Septic mie choc septique
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Septicémie, choc septique. Dr S. MAHY Septembre 2011. De quoi parle-t-on ?. Bactériémie 9,8 pour 1000 patients hospitalisés 80 pour 1000 en soins intensifs et réanimation Choc septique 400 000 à 500 000 sepsis sévères par an en Europe 40 à 70% évoluent vers un choc septique. Bactériémie.

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Septicémie, choc septique

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Presentation Transcript


Septic mie choc septique

Septicémie, choc septique

Dr S. MAHY

Septembre 2011


De quoi parle t on

De quoi parle-t-on ?

  • Bactériémie

    • 9,8 pour 1000 patients hospitalisés

    • 80 pour 1000 en soins intensifs et réanimation

  • Choc septique

    • 400 000 à 500 000 sepsis sévères par an en Europe

    • 40 à 70% évoluent vers un choc septique


Bact ri mie

Bactériémie

  • Présence de bactéries viables dans le sang,affirmée par l’isolement d’un ou de plusieurs germes pathogènes dans les hémocultures

  •  Repose sur la réalisation et l’interprétation rigoureuse des hémocultures

  • « Septicémie » = bactériémie + sepsis (cf. infra)

  • Fongémie / champignons, virémie / virus , parasitémie / parasites


H mocultures what is it

Hémocultures : what is it ?

  • But : mise en évidence d’une bactériémie

  • Prélèvement sanguin veineux

  • Incubation

    • Détecteur de CO2 (« Signal »)

    • Examen direct

    • Culture

    • Antibiogramme

Délai incompresible variable

~ 72h


H mocultures comment

Hémocultures : comment ?

  • Technique du prélèvement ++

  • asepsie

  • 2 flacons/prélèvement : aérobie et anaérobie

  • Périphérique et sur voie centrale

  • Milieux spécifiques parfois

    • Prévenir le biologiste si suspicion de brucellose, d’endocardite,... (bactéries à croissance lente: HACEK)

    • Sabouraud (champignons)

    • Isolator, Bactec (mycobactéries)


H mocultures quand

Hémocultures : quand ?

  • Devant fièvre, frissons, hypothermie, choc inexpliqué, infection…

    • Avant toute antibiothérapie, le plus tôt possible

  • Quand ?

    • Mauvaise tolérance : 2 prélèvements en moins d’une heure voire 1 prélèvement si instable (puis AB)

    • Fièvre continue : 3 prélèvements, espacés d’au moins une heure

    • Fièvre discontinue : au moment des pics / frissons

  • Même en l ’absence de fièvre :

    • Sujet âgé

    • Immunodéprimé

    • Corticoïdes, paracétamol

    • Endocardite

    • ...


Interpr tation

Plusieurs

Une seule

Plusieurs germes

1 seul germe

Pathogène

Commensal :

SCN

Corynebactérie

Terrain (cirrhose,…)

Foyer digestif

Foyer cutané

Contamination ?

Infection ?

(Contexte ++)

Infection bactériémique

Interprétation

« Hémoculture positive »


Tats infectieux

États infectieux


Septic mie choc septique

SRIS

  • Syndrome de réponse inflammatoire systémique

    • Association de plusieurs signes peu spécifiques liés à des agressions cliniques graves

    • Ex : pancréatite, ischémie

    • Association d’au moins 2 des signes suivants :

    • T°> 38° ou < 36°

    • FC > 90/mn

    • FR> 20/mn ou hyperventilation avec PCO2<32 en AA

    • Leuco > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules immatures


D finitions

  • Au moins 2 signes :

  • T > 38 ou T < 36°C

  • FR > 20 (ou pCO2 < 32 mmHg)

- FC > 90

- GB > 12000 ou < 4000

Sepsis

SRIS + infection

  • Sepsis avec dysfonction d’organe ou hypotension

  • Hypoxémie

  • Diurèse < 0,5 ml/kg/h

  • Coagulopathie

  • Acidose métabolique

  • Encéphalopathie

  • TA < 90 (ou TA > 40)

Sepsis sévère

Sepsis avec hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adapté

Choc septique

Définitions

SRIS

Sd de Réponse Inflammatoire Systémique


Septic mie choc septique

  • Sepsis: risque d’évolution ++ vers choc

    • Savoir dépister les signes précurseurs cliniques et biologiques

  • Syndrome de défaillance multi viscéral

    • Plusieurs dysfonctions d’organe …


Physiopathologie

Physiopathologie

  • Infection tissulaire localisée ou altération d ’un épithélium de surface ou corps étranger infecté

  • => passage des bactéries ou de leurs produits dans la circulation.

