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Corte Suprema del New Jersey 1976 Caso Quinlan. Stato vegetativo persistente Viene autorizzata la rimozione del respiratore in quanto si tratta di un mezzo terapeutico straordinario. Caso Cruzan Corte suprema 1990.

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Corte Suprema del New Jersey 1976 Caso Quinlan

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Corte Suprema del New Jersey 1976Caso Quinlan

  • Stato vegetativo persistente

  • Viene autorizzata la rimozione del respiratore in quanto si tratta di un mezzo terapeutico straordinario


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Caso Cruzan Corte suprema 1990

A causa di un incidente stradale era entrata in stato vegetativo persistente, il suo tronco cerebrale era rimasto sano quanto bastava per respirare autonomamente, ma non riusciva a deglutire era quindi alimentata e idratata artificialmente.

I genitori chiesero a un Tribunale di rimuovere il tubo dell’alimentazione


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Caso Cruzan

  • Era la prima volta che Corte suprema si pronunciava in proposito.

  • Una persona in grado di intendere e di volere ha il diritto costituzionalmente tutelato di rifiutare l’alimentazione e l’idratazione artificiali.

  • Per autorizzare questo atto nei confronti di un soggetto incapace di devono avere prove chiare e convincenti del desiderio di non essere tenuti in vita


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mezzi ordinari o straordinari

consenso presunto


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’substituted judgment’ test.


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  • Corte Suprema degli Stati Uniti d’America, sentenza 26 giugno 1997, Washington et al. C. Glucksberg et al. ; Vacca et al. c. Quill

George A. Kingsley, malato di AIDS in fase avanzata, costretto, tra l’altro, a vivere con un tubo infilato nell’arteria del petto, il che rendeva complicate anche le funzioni più elementari.

Jane Roe, ammalata di cancro dal 1988 era costretta a letto dal 1993 e aveva dolori continui che non potevano essere alleviati dai farmaci


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Decision New York

Le leggi dello Stato di New York che vietano il «suicidio assistito » violano la Equal Protection Clause poiché, nella parte in cui proibiscono al medico di prescrivere farmaci da assumersi autonomamente da parte di malati terminali capaci durante l’ultimo stadio della loro malattia, non sono razionalmente giustificate da alcun legitimate state interest.


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  • le leggi in questione rientrano nella vasta categoria delle leggi sociali e quindi sono soggette ad un rational basis scrutiny;

  • lo stato di New York non tratta in modo uguale tutte le persone capaci che si trovano nella fase finale di una malattia terminale e desiderano affrettare la loro morte:

  • le distinzioni, relative a tali persone, effettuate dalle leggi di New York non sono intese a raggiungere alcun legitimate state purpose;

  • quindi. nella misura in cui le leggi in questione vietano alle persone che si trovano all‘ultimo stadio di una malattia terminale di avere la necessaria assistenza per porre fine alle loro vite attraverso l’autonoma assunzione dei farmaci idonei, esse mancano di qualsiasi giustificazione razionale e sono pertanto in contrasto con la Equai Protection Clause.


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Coerenza esterna –New York

Ma la nostra assunzione dell’esistenza del diritto di rifiutare i trattamenti sanitari non si fondava sulla premessa dell’esistenza di un diritto generale ed astratto ad «accelerare la morte», ma del diritto, basato sulla tradizione, all’integrità del proprio corpo e a non subire interventi invasivi indesiderati.


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Dworkin

Il cittadino ha il diritto di vivere e morire alla luce delle sue convinzioni religiose ed etiche, delle sue idee sul perché la sua vita abbia valore e dove risieda quel valore


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Corte supremaLegal rule

Nel diritto statunitense, non è costituzionalmente illegittima, con riferimento alla “Equa1 Protection Clause”, la legge dello Stato di New York che vieta il suicidio assistito dei malati terminali, in quanto tale divieto è giustificato dall’intento di perseguire legittimi interessi statali, nel rispetto del principio di ragionevolezza.


