1 / 48

PREVENTIVE THERAPY OF TUBERCULOSIS

PREVENTIVE THERAPY OF TUBERCULOSIS. Dr. Asiye İNAN SÜER Ankara TB Control Dispensary No 3 12.04.2012-Side,Antalya. I have no conflicts of interest to declare. TUBERCULOSIS (TB) CONTROL. Two approaches to reduce the burden of TB 1-Early and rapid diagnosis and effective therapy

camdyn
Download Presentation

PREVENTIVE THERAPY OF TUBERCULOSIS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PREVENTIVE THERAPY OF TUBERCULOSIS Dr. Asiye İNAN SÜER Ankara TB ControlDispensary No 3 12.04.2012-Side,Antalya

  2. I havenoconflicts of interesttodeclare.

  3. TUBERCULOSIS (TB) CONTROL Twoapproachestoreducetheburden of TB 1-Early andrapiddiagnosisandeffectivetherapy • Decrease TB casesanddeaths • Reducetransmission 2-Treat latent TB infection(chemoprophylaxis) • Preventslaterdevelopment of disease • Target : elimination of TB

  4. PREVENTIVE THERAPY= CHEMOPROPHYLAXIS= LATENT TB INFECTION THERAPY 1-Primary chemoprophylaxis Tuberculin skin test (TST) negative Personswithincreased risk of TB No randomizedstudies 2-Secondary chemoprophylaxis Personsinfectedwith TB bacilli Preventing TB disease Double-blind, randomizedtrials

  5. CHEMOPROPHYLAXIS-First studies • 1950’s: TB treatmentwithIsoniazid (INH/H) • Ability of INH topreventchildhood TB • Placebo-controlledtrialsbetween 1950-1970: *19 controlledtrials in 11 countries *Over 100.000 participants *25%-92% protection

  6. Chemoprophylaxis in the World Chemoprophylaxis is one of the main component of TB controlprogrammes in developedcountries (USA, Canada, Australia) for 30-40 years. *2000 ATS-CDC guideline “Targeted TST andtreatment of LTBI" * 2006 Guidelines of UK NationalHealthInstitute * 2007 Canadian TB Standards *Am J RespirCritCareMed 2000;161:S221-247

  7. Chemoprophylaxis in ATS- CDC Guideline- 2000

  8. Chemoprophylaxis in theWorld • Mostlowandmiddleincomecountries: lowpriorityfor TB controlprogrammes • Reasons: insufficientresources longterm (at least 6 months) treatment possibility of sideeffects--- closefollowup expensive (?) Menzies D. Indian J MedRes, 2011;133(3):257-266

  9. WHO- Chemoprophylaxis • Suggestion of WHO: *Childrenlivingwith AFB smear (+) TB patient *People livingwith HIV • “3I” of TB/HIV activities 1-ICF=IntensifiedCaseFinding 2-IPT=İsoniazidPreventiveTherapy 3-IC= Infection Control (2011-WHO guideline)

  10. Chemoprophylaxis in Turkey 1- TST (+) children ≤15 age 2-Close contacts of AFB smear(+)TB cases ≤35 age 3-Immunsupressed personswhohave TST (≥5 mm) 4-TST conversion 2011 TB DiagnosisandTreatmentGuideline

  11. Chemoprophylaxis in Turkey- 2008* *Bozkurt H, Musaonbaşıoğlu S ve ark. 26. Ulusal TB Kongre sunumu, 2011

  12. Chemoprophylaxis in Turkey-TB Control Dispensary No 3:2008-2011

  13. Effect of Chemoprophylaxis (IPT) at Close Contacts of AFB Smear (+) Patients Kısa B, 2011 Toraks kongresi sunumu

  14. 2005-2009, in Istanbul,Effect of Chemoprophylaxis at Close Contacts of AFB Smear (+) Patients * Sayıcı Ş ve ark. 26.Ulusal TB Kongre sunumu, 2011

  15. Chemoprophylaxis in patientsreceivingAnti-TNF • Increasingthe risk of TB infection • TB risk decrease 60-80% with 9 INH therapy* • INH should be started at least a monthbefore anti-TNF therapy • Contrendication: Previoushistory of TB treatmentorchemoprophylaxis *Winthrop S.NatClinPractRheumatol 2006;2:602-610 BTS Standarts of CareCommittee.Thorax 2005;60:800-805

  16. Chemoprophylaxisindications in patientsreceivingAnti-TNF (2005 RAED guideline) 1-Fibrotic sequellesions 2-Recent closecontactwith TB patients 3-TCT ≥5 mm 4-High risk forTB at HCWs

