常见慢性病的药物治疗

1. 常见慢性病的药物治疗 郧西县人民医院消化、血液内科 陈伦虎

2. 1 2 3 5 4 目录 高血压用药 糖尿病用药 血脂异常用药 呼吸系统用药 消化系统用药

3. 降压治疗的主要目的 心 预防和消退高血压 脑的损害 肾 降低心血管并发症健康 、长寿。

4. 降压治疗的意义 根据我国4项临床试验的综合分析 SBP每↓9mmHg 脑卒中↓36% DBP每↓4mmHg 冠心病↓3% 主要心血管事件↓34% 说明抗血压治疗对心血管危险的绝对效益

5. 六类常用降压药 • 1.利尿剂 • 2.β-受体阻滞剂 • 3.钙离子拮抗剂 • 4.血管紧张素转换酶抑制剂 • 5.血管紧张素II受体拮抗剂 • 6.α-受体阻滞剂 • 经过了许多大规模临床试验，证明能够降低血压和减少并发症。

6. 一、 利尿剂 1957年口服氯噻嗪问世，我国常用氢氯噻嗪。以双克为代表的利尿剂一直是降压药的主力军之一。欧美等国均建议：对无并发症的高血压病人首选利尿剂。 • 疗效：不管是单用/联合用，均降压显著。 • 适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。

7. 利尿剂降压的作用机制 细胞外液↓ 开始是通过排钠利尿 血浆容量↓ 血压↓ 心输出量↓ 数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量 去甲肾上腺素 使 AngⅡ 血管平滑肌收缩效应↓ 其它加压物质 　　　　　　　血管扩张 　血压↓

8. 利尿剂优点 • 价格便宜。 • 基础治疗的降压药。 • 联合用药时往往少不了它。 • 对骨质疏松症有利。 • ALLHAT（降压与降脂治疗预防心脏事件试验） :降低血压和减少并发症的效果与CCBs,ACEIs比较，有过之而无不及。

9. 利尿剂缺点 • 胆固醇，甘油三脂，血糖升高， HDL-C降低。（可致代谢性变化，与剂量有关。） • 血钾降低，血尿酸升高。 • 胰岛素敏感性降低。 • 减少剂量(<25mg/天)，不良反应会减少。 • 禁用：痛风患者。 • 慎用：糖尿病、高脂血症、妊娠。

10. 常用的利尿剂 剂量范围 作用时间 药名 副作用 注意事项 mg/d h （ ） （ ） 12.5~50 12~18 双克 低钾、低镁血 肾衰时可 症，高尿酸血 能无效 症，糖耐量减 退，高甘油三 吲哒帕胺 1.25~5 18~24 对 肾衰 病 酯、高胆固醇 ( ) 寿比山 人仍有 效 血症，性功能 减退

11. 常用的利尿剂 剂量范围 作用时间 药名 副作用 注意事项 mg/d h （ ） （ ） 髓襻利尿剂 20~80 3~6 速尿 低钾、低镁血 慢性肾衰 症，高尿酸血 时有效 症，糖耐量减 退，高甘油三 25~100 3~6 利尿酸 酯、高胆固醇 血症，性功能 减退 保钾利尿剂 25~100 3~6 与 安体舒通 高钾血症，性 肾衰或 ACEI 功能障碍 合用 50~150 3~6 氨苯喋啶 血钾↑ 时，

12. 利尿剂几点注意 • 呋塞米：氮质血症或尿毒症时应用。 • 吲哒帕胺：磺胺药过敏者不用。 • 氨苯喋啶：多与噻嗪类利尿剂合用。 • 安体舒通：合并有慢性心力衰竭的病人选用。 • 氨苯喋啶,安体舒通：肾功能不良时禁用。

13. 二 、β-受体阻滞剂(BBs) • 60年代临床应用。 • 品种很多，降压效果基本相仿。 • 选用心脏选择性和长效品种。 • 有内在交感活性的品种：对血脂，心率影响小。 • 支气管哮喘，心动过缓，心脏传导阻滞：禁用。 • 嗜铬细胞瘤：不能单独应用。 • 常用品种：阿替洛尔，美托洛尔，比索洛尔等。

14. β-受体阻滞剂分类 • 1A类 无内在活性的β1、β2受体阻断药： 普萘洛尔，噻吗洛尔 • 1B类 有内在活性的β1、β2受体阻断药： 吲哚洛尔 • 2A类 无内在活性的β1受体阻断药：阿替 洛尔，美托洛尔，比索洛尔 • 2B类 有内在活性的β1受体阻断药：醋丁 洛尔 • 3类 α、β受体阻断药：拉贝洛尔，卡维地洛

15. 阻滞中枢神经的 -受体 兴奋性神经元活性↓ 外周交感神经张力↓ 阻滞突触前膜 -受体 外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素及肾上腺素↓ 抑制肾脏释放肾素 肾素↓ 心率减慢↓ 抑制心脏 -受体 心肌收缩力↓ 心输出量↓ 血压↓ β-B降压机制 β β β

16. β-B降压副作用 疲劳、乏力、肢体寒冷 对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛 抑制心脏传导 大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响 降低性功能 突然停药可发生“反跳”现象（血压高、心跳快、心律失常）

17. 禁用 心脏传导阻滞 哮喘 慢阻肺 周围血管病患者 慎用 胰岛素依赖型糖尿病

18. 常用β受体阻滞剂 剂量 应用次数 药名 β 选择性 脂溶性 倍他乐克 25~150 1~2 + +++ ） （ 美托洛尔 氨酰心安 25~100 1~2 + 0 （ 阿替洛尔 ） 康可 5~30 1 ++ ― （ 比索洛尔 ）