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Corte supremaDecision –New York

Le leggi di New York sul suicidio assistito riguardano materie di grande significato per tutti i cittadini dello Stato di New York, senza distinzione. Tali leggi non violano diritti fondamentali,

né coinvolgono classificazioni sospette. Esse godono, pertanto, di una «forte presunzione di legittimità».


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  • la distinzione tra suicidio assistito e rifiuto dei trattamenti sanitari per il mantenimento in vita non è né «arbitraria» né «irrazionale».

  • Lo Stato di New York può, in conformità alla Costituzione, disciplinare queste due situazioni in maniera diversa

  • Valide e importanti argomenti (vietare l’omicidio volontario conservare la vita, preservare il ruolo dei medici; proteggere le persone deboli, evitare una possibile discesa lungo la «china scivolosa» dell’eutanasia) soddisfano pienamente il requisito costituzionale in base al quale una classificazione legislativa deve essere collegata da un nesso di ragionevolezza al perseguimento di un interesse pubblico

  • La legge dello Stato di New York è costituzionalmente legittima.


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La decisione dello Stato di New York dipende dall’assunto in base al quale l’interruzione o il rifiuto dei trattamenti sanitari per il mantenimento in vita «non sono niente di più e niente di meno del suicidio assistito».

Diversamente dalla corte d’appello, noi riteniamo che la distinzione tra il suicidio assistito e il rifiuto dei trattamenti sanitari per il mantenimento in vita,distinzione ampiamente riconosciuta e approvata dalla professione medica e dalle nostre tradizioni giuridiche, sia importante e logica; essa è certamente una distinzione razionale.


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Argomentazionestorica

Dobbiamo confrontarci con una tradizione coerente e quasi generalizzata che ha per lungo tempo negato un diritto simile, e continua espressamente a negarlo oggi-, anche nel caso di malati terminali, adulti capaci. Se accogliessimo la domanda dei convenuti, dovremmo disattendere secoli di dottrina e prassi giuridica, oltre a dover bocciare la scelta politica compiuta da quasi tutti gli Stati.


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Argomentazione di principio

Il fatto che molti diritti e libertà protetti dalle Due Process Clause implichino il concetto di autonomia individuale non legittima la conclusione radicale che tutte le decisioni importanti, intime e personali, siano protette allo stesso modo, e Casey non suggerisce una conclusione diversa.


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Esiste «il diritto costituzionale di scegliere una morte umana e dignitosa» e «la libertà costituzionale di regolare la propria morte»?

«diritto costituzionalmente protetto di rifiutare i sistemi di nutrizione e di idratazione per il mantenimento in vita» Cruzan)

l’intervento invasivo sul corpo di una persona senza il suo consenso e senza una giustificazione giuridica costituisce un’aggressione (battery).


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Il diritto affermato in Cruzan, tuttavia, non era stato semplicemente ricavato dai concetti astratti di autonomia individuale.

Poiché nel common law gli interventi sanitari forzati costituiscono un’aggressione, e una lunga tradizione giuridica tutela la decisione di rifiutare i trattamenti sanitari indesiderati, il nostro assunto era pienamente coerente con la storia e le tradizioni costituzionali di questa nazione.


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Coerenza esterna distinguishing

Diritto a rifiutare trattamenti medici

Interventi invasivi

Libertà da

Diritti negativi

Autodeterminazione

Diritto ad avere l’aiuto di un medico consenziente

Libertà di

Diritti positivi

La decisione di suicidarsi con l’assistenza di un’altra persona può essere profonda e personale nella stessa misura del rifiuto dei trattamenti sanitari, ma non ha mai goduto di una protezione giuridica simile e non si tratta di situazioni simili


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Diritto all’integrità del corpo

Diritto a

rifiutare

le cure

Diritto a

decidere del

mio destino

sterilizzazione

aborto

Eutanasia

attiva

contraccezione

Eutanasia

passiva


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La Costituzione richiede che il divieto imposto al suicidio assistito dallo Stato di Washington sia collegato da un nesso di ragionevolezza al perseguimento di legittimi interessi statali.

