html5-img
1 / 53

Adjuvan Ned ir?

REJYONEL ANESTEZİDE ADJUVAN AJAN SEÇİMİ Fatma Sarıcaoğlu Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Adjuvan Ned ir?. Lokal anesteziklerin doz azaltılması Doz bağımlı yan etkilerin azaltılması Analjezi ya da anestezi etkinliğin arttırılması

camden-jackson
Download Presentation

Adjuvan Ned ir?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. REJYONEL ANESTEZİDE ADJUVAN AJAN SEÇİMİ Fatma SarıcaoğluHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

  2. Adjuvan Nedir? • Lokal anesteziklerin doz azaltılması • Doz bağımlı yan etkilerin azaltılması • Analjezi ya da anestezi etkinliğin arttırılması • Etkinlik başlama süresinin kısalması • Etkinliğin ortadan kalkma süresinin uzaması

  3. Nöroaksiyel bloklar OPİOİDLER Periferik sinir blokları • Morfin • Fentanil • Sufentanil • Tramadol RIVA NONOPİOİDLER • Adrenalin • Klonidin • Ketamin • Deksmedetomidin • Midazolam • NSAII • Deksametazon • Adenozin • Mg

  4. OPİOİDLER Pentazosin Butorfenol Nalbufin Buprenorfin Nalorfin Bremazosin Dezosin Morfin Meperidin Fentanil Sufentanil Alfentanil Remifentanil Kodein Dekstrometorfan Hidromorfon Oksimorfon Metadon Eroin İntratekal opioid uygulaması August Bier(1898) Spinal kordun kokainizasyonu Rudolph Matas (1899) spinal morfin

  5. Etki mekanizması • Spinal kord arka boynuzda direkt inhibisyon • Nonopioid inhibitör transmitter salgılanmasını artırmak • Morfin: Hidrofilik: Gri madde • Fentanil, sufentanil, alfentanil: hidrofobik: Beyaz madde, sistemik up take

  6. OPİOİDLER Intratekal, Epidural, Kaudal • Postoperatif analjezi süresi uzar • İlk analjezik alma zamanı uzar • Motor blok olasılığı azalır • LA miktarı azalır • Yan etkileri azaltmak için doz ayarlaması gerekmektedir

  7. Opioidlerin yan etkileri • Solunum depresyonu (doza bağımlı) • İdrar retansiyonu • Kaşıntı • Bulantı ve kusma

  8. Kalça artroplastisi uygulanan yaşlı hastalarda intratekal morfin dozunun ayarlanması

  9. Periferik sinir bloklarında Lokal Anesteziklere adjuvan olarak Opioidler İnflamasyon ortamında Opioid resept (+) Sağlam sinir uçlarında(–) Mekanizma?? OPİOİDLER PERİFERİK SİNİR BLOĞU İÇİN UYGUN AJANLAR DEĞİL

  10. Adrenalin • En yaygın olarak kullanılan adjuvan (yanlış iv uygulamayı göstermek için) • Vazokonstriksiyon • LA plazma konsantrasyonu yavaş yükselir • Spinal kord arka boynuzdaki α2 reseptör etkisi( kaudal, epidural analjezi) • Anterior spinal kord sendromu (?) • Periferik sinir bloklarında yararı(?)

  11. Epidural aralığın çapının artması ve dorsal köklerdekiα2 reseptör etkisinin azalması Torakal epidural Lumbar epidural Major torasik veya abdominal cerrahi sonrası küçük doz ropivakain, fentanil ve epinefrin infüzyonu ile oluşan torasik epidural analjeziyi epinefrin arttırmaktadır: Epinefrin ve epinefrinsiz yapılan randomize çift kör çalışma • Torasik epidural analjezi • Ropivakain 1 mg/kg, Fentanil 2 mcg/ml, Adrenalin 2 mcg/ml • 3 saat adrenalin infüzyonu durdurulmuştur • Analjezik etkinlik kesintiye uğramaktadır • Vazokonstriksiyon • α2 direkt etki

  12. Çocuklarda epidural ağrı tedavisinde epinefrinli ve ya epinefrinsiz sufentanil-ropivakain infüzyonunun karşılaştırılması • Grup RSA (n=32) Ropi 0.4 mg/mL, Sufentanil 0,2 mcg/mL, Adrenalin 2 mcg/mL • Grup RS (n=29) Ropi 0.8 mg/mL, Sufentanil 0,1 mcg/mL • Torasik ya da Lumbar seviye • Ropi ve Sufentanil ihtiyacı Grup RSA’da AZ

  13. ? Klonidin • Spinal kord dorsal boynuzda α2 reseptör blokajı • Substant P salınımı engellenir • Beyin omurilik sıvısında asetil kolin seviyesini arttırır • Muskarinik ve nikotinerjik reseptörlerin uyarılması • Nitrik oksid salınımı artar • Muhtemel sistemik etki

