R union s curit des vols d cembre 2002
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Réunion sécurité des vols Décembre 2002 PowerPoint PPT Presentation


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Réunion sécurité des vols Décembre 2002. Les chiffres 97/01. Les chiffres 97/01. Les types d’accidents graves. Source BEA années 99/01 : 63 accids mortels, 150 morts. Objectif-destination : 15 accidents, 56 victimes Pertes de contrôle : 12 accidents, 34 victimes

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Réunion sécurité des vols Décembre 2002

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Presentation Transcript


R union s curit des vols d cembre 2002

Réunion sécurité des volsDécembre 2002


Les chiffres 97 01

Les chiffres 97/01


Les chiffres 97 011

Les chiffres 97/01


Les types d accidents graves

Les types d’accidents graves

Source BEA années 99/01 : 63 accids mortels, 150 morts

  • Objectif-destination:15 accidents, 56 victimes

  • Pertes de contrôle : 12 accidents, 34 victimes

  • Gestion panne mécanique : 14 accidents, 31 victimes

  • Physio/psycho : 6 + 3 accidents, 6 + 3 victimes

  • Basse hauteurs : 6 accidents, 9 victimes

  • 1 abordage, 2 ruptures en vol, une rupture profondeur

  • 3 inexpliqués…


Actions fna

Actions FNA

  • Aérofax/aérotel,

  • carte 1/1000000,

  • Lillienthal,

  • réunions conjointes FNA/BEA/DGAC,

  • vols de mises en garde,

  • soutien plan DGAC,

  • Info-Pilote (30000 exemplaires),

  • opération 2003 = 0 panne d’essence.


Incidents accidents dac sud 2002 provisoire

57 événements : 32 accidents et 25 Incidents

Nombre d’accidents

et incidents

Blessés

Morts

Aviation Générale

AVION

6

2

32

PLANEUR

5

3

0

ULM

10

0

1

0

0

0

AUTOGIRE

1

0

0

HELICO

BALLON

0

0

0

Travail aérien

AVION

7

0

0

HELICO

2

1

0

Incidents / AccidentsDAC Sud 2002 provisoire

2002


Volution

Évolution

2002


Le bureau d enqu tes et d analyses pour la s curit de l aviation civile

Le Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile


Objectif de l enqu te technique annexe 13

Objectif de l ’enquête technique (annexe 13)

  • la prévention de futurs accidents ou incidents.

  • Pas de détermination de responsabilité

  • Pas de vision « sanction »


Objectif destination 1991 1996

Objectif : destination1991-1996


Cadre de l tude

Cadre de l’étude

  • Forte volonté d’arriver à destination

  • Voyage planifié de longue date

    • Affaires, famille…

  • Vols

    • AG, VFR, en France à des avions français


Quelques chiffres

Quelques chiffres

  • Sur 6 ans

    • 55 accidents, dont 40 mortels

    • 100 morts

  • 4,5 % des accidents

A42 % des morts


Les probl mes rencontr s

Les problèmes rencontrés

  • Condition d’éclairement (tombée de la nuit)

    • 2 cas, facteur contributif dans 6 cas

  • Autonomie

    • 10 cas : 2 morts

  • Environnement météorologique

    • 43 cas : 98 morts


Gestion carburant

Gestion carburant

  • 10 cas dont 4 en approche

    • Lors d’un déroutement

    • Après s’être égaré

    • Lors d’un vol avec fort vent

    • Difficulté à avitailler

    • 1 cas de sélection réservoir

      • Connaissance avion

      • Préparation et suivi du vol

      • Prise de décision


Environnement m t o

Environnement météo

Le plus souvent perte des références visuelles

2 cas en mer : CFIT ou perte de contrôle, 7 victimes

  • Préparation et suivi du vol

  • Lecture des conditions météo dans le ciel

  • Anticipation, prise de décision


Perte de contr le 27 victimes

Perte de contrôle (27 victimes)

  • Le pilote perd les références visuelles extérieures

  • Problème : Désorientation spatiale

    • Souvent pilotes peu expérimentés

    • Forte charge de travail

    • Stress important


Cfit controlled flight into terrain 42 victimes

CFIT Controlled Flight Into Terrain (42 victimes)