Questo requisito è incontestabilmente soddisfatto?

1) «interesse non qualificato alla conservazione della vita umana».

2) dell’interesse a salvaguardare l’integrità della professione medica.

3) interesse a tutelare le categorie deboli (poveri, anziani e disabili) dall’abuso, dall’incuria e dagli errori.

4) l’interesse dello Stato va oltre la tutela dei deboli dalla coercizione; esso si estende alla protezione dei disabili e dei malati terminali dal pregiudizio, dagli stereotipi negativi e superficiali, dalla «indifferenza della società».

5) Interesse morale a prevenire un permesso molto più vasto, che potrebbe risultare estremamente difficile da controllare.


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China scivolosa

Se consentiamo il suicidio assistito

allora perché non l’eutanasia volontaria…

oppure quella involontaria decisa da un procuratore…

…un permesso molto più vasto, che

potrebbe risultare estremamente difficile da controllare.


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Corte supremaDecision –New York

Le leggi di New York sul suicidio assistito riguardano materie di grande significato per tutti i cittadini dello Stato di New York, senza distinzione. Tali leggi non violano diritti fondamentali,

né coinvolgono classificazioni sospette. Esse godono, pertanto, di una «forte presunzione di legittimità».


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Corte supremaDecision -Washington

Wash. Rev. Code 8 9A.36.060 (1) (1994) non viola il XIV emendamento, né letteralmente né «nella parte in cui si applica ai malati terminali, adulti capaci, che desiderano accelerare la morte mediante la prescrizione di farmaci da parte dei loro medici».


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Marie Schindler Schiavo

Act del 21 marzo 2005 intitolato “ Atto a (rilief) sostegno dei genitori di Maria Teresa Schiavo”

“La Corte … della Florida dovrà ascoltare, determinare e rendere giustizia su sollecitazione o istanza di o per conto di Maria Teresa Schiavo per la pretesa violazione di ogni diritto di Maria Teresa Schiavo, previsto dalla legge o dalla Costituzione degli Stati Uniti, relativamente al ritiro o al rifiuto di somministrazione di cibo, liquidi o trattamenti medici necessari a mantenerla in vita”


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Marie Schindler SchiavoSentenza 22 marzo 2005

  • E’ legittima la nomina di un proxy, in assenza di direttive anticipate esecutive, che diventa “health care surrogate”

  • Poche volte in casi simili si riscontra un così alto livello di difesa processuale (ben sei appelli)

  • C’è una netta differenza tra il rifiuto di cure a un soggetto cosciente e la scelta per una persona incapace. In questo caso lo stato prevede il rispetto di una rigorosa procedura.

  • La legge vieta gli atti del governo che limitano la libertà di coscienza religiosa.

  • Non vi è stato nessun atto del governo, ma la richiesta del marito, dell’ospedale e una serie di sentenze


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Marie Schindler SchiavoSentenza 22 marzo 2005

La corte è consapevole della gravità delle conseguenze derivanti dal rigettare la richiesta di ingiunzione. Seppure sotto queste difficoltà e le straordinarie circostanze e malgrado l’interesse espresso dal Congresso sul benessere di Teresa Schiavo, questa corte è costretta da applicare la legge prima di tutto

Even, however, notwithstanding


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Cosa non prende in esame la sentenza?

In dubio pro vita era il vincolo interpretativo posto dall’Act di Bush

Ideologia: un soggetto incapace, se potesse scegliere, non potrebbe non volere la morte


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Gonzales v. Oregon Suprema corte 17 January 2006

  • La prima decisione in cui presiedeva il Giudice John Roberts (che è stato messo in minoranza) , ha stabilito (con una maggioranza di 6-3) che il General Attorney (ministro federale della giustizia) non ha l’autorità di proibire la somministrazione di sostanze per aiutare il suicidio assistito permesso dalle leggi dello Stato


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Continua

«In tutta la Nazione, gli Americani sono impegnati in un onesto e profondo dibattito con riguardo alla moralità, alla legittimità, alla praticabilità del suicidio medicalmente assistito. La nostra decisione consente a questo dibattito di continuare, come dev’essere in una società democratica»


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Modello inglese

Best interest

cosa giova

maggiormente

al paziente?


