R union s curit des vols d cembre 2002
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Réunion sécurité des vols Décembre 2002 PowerPoint PPT Presentation


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Réunion sécurité des vols Décembre 2002. Les chiffres 97/01. Les chiffres 97/01. Les types d’accidents graves. Source BEA années 99/01 : 63 accids mortels, 150 morts. Objectif-destination : 15 accidents, 56 victimes Pertes de contrôle : 12 accidents, 34 victimes

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Réunion sécurité des vols Décembre 2002

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Presentation Transcript


Réunion sécurité des volsDécembre 2002


Les chiffres 97/01


Les chiffres 97/01


Les types d’accidents graves

Source BEA années 99/01 : 63 accids mortels, 150 morts

  • Objectif-destination:15 accidents, 56 victimes

  • Pertes de contrôle : 12 accidents, 34 victimes

  • Gestion panne mécanique : 14 accidents, 31 victimes

  • Physio/psycho : 6 + 3 accidents, 6 + 3 victimes

  • Basse hauteurs : 6 accidents, 9 victimes

  • 1 abordage, 2 ruptures en vol, une rupture profondeur

  • 3 inexpliqués…


Actions FNA

  • Aérofax/aérotel,

  • carte 1/1000000,

  • Lillienthal,

  • réunions conjointes FNA/BEA/DGAC,

  • vols de mises en garde,

  • soutien plan DGAC,

  • Info-Pilote (30000 exemplaires),

  • opération 2003 = 0 panne d’essence.


57 événements : 32 accidents et 25 Incidents

Nombre d’accidents

et incidents

Blessés

Morts

Aviation Générale

AVION

6

2

32

PLANEUR

5

3

0

ULM

10

0

1

0

0

0

AUTOGIRE

1

0

0

HELICO

BALLON

0

0

0

Travail aérien

AVION

7

0

0

HELICO

2

1

0

Incidents / AccidentsDAC Sud 2002 provisoire

2002


Évolution

2002


Le Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile


Objectif de l ’enquête technique (annexe 13)

  • la prévention de futurs accidents ou incidents.

  • Pas de détermination de responsabilité

  • Pas de vision « sanction »


Objectif : destination1991-1996


Cadre de l’étude

  • Forte volonté d’arriver à destination

  • Voyage planifié de longue date

    • Affaires, famille…

  • Vols

    • AG, VFR, en France à des avions français


Quelques chiffres

  • Sur 6 ans

    • 55 accidents, dont 40 mortels

    • 100 morts

  • 4,5 % des accidents

A42 % des morts


Les problèmes rencontrés

  • Condition d’éclairement (tombée de la nuit)

    • 2 cas, facteur contributif dans 6 cas

  • Autonomie

    • 10 cas : 2 morts

  • Environnement météorologique

    • 43 cas : 98 morts


Gestion carburant

  • 10 cas dont 4 en approche

    • Lors d’un déroutement

    • Après s’être égaré

    • Lors d’un vol avec fort vent

    • Difficulté à avitailler

    • 1 cas de sélection réservoir

      • Connaissance avion

      • Préparation et suivi du vol

      • Prise de décision


Environnement météo

Le plus souvent perte des références visuelles

2 cas en mer : CFIT ou perte de contrôle, 7 victimes

  • Préparation et suivi du vol

  • Lecture des conditions météo dans le ciel

  • Anticipation, prise de décision


Perte de contrôle (27 victimes)

  • Le pilote perd les références visuelles extérieures

  • Problème : Désorientation spatiale

    • Souvent pilotes peu expérimentés

    • Forte charge de travail

    • Stress important


CFIT Controlled Flight Into Terrain (42 victimes)

  • Le pilote perd les références visuelles extérieures

  • Le pilote garde le contrôle de l’avion

  • Problèmes : altitudes de sécurité, doc, équipement

    • Pilotes expérimentés parfois qualifiés IFR

    • Faux sentiment de sécurité

    • Excès de confiance en soi

    • Confiance excessive aux instruments (GPS)


Rupture en vol (14 victimes)

  • Le pilote perd les références visuelles extérieures ou passe en zone orageuse

  • Problème : l’avion sort du domaine de vol (vitesse, facteur de charge)


Vol à basse hauteur (8 victimes)

  • Le pilote est déterminé à garder des références visuelles extérieures

  • Problème : collision avec un obstacle

    • Forte charge de travail

    • Sous stress

    • Environnement inconnu et dangereux

    • Difficulté d’évaluation de la hauteur


L’interruption volontaire du vol

  • Accident car dommages lors de l’atterrissage

  • 10 accidents

    • Aucune victime

      • Prise de décision lors de la réalisation du vol

      • Décision difficile à prendre car forte pression temporelle et sociale…


Phase de vol

Pressions extérieures

Ressources propres au pilote

Ressources extérieures

Club, chef pil, instruct, contrôleur…


Préparation long terme

Préparation court terme

départ

Déroutement

replanification

Interruption volontaire


Préparation long terme

P sociale faible

P temps 0

Stress 0

Connaissance

objectivité

accès/actualisation aisés

Expérience

Comportement

ENCADREMENT

Conseils

Support

faisabilité du vol

Réservation SNCF


Préparation court terme

départ

P sociale forte

engagements

Connaissance

moins objectives

Expérience

Comportement

P Temps

Stress

ENCADREMENT

Conseils

Support

Accès à l’information

Étanchéité aux pressions extérieures


Déroutement

replanification

P sociale

Fascination de l’objectif

Peur de l’échec

P temps # mn

Stress

Découverte d’un monde inattendu

Connaissance

accessibles si pré-activées

Expérience

Comportement

Informations en vol

Conséquences négligeables du déroutement

Anticipation permanente


Interruption volontaire

P sociale : énorme

P temps # mn

Stress : situation inconnue

Connaissance

accessibles si pré-activées

Expérience nulle

Comportement

dédramatiser

10 accidents

0 victimes


La prise de décision


Monde inconnu

Fonctionnement hors routine

Consommation de ressources

+

Besoin de temps

Décision en situation dégradée

Paradoxe 1 : manque de temps et baisse des ressources

Paradoxe 2 : première décision acceptable = décision acceptée


Erreurs latentes

Erreur(s) active(s)

Accident

Comment lutter ?

  • Déterminer les erreurs actives

  • Identifier les erreurs latentes

  • + défaillances non contributives à l’accident


encadrement

règles club

Support / info

formation

Pilote

ou

mécanicien

Accident

Comment lutter?

pressions

Rôle chef pilote

+ instructeurs

mal expliquées

inadéquates

insuffisant

maintien des

compétences

erreurs


Situation dangereuse situation sûre

Situation

recherchée

Limite masse maxi

Longueur de piste mini

Imprécision / technique de pilotage

Erreur de pilotage

Un processus de dégradation du niveau de sécurité :

le problème des marges

Pénalisations :


Comment lutter ?

  • L’acteur de dernière ligne commettra forcement des erreurs

  • La prévention : diminuer les effets de ces erreurs

    • Marges

    • Portes de sortie

    • Action collective


Réactualisation 99-00-01

  • 15 accidents : Objectif destination

    56 morts


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