  • Le pilote perd les références visuelles extérieures

  • Le pilote garde le contrôle de l’avion

  • Problèmes : altitudes de sécurité, doc, équipement

    • Pilotes expérimentés parfois qualifiés IFR

    • Faux sentiment de sécurité

    • Excès de confiance en soi

    • Confiance excessive aux instruments (GPS)


Rupture en vol 14 victimes

Rupture en vol (14 victimes)

  • Le pilote perd les références visuelles extérieures ou passe en zone orageuse

  • Problème : l’avion sort du domaine de vol (vitesse, facteur de charge)


Vol basse hauteur 8 victimes

Vol à basse hauteur (8 victimes)

  • Le pilote est déterminé à garder des références visuelles extérieures

  • Problème : collision avec un obstacle

    • Forte charge de travail

    • Sous stress

    • Environnement inconnu et dangereux

    • Difficulté d’évaluation de la hauteur


L interruption volontaire du vol

L’interruption volontaire du vol

  • Accident car dommages lors de l’atterrissage

  • 10 accidents

    • Aucune victime

      • Prise de décision lors de la réalisation du vol

      • Décision difficile à prendre car forte pression temporelle et sociale…


R union s curit des vols d cembre 2002

Phase de vol

Pressions extérieures

Ressources propres au pilote

Ressources extérieures

Club, chef pil, instruct, contrôleur…


R union s curit des vols d cembre 2002

Préparation long terme

Préparation court terme

départ

Déroutement

replanification

Interruption volontaire


R union s curit des vols d cembre 2002

Préparation long terme

P sociale faible

P temps 0

Stress 0

Connaissance

objectivité

accès/actualisation aisés

Expérience

Comportement

ENCADREMENT

Conseils

Support

faisabilité du vol

Réservation SNCF


R union s curit des vols d cembre 2002

Préparation court terme

départ

P sociale forte

engagements

Connaissance

moins objectives

Expérience

Comportement

P Temps

Stress

ENCADREMENT

Conseils

Support

Accès à l’information

Étanchéité aux pressions extérieures


R union s curit des vols d cembre 2002

Déroutement

replanification

P sociale

Fascination de l’objectif

Peur de l’échec

P temps # mn

Stress

Découverte d’un monde inattendu

Connaissance

accessibles si pré-activées

Expérience

Comportement

Informations en vol

Conséquences négligeables du déroutement

Anticipation permanente


R union s curit des vols d cembre 2002

Interruption volontaire

P sociale : énorme

P temps # mn

Stress : situation inconnue

Connaissance

accessibles si pré-activées

Expérience nulle

Comportement

dédramatiser

10 accidents

0 victimes


La prise de d cision

La prise de décision


D cision en situation d grad e

Monde inconnu

Fonctionnement hors routine

Consommation de ressources

+

Besoin de temps

Décision en situation dégradée

Paradoxe 1 : manque de temps et baisse des ressources

Paradoxe 2 : première décision acceptable = décision acceptée


Comment lutter

Erreurs latentes

Erreur(s) active(s)

Accident

Comment lutter ?

  • Déterminer les erreurs actives

  • Identifier les erreurs latentes

  • + défaillances non contributives à l’accident


Comment lutter1

encadrement

règles club

Support / info

formation

Pilote

ou

mécanicien

Accident

Comment lutter?

pressions

Rôle chef pilote

+ instructeurs

mal expliquées

inadéquates

insuffisant

maintien des

compétences

erreurs


R union s curit des vols d cembre 2002

Situation dangereuse situation sûre

Situation

recherchée

Limite masse maxi

Longueur de piste mini

Imprécision / technique de pilotage

Erreur de pilotage

Un processus de dégradation du niveau de sécurité :

le problème des marges

Pénalisations :


Comment lutter2

Comment lutter ?

  • L’acteur de dernière ligne commettra forcement des erreurs

  • La prévention : diminuer les effets de ces erreurs

    • Marges

    • Portes de sortie

    • Action collective


R actualisation 99 00 01

Réactualisation 99-00-01

  • 15 accidents : Objectif destination

    56 morts


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