  17. ChemoprophylaxisandHIV • HIV: 20-37 timesincreased risk of active TB • TB: Responsiblefor 1/4 HIV/AIDS deaths • INH: Trialsshownthat in1990 INH preventsactive TB • Especiallyeffective at TST pozitive-HIV pozitivepersons* *Akolo C. CochraneDatabaseSystRev. 2010 20;(1):CD000171

  18. WHO-AlgorithmFor TB screeningpeoplelivingwithHIV (2011 guideline) • Screeningfor TB with a clinicalalgorithm • No symptom: Give IPT for 6 months • Not contrindicated: Previous TB treatment, during ART , pregnancykontrendikasyon oluşturmuyor, • Contrindicated: Active hepatitis, regularalcoholconsumption, peripheralneuropathysymptom • Withsymptoms: Investigatefor TB • WHO suggest: InvestigationsaccordingtoNTPs

  19. AlgorithmFor TB screeningpeoplelivingwith HIV

  20. Chemoprophylaxisregimens in Turkey

  21. IPT DURATION IN THE WORLD Ideal IPT duration: 6 monthsor 9 months? • WHO: 6 months IPT • ATS-CDC: -9 months IPT: Allpersons -6 months IPT: Alternativeregimenfor HIV(-) • Canadian TB Standarts:Same as ATS-CDC • UK NationalHealthInstituteGuideline: 6 months IPT

  22. WHAT IS IDEAL DURATION FOR IPT ? • IUAT trials: caseswithsuspectedfibroticsequellesions in Europe ,1969-1977, 27830 persons* • 4 groups : placebo, 3, 6, 12 months IPT • 5 yearsfollowup • Preventionaffect of INH fromactive TB (80% compliance) 3 monthscompleted: 31% 6 monthscompleted: 69% 12 monthscompleted: 93% • Completion of 12 months IPT< 6 months * Bull WHO 1982;60:555-564

  23. Q: IPT promote INH resistance? • Answer: “NO”* • Not investigatedforactive TB : propability of INH resistance

  24. Koruyucu ilaç tedavisi izlemi • Öncelikle koruyucu tedaviye başlarken akciğer filmi ve gerekliyse ileri tetkikle aktif hastalık olmadığı gösterilmelidir. • Tedavi süresince 3 ayda bir akciğer filmleri çekilerek aktif TB gelişmediğine de emin olunmalıdır.

  25. Koruyucu ilaç tedavisi izlemi • Tedaviye uyum için, hasta eğitimi ve desteği • Ayda bir kontrole çağrılarak; semptom sorgulaması, yan etki ve tedaviye uyum değerlendirilmeli • Düzensiz kullanımda gerekirse gözetimli tedavi (DGT) • Beraber kullandığı ilaçlarla etkileşime dikkat • Kısa süreli aralar verilmişse bu aralar süreye eklenir: 6 aylık tedavinin 9 ay içinde 9 aylık tedavinin 12 ay içinde tamamlanması kabul edilebilir* *Am J RespirCritCareMed 2000;161:S221-S247

  26. Tedaviyi tamamlama oranı • Ülkemizde 2008’de tüm dispanserlerde verilen 22.339 koruyucu tedavinin %74,9’u tedavisi tamamlamıştır. Bozkurt H, Musaonbaşıoğlu S ve ark. 26.Ulusal TB Kongre sunumu,2011 • Ankara 3 nolu Verem Savaş Dispanserinde, 2008-2010 (3 yıllık) dönemde 503 kişiye koruma verilmiş, %80’itedaviyi tamamlamıştır.

  27. Piridoksin ilavesi gereken durumlar Piridoksin metabolizması-İNH etkileşimi sonucu periferiknöropati riski • Diabet • Böbrek yetmezliği/diyaliz • Malnütrisyon • Gebelik • Alkolizm • HIV(+) • Piridoksin eksikliğine bağlı epileptik nöbeti olanlarda İNH ile beraber Piridoksin(vitamin B6) 10mg/kg/gün

  28. Yan etki riskini arttıran durumlar • Kronik alkol kullanımı • Gebelik veya doğum sonrası ilk 3 ay • Beraberinde hepatotoksik ilaç kullanımı • Viral hepatit veya karaciğer hast. varlığı • Önceden bilinen alanintransaminaz(ALT) veya bilirubin anormalliği • 35 yaş üstü(?) Bu risk faktörlerinden biri varsa tedaviye başlarken ve takip esnasında transaminaz (en azından ALT ve bilirubin) takipleri önerilir. ATS . Am J RespirCritCareMed 2006;174:935-52