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Caso Adam 1957Lord Devlin

  • Se scopo primario della medicina è il ripristino della salute

  • Se questo scopo non può essere raggiunto

  • il medico può fare tutto ciò che contribuisce ad alleviare dolori e sofferenze anche se ne conseguisse l’effetto accidentale di abbreviare la vita del paziente


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Airedale NHS Trust v Bland19 .2.1993

  • Stato vegetativo permanente, viene alimentato con cibi liquidi mediante una pompa che, attraverso la gola e il torace giunge fino allo stomaco

  • Allo svuotamento della vescica si provvede mediante catetere, con relativo trattamento di antibiotici.

  • Movimenti riflessi della gola gli provocano vomito e bava

  • Le braccia sono saldamente strette sul petto e le gambe appaiono contorte in modo innaturale


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Continua

  • Il buio e l’oblio, discesi sul suo corpo allo stadio di Hillsborough, non lo lasceranno più. Il corpo è vivo, eppure egli non ha vita nel senso in cui si può dire abbia vita un essere umano, anche il più gravemente handicappato, ma cosciente


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Giudice Butler Sloss

  • Le considerazioni concernenti la qualità della vita presente e futura vanno poste sull’altro piatto della bilancia, rispetto a quello del principio generale di sacralità e di inviolabilità della vita.

  • In questo caso, i fattori ci cui fa parte l’esistenza di Bland superano l’imperativo astratto di preservare la vita


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Lord Keith of Kinkel

Dal momento che vivere in uno stato vegetativo persistente non è di nessun beneficio per il paziente, occorre chiedere se il principio della sacralità della vita, il cui mantenimento è nell’interesse dello Stato e della magistratura in quanto espressione dello Stato, imponga a questa camera di dichiarare scorretto il giudizio della Corte d’appello.

Secondo me le cose non stanno così. Quello della sacralità della vita non è un principio assoluto.


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1996

NHS Trust A. vs Nrs M

NHS Trust B vs Mrs H

Hanno confermato quanto sostenuto nel caso Bland


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Alta Corte d’Inghilterra - Divisione della famiglia.(Ordinanza del 22 marzo 2002)On.le Dame Elizabeth Butler-Sloss, Presidente. Ms. B. versus NHS Hospital

Ms. B. sostiene che il trattamento invasivo che viene fornito attualmente dal convenuto attraverso un respiratore artificiale sia una prevaricazione illegale.


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Condizioni di Ms. B

La sua attuale situazione la vede paralizzata dal collo in giù. Ella è cosciente e capace di parlare con l’assistenza di una speaking valve. Può muovere la testa ed usare alcuni muscoli del collo ma non muove per niente il busto, le braccia e le gambe. Può mangiare e bere. Dipende totalmente da coloro che la curano, i quali la nutrono, la vestono, la lavano e assistono le sue funzioni corporali. La sua vita è sostenuta da un respiratore artificiale attraverso una tracheotomia. Senza l’aiuto della ventila zione artificiale, secondo la dichiarazione medica, avrebbe meno dell’ 1 % di respirazione indipendente e la morte seguirebbe quasi certamente.


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12 novembre fu offerto a Ms. B. il ricovero in un centro che ella rifiutò. In alternativa le venne offerto il programma all’ICU; ella rifiutò anche quello per due ragioni: per la lentezza del processo (circa tre settimane) e perché nella terapia non erano previsti gli antidolorifici. Ms. B. disse in modo chiaro sin dal settembre 2001 che non voleva andare in un centro per la riabilitazione spinale. Rifiutò la possibilità di un ricovero in una clinica dove il suo nome era quasi in cima alla lista d’attesa di ottobre. A dicembre rifiutò anche la possibilità di un letto in un ospizio finché l’ospizio non avesse accettato la sua volontà di interrompere il respiratore.