  • => activation des systèmes de défense de l ’organisme :

    • adaptée  guérison

    • agression massive  système de défense insuffisant  développement de l ’infection

    • réponse inflammatoire excessive


Septic mie choc septique

Foyers secondaires

Dissémination hématogène

(bactériémie)

Composants bactériens

Facteurs de virulence

  • Inflammation ( SRIS)

  • Cytokines

  • Complément

  • Cellules

Hypovolémie

Coagulation

Hypoperfusion tissulaire

SDRA

Réponseinadaptée

CIVD

IRA

Endothélium

Complément

Foie de choc

Choc septique

Foyer infectieux

Sepsis

Sepsis sévère


Clinique du sepsis au choc

Clinique : du sepsis au choc

  • Fièvre ou hypothermie, frissons

    • Teint gris

  • Neurologiques

    • Angoisse,

    • Agitation, confusion, troubles du comportement

    • Prostration, coma

  • Cardio-vasculaires

    • Tachycardie, pouls filant

    • Hypotension, pincement de la différentielle

    • Extrémités froides et cyanosées, marbrures

    • Oligo-anurie

  • Respiratoire

    • Polypnée, détresse respiratoire


Choc 2 phases

Choc : 2 phases

  • Première phase : hyperkinétique

    « Faites vos jeux… »

  • Deuxième phase : hypokinétique

    « …rien ne va plus ! »


Clinique

Clinique

  • Phase hyperkinétique

    • accélération de la fréquence cardiaque

    • hypoTA inconstante

    • modification de la conscience souvent précoce

  • Phase hypokinétique

    • hypoxémie

    • marbrures, oligurie, agitation

    • augmentation de fréquence cardiaque, pouls filant, TA basse

    • extrémités froides, cyanosées

    • polypnée superficielle

    • diarrhée inconstante, confusion, hémorragies


Septic mie rechercher

Septicémie : rechercher…

  • Porte d’entrée

    • Le site infectieux oriente vers une bactérie et guide l’antibiothérapie

      • Ex: Peau et parties molles : Staph, Strepto, anaérobies

      • Ex: Urines : BGN, entérocoques

  • Terrain

    • Splénectomisé, immunodéprimé, neutropénie, … Présentation atypique, évolution rapide +++

  • Localisations secondaires

    • Ex: Purpura et méningocoque


Physiopathologie1

Physiopathologie

  • Portes d ’entrée :

    Gestes invasifs et dispositifs intravasculaires +++

    Cathéter11%

    Appareil urogénital21%

    Respiratoire16%

    Digestive18%

    Peau8%

    Ostéoarticulaire2%

    Inconnue14%


Septic mie traitement

Septicémie : Traitement

  • Antibiothérapie probabiliste instaurée rapidement après les hémocultures si

    • Existence d’un foyer

    • Signes de gravité

    • Terrain à risque

  • Antibiothérapie secondairement adaptée aux résultats bactériologiques

  • Traitement de la porte d’entrée…

    • Digestive, urinaire, cutanée, dentaire, …

  • …et des foyers secondaires


Septic mie choc septique

Mais…

Toute fièvre n’est pas d’origine infectieuse

Toute fièvre ne nécessite donc pas d’antibiothérapie

 Toute antibiothérapie doit être réévaluée

  • Bactériologie : adaptation

  • Efficacité : clinique, bactériologique

  • Tolérance


Suivi du traitement

Suivi du traitement

  • Pronostic immédiat : lié à la survenue d’un choc septique

     Surveillance régulière :

    • Pouls, TA

    • Fréquence respiratoire

    • Marbrures

    • Courbe thermique

    • Diurèse

  • Surveillance de la porte d’entrée

  • Négativation des prélèvements (endocardite ++)

  • Recherche de localisations secondaires

  • Durée de traitement :

    • Localisations secondaires

    • Porte d’entrée

    • Terrain, ...


Choc septique conduite pratique

Choc septique : conduite pratique

  • Reconnaître le choc : signes non spécifiques

     Traitement immédiat !

  • Affirmer la nature septique

    • Éliminer une cause non infectieuse

  • Prélèvements à visée bactériologique

    • Hémocultures ++, ECBU, PL, p. pleurale,…

  • + Bilan du retentissement

    • Coagulation, plaquettes, iono, BH, lactates, GDS,…

    • Echo cardiaque, …


Choc septique prise en charge

Choc septique : Prise en charge

  • Symptomatique

    • Défaillance cardio-circulatoire

      • scope

      • pose de voie centrale

      • remplissage

      • amines vasopressives, drogues inotropes

      • oxygène…

    • Défaillance rénale

      • sondage

      • dialyse

    • Défaillance hématologique

      • protéine C activée

      • corticothérapie à petite dose


Choc septique traitement

Choc septique : Traitement

  • Antibiothérapie probabiliste

    • Intraveineuse

    • Précoce

    • Choix : selon les points d’appel, selon le terrain

  • Traitement immunomodulateur : en cours d’étude

  • PORTE D’ENTREE


Conclusion

Conclusion

  • C’est urgent !

  • C’est urgent !

  • C’est urgent !

  • …et en plus, c’est grave !

    • Sepsis sévère à BGN : mortalité 40%

    • Défaillance multiviscérale : mortalité 70 à 90%


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