  14. Doğum için uygulanan epidural analjezide%2 ropivakaineSufentanil 5 mcg ya da Klonidin 75 mcg eklenmesinin yan etkileri

  15. Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kalitatif, Sistemik Literatür Derlemesi *Toplam 21 çalışma *Toplam 1386 hasta *Klonidin etkin 15 çalışma *Klonidin etkisiz 12 çalışma *Kullanılan doz 30-300 mcg

  16. Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kalitatif, Sistemik Literatür Derlemesi

  17. Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kalitatif, Sistemik Literatür Derlemesi

  18. Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kalitatif, Sistemik Literatür Derlemesi

  19. DEKSMEDETOMİDİN • Potent alfa 2 adrenoreseptör agonisti • Klonidine oranla 8 kat daha selektif • Yoğun bakımda sedasyon • Minor işlemlerde sedasyon • Genel anesteziye adjuvan Coursin DB, Maccioli GA.Dexmedetomidine. Curr Opin Crit Care 2001; 7: 221–6 Kamibayashi T, Maze M.Clinical uses of alpha-2-adrenergicagonists. Anesthesiology 2000;93:1345–9

  20. Rejyonel İntravenöz Anestezi İçin Lidokaine Dexmedetomidine Eklenmesi • - 30 ASA I El Cerrahisi hastası • Grup L (n=15) 1 ml Saline + 3 mg/kg Lidokain total 40 mL • Grup LD (n=15) 0.5 mcg/kg dex + 3 mg/kg Lidokain total 40 mL Blok oluşumu hızlı Blok süresi uzun Analjezi ihtiyacı daha az Postop ağrı daha az

  21. Çocuklarda Deksmetedomidinin Bupivakain Kaudal Bloğunun Karakteristiklerineetkisi Deksmetedomidin uygulanan grupta ağrısız hasta sayısı daha YÜKSEKTİR... • 1-6 yaş arası 60 çocuk • Grup B Kaudal 2.5 mg/mL 1mL/kg bupi • Grup DB Kaudal 2.5 mg/mL 1mL/kg bupi + 1 mcg/kg Dexmetedomidine

  22. Çocuklarda Deksmetedomidinin Bupivakain Kaudal Bloğunun Karakteristiklerine etkisi Deks. Uygulanan hastalarda SEDASYON süresi UZUN Deks. Uygulanan hastalarda SEDASYON Skorları YÜKSEK

  23. Special considerations Epidural yolla uygulanan deksmedetomidinin etkisi ve nörotoksititesi Epidural NÖROTOKSİK

  24. TRAMADOL • Kodeinin Sentetik 4-fenil-piperidin analogu • Etkisi; • µ- opioid resept • α2 adrenoreseptör agonist • Noradrenalin ve 5 hidroksitriptamin reuptakini önleyerek seratoninerjik etki • İntradermal uygulama ile prilokaine eşdeğer LA etki • Sleep apnea patients • Craniotomy: aneurysm, AVM [hypothermia] • Cervical spine surgery • Off-pump CABG • Vascular surgery • Thoracic surgery

  25. Aksiller Brakial Pleksus Bloğunda Lidokaine adjuvan olarak Tramadol Nöronal Hasar ??

  26. Aksiller Brakiyal Pleksus Bloğu İçin %1.5 Mepivakain’e Tramadol Eklenmesi Postoperatif Analjeziyi Doz Bağımlı Olarak Arttırır • Rand, Pros, Kontrollü, Çift Kör çalışma • %1.5 Mepivakain 40 mL • Grup P (n=17) ek izotonik • Grup T40 (n=22) Tramadol 40 mg • Grup T100 (n=20) Tramadol 100 mg • Grup T200 (n=20) Tramadol 200 mg • Hedef analjezi süresi (%10 fark) • Aksiller Brakiyal pleksus bloğu kalitesi benzer • Postoperatif analjezi kalitesi doz bağımlı olarak artmaktadır • Tramadol grupları plasebodan daha etkin • Vaka sayısı yetersiz • Sistemik kontrol grubu yok

  27. TRAMADOL (Nöroaksiyel Anestezi) • Epidural kullanımı (40-200 mg). • Çocuklarda kaudal anestezide kullanımında iv uygulama ile eşdeğer plazma seviyesi (etki mekanizması) Murthy et al. Brith J Anaesth 2000; 84:346-9 • Intratekal uygulanmada yeterli veri ?? • NÖROTOKSİK -Hayvan modeli ve olgu sunumu Alici et al. Biol and Pharm Bulletin 2003; 26: 1403-6 Barrett et al. Brith J Anaesth 2003; 91: 918-20

  28. MİDAZOLAM • Suda çözünen benzodiazepin • Spinal kordda GABA reseptörleri ile nosiseptif etki • Santral etki • NÖROTOKSİTİTE ?