  29. Koruyucu Tedavide Yan Etkiler İNH kullanımı sırasında; • Hepatit semptomu olup transaminaz değerleri normalin üst sınırını 3 kat aşarsa • Semptomsuz olup transaminaz değerleri normalin üst sınırını 5 kat aşarsa • Başka bir neden olmadan bilirubin değeri 1.5 mg/dl’yi aşarsa ilaç kesilir Bu durum farkedilmez ve ilaca devam edilirse ciddi KC hasarı gelişebilir tedaviye başlarken----- hasta eğitimi

  30. İNH Hepatotoksisitesi • İNH hepatotoksisitesi yaşla ilgili 3377 hastada 19 hepatotoksisite (binde 5.6) 25-34 yaş binde 4.40 35-49 yaş binde 8.54 ≥50 yaş binde 20.83 • Tedavinin ilk 3 ayında daha sık 1.ayda binde 2.75 3.ayda binde 7.20 6.ayda binde 4.10 • Sıklıkla semptomsuz (19 hastanın sadece birinde semptom) Fountain FF. Chest 2005;128:116-23

  31. İNH ile ilgili problemler • Uzun süreli (en az 6 ay) kullanım tedaviye uyum problemi tedavi tamamlama oranlarının düşüklüğü • Ciddi yan etki (öz.Hepatotoksisite) ihtimali tedaviyi önerecek hekimlerde endişe Dünyada alternatif rejim arayışları Daha kısa Daha güvenli En azından İNH kadar etkili

  32. Alternatif Rejimler • 2 ay Rifampisin+Pirazinamid(2RZ) (ÖNERİLMEZ) • 4 ay Rifampisin(4R) • 3-4 ay İsoniazid+Rifampisin(3/4HR) • 3 ay İsoniazid+ Rifapentin (3 H+RPT, haftada bir, gözetimle)

  33. 2 ay Rifampisin+Pirazinamid (2RZ) İlk çalışma farelerde-6H kadar etkili 1989’dan sonra HIV(+)lerde çalışmalar- 6H kadar etkin, kısa süreye rağmen ted.tamamlama oranları daha iyi değil, yan etki ihtimali 6H kadar 2000 ATS-CDC rehberinde bu rejimin önerilmesi sonrası yaygın kullanım HIV(-) kişilerde ciddi hepatotoksisite (karaciğer nakli ve ölümlere yol açan, bazen tedavi bittikten sonra bile ortaya çıkan) bildiren yayınlar Sonuçta; bu rejim genel olarak önerilmez sadece HIV+ olup, diğer tedavilerin verilemediği kişilerde ancak çok yakın takiple verilebilir.

  34. Serious Adverse Events – 6INH vs 2RZ(From Gao et al, IJTLD; 2006:10:1080-1090) AuthorMean Age6-12 INH2 RZ Halsey 31 0 0 Mwinga 31 3% 4% Jasmer 37 3% 9% Leung 60 6% 35% Tortajada nr 4% 12%

  35. 4 ay Rifampisin (4R) • 2000’de ATS ardından Kanada önerdi • Çinli, silikozisli ve TCT(+) erkeklerde, plasebo kontrollü, 3 rejim(6H,3HR,3R) karşılaştırması* Sonuç; 5 yılda TB’den koruyuculuk 3 rejimde de plasebodan anlamlı farklı ama kendi aralarında anlamlı fark yok, ancak en iyi sonuç 4R’de * Am Rev Respir Dis 1992;145:36-41

  36. Efficacy of 3 months of Rifampin for the Prevention of TBPatients with Silicosis Hong Kong Chest Service. Am Rev Respir Dis 1992;145:36-41

  37. 3-4 ay İsoniazid+Rifampisin (3-4 HR) • Koruyucu etki 6H ile benzer • İlk deneysel çalışmalarda R tek başına basil temizlenmesinde HR veya RZ kadar hızlı R’ye H eklenmesi etkinliği arttırıyor mu? • Tedavi tamamlama oranları 6H’ye göre daha iyi değil tek ilaca göre birden fazla ilaç, uyumu olumsuz mu etkiliyor? • Ciddi yan etkiler 6H ile benzer

  38. 4 ay Rifampisin (4R) • Birkaç randomize çalışma, son 5 yılda birkaç gözlemsel çalışma; anlamlı daha iyi tamamlama oranları, daha az yan etki, birkaç çalışmada 4R, HR’den etkin bulunmuş. • Ancak etkinlik açısından karşılaştırma yapan büyük randomize çalışmalara ihtiyaç var • R’nin optimal süresi de belirsiz (3ay/4ay/6ay mı?)

