R union s curit des vols d cembre 2002
Download
1 / 33

R union s curit des vols D cembre 2002 - PowerPoint PPT Presentation


  • 85 Views
  • Uploaded on

Réunion sécurité des vols Décembre 2002. Les chiffres 97/01. Les chiffres 97/01. Les types d’accidents graves. Source BEA années 99/01 : 63 accids mortels, 150 morts. Objectif-destination : 15 accidents, 56 victimes Pertes de contrôle : 12 accidents, 34 victimes

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'R union s curit des vols D cembre 2002' - candace


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript



Les types d accidents graves
Les types d’accidents graves

Source BEA années 99/01 : 63 accids mortels, 150 morts

  • Objectif-destination:15 accidents, 56 victimes

  • Pertes de contrôle : 12 accidents, 34 victimes

  • Gestion panne mécanique : 14 accidents, 31 victimes

  • Physio/psycho : 6 + 3 accidents, 6 + 3 victimes

  • Basse hauteurs : 6 accidents, 9 victimes

  • 1 abordage, 2 ruptures en vol, une rupture profondeur

  • 3 inexpliqués…


Actions fna
Actions FNA

  • Aérofax/aérotel,

  • carte 1/1000000,

  • Lillienthal,

  • réunions conjointes FNA/BEA/DGAC,

  • vols de mises en garde,

  • soutien plan DGAC,

  • Info-Pilote (30000 exemplaires),

  • opération 2003 = 0 panne d’essence.


Incidents accidents dac sud 2002 provisoire

57 événements : 32 accidents et 25 Incidents

Nombre d’accidents

et incidents

Blessés

Morts

Aviation Générale

AVION

6

2

32

PLANEUR

5

3

0

ULM

10

0

1

0

0

0

AUTOGIRE

1

0

0

HELICO

BALLON

0

0

0

Travail aérien

AVION

7

0

0

HELICO

2

1

0

Incidents / AccidentsDAC Sud 2002 provisoire

2002




Objectif de l enqu te technique annexe 13
Objectif de l ’enquête technique (annexe 13) de l’aviation civile

  • la prévention de futurs accidents ou incidents.

  • Pas de détermination de responsabilité

  • Pas de vision « sanction »


Objectif destination 1991 1996

Objectif : destination de l’aviation civile1991-1996


Cadre de l tude
Cadre de l’étude de l’aviation civile

  • Forte volonté d’arriver à destination

  • Voyage planifié de longue date

    • Affaires, famille…

  • Vols

    • AG, VFR, en France à des avions français


Quelques chiffres
Quelques chiffres de l’aviation civile

  • Sur 6 ans

    • 55 accidents, dont 40 mortels

    • 100 morts

  • 4,5 % des accidents

A42 % des morts


Les probl mes rencontr s
Les problèmes rencontrés de l’aviation civile

  • Condition d’éclairement (tombée de la nuit)

    • 2 cas, facteur contributif dans 6 cas

  • Autonomie

    • 10 cas : 2 morts

  • Environnement météorologique

    • 43 cas : 98 morts


Gestion carburant
Gestion carburant de l’aviation civile

  • 10 cas dont 4 en approche

    • Lors d’un déroutement

    • Après s’être égaré

    • Lors d’un vol avec fort vent

    • Difficulté à avitailler

    • 1 cas de sélection réservoir

      • Connaissance avion

      • Préparation et suivi du vol

      • Prise de décision


Environnement m t o
Environnement météo de l’aviation civile

Le plus souvent perte des références visuelles

2 cas en mer : CFIT ou perte de contrôle, 7 victimes

  • Préparation et suivi du vol

  • Lecture des conditions météo dans le ciel

  • Anticipation, prise de décision


Perte de contr le 27 victimes
Perte de contrôle de l’aviation civile(27 victimes)

  • Le pilote perd les références visuelles extérieures

  • Problème : Désorientation spatiale

    • Souvent pilotes peu expérimentés

    • Forte charge de travail

    • Stress important


Cfit controlled flight into terrain 42 victimes
CFIT de l’aviation civileControlled Flight Into Terrain (42 victimes)