  29. Çocuklarda kaudal analjezide midazolam: Kaudal bupivakain ile karşılaştırma BM grubu:Analjezik ihtiyaç daha az

  30. Çocuklarda kaudal anestezide sade bupivakain ile midazolam-bupivakain, fentanil-bupivakain karışımlarının karşılaştırılması 50 micg.kg midazolam veya 1 micg.kg fentanil ek yarar sağlamadı İdrar yapmada gecikme Yüksek sedasyon skorları

  31. Tavşanlarda midazolamın nörotoksitesi The neurotoxic effects of intrathecal midazolam and neostigmine in rabbits. Demirel et al.Department of Anesthesia, Ankara University Medical Faculty,., Anaesth Intensive Care. 2006 Apr;34(2):218-23. Neurotoxicity with single dose intrathecal midazolam administration. Ugur et al, Adnan Menderes University Medical Faculty, Department of Anaesthesiology and Reanimation, Aydin, Turkey. Eur J Anaesthesiol. 2005 Dec;22(12):907-12.

  32. DEKSAMETAZON • Antienflamatuar etki • İmmün süpressif etki • İntrasellüler reseptörler • Nükleer transkripsiyon • Modülasyon • Vazokonstriksiyon • Sistemik etki Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:190–3 Exp Dermatol1997;6:75–80

  33. DEKSAMETAZON • Farelerde siyatik sinir bloğu Bup+Deks. bloğu uzatır...1 • Koyunlarda interkostal bloğu Bup+Deks. bloğu uzatır...2 • Gönüllülerde interkostal blok süresi Deks. eklenmesi ile uzar...3 • Metilprednizolon axiller blok sonucu sensoryal bloğu uzatır...4 1. Anesthesiology 1996; 85: 1157-66 2. Anesthesiology 1998; 89: 969-74 3. Anest Analg 2003; 96: 576-82 4. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 380-1

  34. Lidokaine eklenen Deksametazon Aksiller Brakial Pleksus Blokajını Uzatır • Kontrol grubu (n=30); %1.5 Lidokain 34 mL + 2 mL salin • Deksametazon grubu (n=30); %1.5 Lidokain 34 mL + 2 mL Deksametazon • Hedef 35 dakika fark bulunması • Sensoryal blok başlama süresi benzer • Grup D 14±5 dak vs Grup K 11±4 dak • Sensoryal Blok süresi • Grup K 98±33 dakika • Grup D 242±76 dakika p<0.01 • Motor Blok süresi • Grup K 130±31 dakika • Grup D 310±817 dakika p<0.01

  35. Deksametazon Rejyonel İntravenöz Anestezi ve Analjezi Kalitesini Arttırmaktamıdır? Randomize, Kontrollü Çalışma • Grup L (n=25) %2 Lidokain 3 mg/kg (max 200mg) • Grup LD (n=25) %2 Lidokain 3 mg/kg (max 200mg) + 8 mg Deksametazon • Grup LDc (n=25) %2 Lidokain 3 mg/kg (max 200mg) + IV 8 mg Deksametazon • Hedef ağrı skoru ve analjezik ihtiyacında %15 fark Motor blok ve sensöryal blok süresi uzdı Analjezi ihtiyacı azaldı

  36. KETAMİN • N-Metil D Aspartat (NMDA) reseptör antagonisti • Santral antinosisepsiyon sağlar • Spinal opioid reseptörlerine etki • α2 adrenoreseptör stimülasyonu • Lokal anestezik özellikler Current Opinion in Anaesthesiology 2003, 16:477–486

  37. Ropivakain ile Brakial Pleksus Bloğunda Ketamin Eklenmesi Sensoryal ya da Motor Bloğu Geliştirmemektedir No enhancement of sensory and motorblockade by ketamine added to ropivacaine interscalene brachial plexusblockade. Lee IO, Kim WK, Kong MH, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:821–826. • İnterskalen Brakial pleksus bloğu, Rand., Pros., Ç. Kör çalışma • 30 ml Ropivakain %0.5 • Grup K (n=18) Ketamin 30 mg bloğa • Grup C (n=16) Ketamin 30 mg IV • Grup P (n=17) Ketamin YOK • Anestezi-Blok kalitesi • Sensoryal blok süresi • Psikomimetik yan etkiler Ketamin gruplarında benzer • Grup K %44, Grup C %94 • Sonuçlar tartışmaya açık BENZER-FARK YOK