  39. 3 ay İsoniazid+ Rifapentin (3H+RPT) 3 randomize-kontrollü çalışma 1-Brezilya’da*: ≥18 yaş ev içi temaslılar, 399 kişi, ≥2 yıl izlem 2RZ grubunda 1 TB, 3H+RPT grubunda 3 TB 2-Güney Afrika’da**: ≥18 yaş “HIV+TCT+” 1148 kişi, 4 yıl izlem 4 rejim :6H, sürekli H, 3HR(haftada 2gün), 3H+RPT Etkinlik : 4 rejim arasında anlamlı fark yok Ciddi hepatotoksisite: sürekli H grubunda daha sık Tedavi tamamlama oranları; R/RPT’li rejimlerde daha fazla *Schechter M. Am J RespirCritCareMed 2006;173:922-6 **Martinson NA. N Engl J Med 2011;365:11-20

  40. 3 ay İsoniazid+ Rifapentin (3H+RPT) 3-ABD, Kanada, Brezilya, İspanya’da: ≥2 yaş 7731 kişi yakın temaslı, TCT konversiyonu, fibrotik sekel HIV+’ler 33 ay izlem Sterling TR. N Engl J Med 2011 Dec 8;365(23):2155-66 *p<0,01

  41. 3 ay İsoniazid+ Rifapentin (3H+RPT) • Nisan 2011’de CDC; 23 uzmanla toplantı • 3 çalışmanın sonuçlarını değerlendirdi, etkinlik ve yan etki konusunda temkinli yaklaşım • Çalışmaların ışığında uzman görüşü olarak; “12 yaş ve üstünde, başka sağlık sorunu olmayan ve TB riski artmış kişilere” koruyucu tedavide; bu rejim 9H rejimine alternatif olarak önerilebilinir” MMWR 2011 Dec 9, 60(48);1650-53

  42. Çok İlaca Dirençli (ÇİD) hasta temaslılarında koruma • Etkinliği kanıtlanmış rejim yok ancak uzman görüşü olarak öneriler var • 1992’de CDC; riski fazla temaslılara ikili TB ilacı ile koruma (EZ veya ZQ, bu ilaçlara direnç yoksa) • 2000 ATS-CDC; 6-12 ay EZ veya QZ • Değişik ülkelerde küçük gruplarda QZ denemeleri yapılmış, çoğunda yan etkiler nedeniyle tedavi bırakılmış. Lobue P, Menzies D. Respirology 2010,15:603-622

  43. ÇİD hasta temaslılarında koruma 2008 Francis J.Curry Ulusal TB Merkezi direnç paternine göre rejimler önermiş, tavsiyelerin hepsi uzman görüşü Q/QE rejimi; yan etki açısından en güvenli, daha iyi tolere edilebilir Lobue P, Menzies D. Respirology 2010,15:603-622

  44. Soru: Koruyucu Tedavi ne kadar süre etkili? Tekrarlanabilir mi? • Koruyucu tedavinin 19 yıla kadar etkili olabildiği gösterilmiş (1950’lerdeki Alaska topluluklarından elde edilen gözlem)**Comstock GW et all.AmRevRespirDis 1979;119:827-830 • Bu konuda yapılmış yeni çalışmalar yok • Günümüzde özellikle yeniden TB riski oluşturan durumlarda (bağışıklık baskılayıcı ilaç kullanımı, bulaştırıcı hastayla çok yoğun ve uzun süreli yakın temas gibi) koruma tedavisi tekrarlanabilir görüşü hakim (uzman görüşü) • Tekrarlanacaksa; kaç yıl arayla? hangi endikasyonlarda?

  45. Hekimler- Koruyucu Tedavi* • Değişik eğitim hastanelerinde çalışan 130 uzman hekim (göğüs hast, dahiliye, enfeksiyon, çocuk uzmanları) • PPD, BCG ve koruyucu tedavi hakkında anket Soysal F. Solunum 3;27-30, 2001

  46. Chemoprophylaxis in Turkey 1- TST (+) children ≤15 age 2-Close contacts of AFB smear(+)TB cases ≤35 age 3-Immunsupressed personswhohave TST (≥5 mm) 4-TST conversion

  47. Teşekkür ederim

More Related