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Ho rifiutato il one way weaning programme perché il distacco dal respiratore è essenzialmente un trattamento a lungo termine per i pazienti che vogliono vivere senza ventilazione. Questo non è ciò che voglio perché non ci sono benefici per la mia condizione, dato il mio livello di invalidità. Il programma non comprende l’alleviamento del dolore e durerebbe parecchie settimane. Ho rifiutato questa possibilità perché significherebbe una morte dolorosa e lenta e questa opinione non è contestata dai medici. Mi sentirei anche derubata della mia dignità ... I1 mio desiderio deve essere calmato. Vorrei che fosse una morte veloce e indolore, anche per i miei cari. L’insuccesso del programma vorrebbe dire vedermi morire settimana dopo settimana e questo pensiero è troppo doloroso da accettare.


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Coerenza esterna

E importante sottolineare il fatto che non si tratta di decidere se Ms. B. viva o muoia ma se ella, da sola, sia giuridicamente capace di prendere una decisione.

I1 diritto generale sulla capacità mentale è chiaro e facilmente comprensibile dagli avvocati. La sua applicazione ai casi individuali, però, nel contesto di un reparto di ospedale e specialmente in un’unità di terapia intensiva, è infinitamente più difficile da raggiungere.


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Quando un soggetto è capace?

Più seria è la decisione e maggiore è la capacità richiesta.

Un paziente adulto può essere privato della sua capacità di decidere sia a causa di una incapacità mentale, sia per uno sviluppo ritardato e sia da fattori temporali come l’incoscienza, la confusione, l’effetto di fatica, shock, dolore o droga.


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In re T (Adult: Refusal of Treatment)Lord Donaldson

Tale situazione provoca un conflitto fra due interessi, quello del paziente e quello della società in cui vive. L’interesse del paziente consiste nel suo diritto all’autodeterminazione, il suo diritto di vivere la sua propria vita e i suoi desideri, anche se danneggeranno la sua salute o lo porteranno prematuramente alla morte.

L’interesse della società è nel sostegno del concetto che tutta la vita umana è sacra e, se possibile, dovrebbe essere preservata. E affermato che, da ultimo, l’interesse dell’individuo prevale ».


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Sotto molti aspetti la decisione di interrompere il mio trattamento è stata per me molto difficile in quanto sono cristiana e praticante da tutta la vita. La visione della Chiesa è quella che io debba aspettare che Dio mi guarisca. L’interruzione della ventilazione verrebbe vista come gettare la spugna. Mi sono interrogata su questo e ho sfidato la mia integrità. Razionalizzare ciò che stavo facendo nel contesto della mia fede è stato un processo molto difficile, ma sento che non ci sono alternative in quanto non ho nessuna speranza di guarigione. Sono arrivata a credere che la gente muore e diventa invalida e Dio non interviene mai. E

stato difficile pensare anche di lasciare le persone che amo. Abbiamo parlato e pianto tanto perché nessuno vuole che io muoia ma quasi tutti sono con me e rispettano i miei desideri.


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Dubbi sulla capacità di intendere

…alcuni dei pazienti che avevano desiderato morire durante la fase acuta seguente la lesione, avevano poi cambiato idea ed erano grati che i loro desideri precedenti fossero stati ignorati.

Ha concordato col fatto che Ms. B. avesse capacità mentale e la sua sola riserva verte sul fatto che lei non era in grado di fornire un consenso informato, non per una mancanza generale di capacità, ma per un difetto di conoscenza e di esperienza in una unità di riabilitazione spinale e poi la ripresa della vita in una comunità.

… parlare di un trattamento è diverso dall’averlo provato


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  • La differenza fondamentale tra le opinioni dei due medici risiede nel peso attribuito all’influenza dei possibili fattori temporanei sulla capacità di esprimere i propri desideri.