  • Le pilote perd les références visuelles extérieures

  • Le pilote garde le contrôle de l’avion

  • Problèmes : altitudes de sécurité, doc, équipement

    • Pilotes expérimentés parfois qualifiés IFR

    • Faux sentiment de sécurité

    • Excès de confiance en soi

    • Confiance excessive aux instruments (GPS)


Rupture en vol 14 victimes
Rupture en vol de l’aviation civile(14 victimes)

  • Le pilote perd les références visuelles extérieures ou passe en zone orageuse

  • Problème : l’avion sort du domaine de vol (vitesse, facteur de charge)


Vol basse hauteur 8 victimes
Vol à basse hauteur de l’aviation civile(8 victimes)

  • Le pilote est déterminé à garder des références visuelles extérieures

  • Problème : collision avec un obstacle

    • Forte charge de travail

    • Sous stress

    • Environnement inconnu et dangereux

    • Difficulté d’évaluation de la hauteur


L interruption volontaire du vol
L’interruption volontaire du vol de l’aviation civile

  • Accident car dommages lors de l’atterrissage

  • 10 accidents

    • Aucune victime

      • Prise de décision lors de la réalisation du vol

      • Décision difficile à prendre car forte pression temporelle et sociale…


Phase de vol de l’aviation civile

Pressions extérieures

Ressources propres au pilote

Ressources extérieures

Club, chef pil, instruct, contrôleur…


Préparation long terme de l’aviation civile

Préparation court terme

départ

Déroutement

replanification

Interruption volontaire


Préparation long terme de l’aviation civile

P sociale faible

P temps 0

Stress 0

Connaissance

objectivité

accès/actualisation aisés

Expérience

Comportement

ENCADREMENT

Conseils

Support

faisabilité du vol

Réservation SNCF


Préparation court terme de l’aviation civile

départ

P sociale forte

engagements

Connaissance

moins objectives

Expérience

Comportement

P Temps

Stress

ENCADREMENT

Conseils

Support

Accès à l’information

Étanchéité aux pressions extérieures


Déroutement de l’aviation civile

replanification

P sociale

Fascination de l’objectif

Peur de l’échec

P temps # mn

Stress

Découverte d’un monde inattendu

Connaissance

accessibles si pré-activées

Expérience

Comportement

Informations en vol

Conséquences négligeables du déroutement

Anticipation permanente


Interruption volontaire de l’aviation civile

P sociale : énorme

P temps # mn

Stress : situation inconnue

Connaissance

accessibles si pré-activées

Expérience nulle

Comportement

dédramatiser

10 accidents

0 victimes


La prise de d cision
La prise de décision de l’aviation civile


D cision en situation d grad e

Monde de l’aviation civileinconnu

Fonctionnement hors routine

Consommation de ressources

+

Besoin de temps

Décision en situation dégradée

Paradoxe 1 : manque de temps et baisse des ressources

Paradoxe 2 : première décision acceptable = décision acceptée


Comment lutter

Erreurs latentes de l’aviation civile

Erreur(s) active(s)

Accident

Comment lutter ?

  • Déterminer les erreurs actives

  • Identifier les erreurs latentes

  • + défaillances non contributives à l’accident


Comment lutter1

encadrement de l’aviation civile

règles club

Support / info

formation

Pilote

ou

mécanicien

Accident

Comment lutter?

pressions

Rôle chef pilote

+ instructeurs

mal expliquées

inadéquates

insuffisant

maintien des

compétences

erreurs


Situation dangereuse situation sûre

Situation

recherchée

Limite masse maxi

Longueur de piste mini

Imprécision / technique de pilotage

Erreur de pilotage

Un processus de dégradation du niveau de sécurité :

le problème des marges

Pénalisations :


Comment lutter2
Comment lutter ? situation sûre

  • L’acteur de dernière ligne commettra forcement des erreurs

  • La prévention : diminuer les effets de ces erreurs

    • Marges

    • Portes de sortie

    • Action collective


R actualisation 99 00 01
Réactualisation 99-00-01 situation sûre

  • 15 accidents : Objectif destination

    56 morts


ad