Responsividade Facilidade de resposta ao tratamento Extensão com que as manifestações da asma são reduzidas pelo tratamento (J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.)

  6. Asmanãocontroladavsasma grave • A gravidade da asma é determinadapelaintensidade da doençasubjacente, a qualporsuavezdetermina a quantidade de medicamentonecessáriaparamanter o controle. • Asmanãocontrolada se refere à extensão com quesuasmanifestaçõesnãoforamreduzidasouremovidaspelotratamento. O controlevariaaolongo do tempo. (J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.)

  7. Asmanãocontroladavsasma grave 100 85% 80 72% % de visitas com asma controlada em 18 meses 60% 60 40 20 0 Leve Moderada Grave GRAVIDADE DA ASMA (LOMA STUDY dados não publicados)

  8. Controleda asmavsgravidade 6.0 5.0 4.0 ACQ Score 3.0 2.0 1.0 0 Leve Moderada Grave GRAVIDADE DA ASMA (LOMA STUDY dados não publicados)

  9. Asma Grave – definição Asmarefratária/asma de difícil controle • Asmacujocontrolenão é atingido a despeito do tratamentomáximorecomendado. • Asmacujocontrole é mantidoapenas com a máximamedicaçãorecomendada. Asma grave • Medicação com CIs em dose alta = 2000 mcg de DBP ou equivalente (1000 mcg de FTC, 1600 mcg de BUD) • Período de observação por especialista por pelo menos6 meses (J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.) American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (workshop) 2007

  10. Asma Grave ou de difícilcontrole – quandosuspeitar - • Asmanãocontrolada e/ouexacerbações frequentes • Emuso de doses elevadas de corticóideinalado com/semcorticosteróides oral • ≥ 3 cursos de PDN/ano • Limitação persistente ao fluxo de ar das vias aéreas • História anterior de exacerbação quase fatal • Consenso Latinoamericano sobre el Asma de Difícil Control. Actualización 2008

  11. Etapas do Manejo da Asma Grave Confirmar o diagnóstico da asma e descartar condições que podem simular asma Identificar e manejar os fatores agravantes ou desencadeantes Aderênciaaotratamento Adequaro tratamento

  12. Manejo da Asma Grave Primeira etapa Confirmar o diagnóstico: Espirometria Broncoprovocação Identificarfatores desencadeantes ou agravantes Descartar outras doenças, VR, DLCO, RX, TC, ORL e pHmetria.

  13. Manejo da asma grave 1a ETAPA - Diagnóstico • 1. Diagnóstico da asma • Quem fez o diagnóstico? • Como foi feito? • Espirometria • PC20 • DLCO, TC tórax • As alterações clínicas e funcionais justificam o quadro atual?

  14. Manejo da asma grave Diagnóstico alternativo ou concomitante – excluir ou otimizar tratamento da comorbidade • Disfunção de cordas vocais • Pânico, depressão • Síndrome de hiperventilação • Refluxo com microaspiração • Bronquiectasias • Infecções, • Aspergilose etc

  15. Manejo da asma grave Identificar & abolir ou minimizar • Exposição domiciliar ou ocupacional • Drogas que podem causar bronco-constricção • Beta – bloqueadores • Anti-inflamatórios não hormonais • Inibidores da ECA • Tabagismopassivoouativo

  16. Manejo da Asma Grave Segunda etapa COMPROVAR -Aderência -Uso correto da medicação GARANTIR - Parceria - Educação IDENTIFICARe tratar condições associadas à asma RA, rinossinusite, obesidade

  17. N = 185 asmáticos clínica de asma de difícil controle 9% usaram < 25% das prescrições 47% 26% usaram entre 25-50% das prescrições ADERENTES 19% usaram entre 51-75% das prescrições

  18. Manejo da Asma Grave Terceira etapa CONSIDERAR - Corticóide oral - Anti-IGE REVISAR E ADEQUAR O TRATAMENTO AJUSTARa dose do CI & acrescentar outras drogas

  19. OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO • Estabelecer a dose mínima de corticosteróide para manter controle • Aumentar o CI • Trocar o veículo e o tipo do CI • Adicionar corticóide oral • Diminuir a dose da medicação • Adicionar outras drogas: MTK, teofilina,

  20. TSV, 24 anos • Referidacomoasma de difícilcontrole, cursofrequentes de PDN/ano • Asma e RA desdeosseisanos de idade • Dispnéia, tosse e despertaresnoturnos • Rinossinusiterecentementeoperada • FTC + SALM 50/500 mcg 2x d, Montelukast 10 mg/d, FTC 2 x/d • PDN 40mg/diapor 2 semanas há 4 semanas

  21. TSV, 24 anos • Atopiaparaácaros • VEF 1 pré BD- 2.5 (75% previsto) • VEF1 pós BD - 2.5 • VEF1/CVF – 0. 75 • IgE -1070 UI • TC de tórax normal • Endoscopiadigestivaalta e pHmetria N • Eos no escarroinduzido 86% • Retirar MTK, adicionarciclesonida320 mcg 2xd

  22. TSV, 24 anos – 6 semapós • Assintomática • VEF1 pre BD - 2.9 (89% previsto) - ∆ 400 ml • VEF1 pós BD - 3.04 • VEF1/CVF – 0. 76 • Eos no escarroinduzido 1.0% • Manterciclesonida320 mcg 2xd • Semexacerbaçõeshá 6 meses e sem PDN

  23. Manejo da Asma Grave ou de Difícil Controle Primeira etapa Descartar outras doenças F-V, VR, DLCO, RX, TC, ORL e pH. Orientação para assegurar Tratamento adequado Considerar prova com esteróides orais + Segunda etapa Com resposta Tolera a retirada do esteróide oral Sem resposta Descumprimento do tratamento NÃO SIM GINA nível 4 GINA nível 5 Aderente ao tratamento CONFIRMAÇÃO DE ADC Consultas sucessivas Tratamento adicional Seguimento

  24. Asma de Difícil Controle - Definição • American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (workshop) 2007 Pacientes que continuam sendo difíceis de controlarapesar de uma reavaliação exaustiva do diagnóstico, da otimização do tratamento e de um período de observação por especialista por pelo menos6 meses

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