  • Il mio punto di partenza e la presunzione che Ms. B. e capace di intendere e di volere. Tale presunzione è avallata dai fatti accaduti da aprile ad agosto 2001 ed alla luce delle dichiarazioni del Dr. E. e del Dr. L., che non sono state messe in discussione da questo Tribunale.

  • In questo caso, la difficoltà sta nell’essere il più possibile soggettivi piuttosto che obiettivi. Non abbiamo bisogno di immaginare come ci sentiremmo se fossimo attaccati ad un respiratore, bensì cosa significa per Ms. B.

  • Dobbiamo accettare che per persone colpite da un grave disagio fisico, come Ms. B., la vita in tali condizioni sia peggiore della morte.


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Vorrei aggiungere che sono rimasta profondamente colpita da Ms. B. che ritengo una persona dotata di grande coraggio, forza di volontà e determinazione, come ha dimostrato durante questo anno, grazie al suo umorismo e comprensione del dilemma che si è trovato ad affrontare l’ospedale. E un persona assolutamente splendida ed è crudele che sia stata colpita così duramente. Spero che voglia perdonarmi se oso affermare che, in caso volesse riconsiderare la sua scelta, avrebbe molto da offrire alla comunità in generale.


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Coerenza interna

  • Se la capacità di intendere e di volere non è in discussione e il paziente, essendogli state fornite le informazioni rilevanti e sottoposte le opzioni disponibili, sceglie di rifiutare il trattamento, tale decisione deve essere rispettata dai medici.

  • La capacità di intendere e di volere, va presunta e i medici che rifiutano il trattamento devono fornire la prova contraria

  • Sebbene la questione della capacità potrebbe essere una zona grigia, non è risolvibile con un sistema o un altro. I1 Trust aveva il dovere di risolvere con efficacia il dilemma per condurre a buon fine la questione.

  • Avendo fallito in ciò, ritengo che la attrice sia stata trattata ingiustamente ed abbia diritto al riconoscimento di danni, sebbene minimi, da parte dell’ospedale.


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Caso Pretty

La ricorrente, che soffre di una malattia degenerativa incurabile,afferma che, nel proprio caso, i diritti fondamentali garantiti dalla Convenzione sono stati violati a causa del rifiuto del Director of Public Prosecution (DPP) di impegnarsi a non perseguire il marito se l’avesse aiutata a mettere fine ai propri giorni nonché a causa dello stato del diritto anglosassone, che considererebbe, nella fattispecie, reato il suicidio assistito.


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Corte europea dei diritti dell’uomo 29 aprile 2002 nel caso Pretty c. Regno Unito

“...nella nostra società, il rischio di danno è maggiore per i tanti individui la cui autonomia e il cui benessere sono già compromessi dalla povertà, dalla mancanza di accesso a buone cure mediche, dall’età avanzata o dall’appartenenza a gruppi sociali stigmatizzati. Se permettessimo il suicidio assistito, molti potrebbero ricorrere ad esso per risparmiare alle proprie famiglie il pesante onere economico delle spese sanitarie”


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E’ compito dello Stato proteggere “...le persone deboli e vulnerabili - specialmente quelle che non sono in grado di adottare decisioni con cognizione di causa - da atti volti a porre fine all’esistenza o ad aiutare a morire. Certamente la condizione delle persone che soffrono di una malattia in fase terminale varia di caso in caso. Ma molte di tali persone sono fragili, ed è proprio la vulnerabilità della categoria a cui appartengono che fornisce la ratio legis della disposizione in oggetto”


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Il diritto alla morte non è un corollario, ma l’antitesi del diritto alla vita (§ 36) e che l’art. 2 della Convenzione europea “non può, senza distorsione di linguaggio, essere interpretato nel senso che conferisce un diritto diametralmente opposto, vale a dire un diritto di morire; non può nemmeno far nascere un diritto all’autodeterminazione nel senso che darebbe ad ogni individuo il diritto di scegliere la morte piuttosto che la vita


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