  38. l • Kaudal ketamine 0.5 (ropivakain,lidokain bupivakain) postoperatif analjezi uzar • Cook B. Brith J Anaesth 1995; 75:698-701 • Martindale SJ. Brith J Anaesth 2004;92:344-7 • Intratekal ketamin: Ürolojik cerrahide Psikomimetik yan etkiler nedeniyle çalışma durduruldu Hawskworth C. Reg Anesth Pain Med.1998; 23:283-8 Intra tekal ketamin: alt ekst cerrahisi, erişkin Grup 1: Bupivakain (3mL %0.5 hiperbarik) Grup 2: Bupivakain+ ketamin (0.1 mg.kg) Grup 3: Bupivakain +ketamin +midazolam (0.1 mg.kg)+ 0.02 mg.kg) Grup 3: Analjezi süresi uzun, analjezik ihtiyaç az Murali KT.Eur J Anesthesiol 2008;24:299-306

  39. Koruyucusuz S(+) ketaminin intratekal uygulanmasından sonra tavşan spinal kordunda oluşan şiddetli toksik hasar

  40. NEOSTİGMİN • Asetil Kolinin parçalanmasını engeller • Asetil Kolin spinal analjezi üzerine etkili • Etkinliğin Nitröz Oksit aracılıklı • 10 mcg ve üzeri dozlarda belirgin etkinlik • Ancak CİDDİ YAN ETKİLER • Bulantı • Kusma

  41. Jinekolojik Cerrahi Sonrası İntratekal Morfin ile Kombine edilen Düşük Doz intratekal Neostigminin Antinosiseptif Etkisi Antinociceptive effect of low-doseintrathecal neostigmine combined with intrathecal morphine followinggynecologic surgery. Almeida RA, Lauretti GR, Mattos AL Anesthesiology 2003; 98:495–498 • Yan etkilerin azaltılarak etkinliğin devamı • İntratekal düşük doz 1-5 mcg Neostigmin • Düşük doz Morfin 0.1 mg • Sadece morfin uygulamasına karşın... • İlk analjezik uygulama süresi (36 saat) • Postop. 24 saat analjezik ihtiyacı düşük • Özellikle yan etkilerin belirlenmesi • Efektif dozun bulunması • Geniş katılımlı çalışmalar GEREKLİDİR

  42. Çocuklarda Levobupivakain ile beraber kaudal olarak uygulanan iki ayrı doz neostigmin analjezi 2 micg.kg etkin ve yan etki az 2 mic g.kg 4 mic g.kg

  43. Üst ekstremite cerrahisinde Intravenöz rejyonel anestezide lidokain ve neostigmin kullanımı Yan etki yok

  44. MAGNEZYUM • Non kompetatif NMDA reseptör anatgonisti • Motor sinir uçlarından Ach salınımını azaltır

  45. Postoperatif analjezik ihtiyacını azaltmak için kombine epidural ve intratekal magnezyum sülfat eklenmesi: Major ortopedik cerrahi uygulanacak hastalarda prospektif, randomize, çift kör, kontrollü çalışma ANALGESIC Magnezyum yan etkiolmadan analjezik etkinliği arttırmaktadır

  46. Bupivakain- fentanil spinal anestezisine magnezyum sülfat eklenmesinin etkisi

  47. KAS GEVŞETİCİLER Peribulbar blok • Vecronyum 0.5 mg, lidokain, adrenalin • Atraküryum 5mg,lidokain, bupivakain Reah G etal. Anesthesia 1998;53:551-4 Küçükayvaz Z. Reg Anesth Pain Med 2002;27: 487-90 RIVA • Atraküryum 2 mg • Sisatraküryum 0.01 mg.kg • Mivaküryum 0.6 mg Esmaoğlu Aet al. J of Clin Anesth 2006;18: 194-7 Torane JM. Etal. Brith J Anesth 1997;78:222-3 Yan etki yok Etkin blok LA toksititesi

  48. NONSTEROİD ANTİİNFLAMATUVAR İLAÇLAR RIVA: • Lornoksikam 8 mg, lidokain • Sen S et al. Brith J Anaesth.2006;97:408-13 • Ketorolak (20-60 mg) • Jankovic RJ et al. Minerva Anesthesiol 2008;74:521-7 • Tenoksikam (20 mg) • Jones NC et al. Anesthesia 1996; 51: 446-8 • Parasetamol (200 mg) • Celik M et al.Minerva Anesthesiol 2009; 24: 221-6

  49. Brakial pleksus bloğu 10 mg Adenozin Abdominal histerektomilerde intratekal adenozin uygulanmasının analjezik etkisi yoktur Analjezi ve blok kalitesinde fark yok 500 micg adenozin ADENOZİN • Spinal kordun arka boynuzunda Adenozin A1 Reseptörleri • Endojen antiinflamatuvar Apan A et al. Anesth and Int Care 2003; 31:648-52

More Related