19. 三、 钙离子拮抗剂（CCBs) • 70年代临床应用。 • 没有代谢和电解质方面的不良反应。 • 降压机制：抑制钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。

20. 降压作用机制 原发性高血压发病的“膜学说”认为，高血压病人的缺陷是： 血管平滑肌细胞膜钙通道 小动脉收缩 过多开放 Ca++内流↑ 细胞内Ca++ ↑ 血压 ↑ 细胞内肌浆网释放Ca++ ↑ 拮抗 CCB

21. 钙离子拮抗剂 • 第一代代表性的药物分3大类： • 1、苯烷基胺类。 • 2、苯噻氮卓类。 • 3、二氢吡啶类。

22. 苯烷基胺类 维拉帕米 • 抑制心肌收缩及传导。 • 降压效应不如二氢吡啶类。 • 对室上性心律失常有效。

23. 苯噻氮卓类 地尔硫卓 抑制心肌收缩及传导较维拉帕米为轻。 冠心病，心绞痛疗效好。

24. 二氢吡啶类 • 名称结尾都有“地平”。 • 硝苯地平：降压疗效肯定。有人认为会引起心肌梗死增加，未公认。 • 新品种很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。 • 用长效品种。 • 尼卡地平有注射剂，用于急症。

25. 副作用 头痛 脸面潮红 心悸 踝部水肿 常见是因血管扩张引起： 不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB（如心痛定） 有心衰和传导阻滞时禁用非二氢吡啶类CCB（恬尔心、异搏定） 禁用

26. 常用的钙拮抗剂 血管选择性 剂量范围 应用次数 持续时间 药名 mg/d /d h （ ） （次 ） （ ） 外周 冠脉 脑 30~60 3~4 6 ( ) 心痛定 硝苯吡啶 √ √ 拜新同 30~60 1 36 √ √ ( ) 硝苯地平控释片 2.5~10 1 24 ( ) 波依定 非洛地平 √ √ 2.5~10 1 24 ( ) 络活喜 氨氯地平 √ √ 5~20 2 12 尼群地平 √ √ 30~90 3 8 尼卡地平 √ √ √ 90~180 3 4 ( ) 尼莫通 尼莫地平 √

27. 四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs) • 80年代临床应用。 • 咳嗽是主要的不良反应。是不能应用这类药的原因。 • 合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病者，首选。 • 品种多，降压作用，不良反应相仿。各药有药理学，药代学特点。 • 肾动脉狭窄（双侧狭窄或孤立肾狭窄），高血钾，准备妊娠妇女禁用。 • 多数是前体药。肝中转化为活性产物才有降压作用。

28. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 1977年第一代含巯基的卡托普利问世 1980年含羧基的依那普利（第二代） 以后又有含磷基的福辛普利（第三代） 适应症 高血压合并糖尿病 并发心功能不全 合并肾脏损害，有蛋白尿 禁用 妊娠 肾动脉狭窄 肾衰（肌酐＞265mol/L或3mg/dL）

29. ACEI作用机制示意图 AngI 缓激肽 ↑ ( 10 ) 无活性 肽 ( 血管扩张；抑 制细胞增生； 干咳；血管神 ACE AngII 经性水肿 ↓ ( 有强血管收缩的 8 肽，使血管收 灭活 缩、细胞增生减 ) 轻

30. 优 点 明显减轻左室肥厚 防治心衰（抑制RAS） 保护肾脏，减少蛋白尿 对血脂无明显改变 减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益； 对中枢神经或植物神经功能无不良影响 不减低性功能

31. 副作用 ACEI 缓激肽↑： 干咳 高血钾 血管神经性水肿（罕见、严重） 含巯基（SH） 可发生过敏反应： (如卡托普利) 皮疹、口腔溃疡 肾毒性 （改用另一种ACEI即可消失）

32. 常用ACEI 应用次数 剂量范围 SH 药名 作用时间 含 (mg/d) ( /d) 次 12.5~150 2~3 + 短 卡托普利 _ 依那普利 2.5~40 1~2 长 _ 苯那普利 10~40 1~2 长 _ 福辛普利 10~40 1~2 长 _ 培哚普利 4~18 1~2 长

33. 五 、血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs) • 最新一类降压药。 • 第一个是氯沙坦。1995年美国FDA批准上市。 • 应用指症和禁忌症与ACEIs相同。 • 它的优点是没有咳嗽的不良反应。 • 新品种不断出现。

34. ARB作用机制 近来研究发现，ACEI不能完全阻断AngⅡ的产生，从而发展到在AngⅡ受体这个水平加以阻断。 ARB作用机制示意图 ACEI AngI 组织蛋白酶 ACE 胃促胰酶等 AngII ↓ ↓ ARB II 受体 血管紧张素

35. 适应症 与ACEI相同 禁忌症 副作用 轻微头痛、头晕（4%） 偶有高血钾

36. ARB常用制剂 科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd 代文（缬沙坦）：80-160mg，qd 非前体药，以原型作用受体，所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时。 双通道排泄30%以原型从尿排出 70%从胆汁排出 肾功能有障碍者选用较宜 代文

37. 六 、α-肾上腺素能受体阻滞剂（α-B） 选择性：仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收 α-B分 缩作用（ α1 -B），如哌唑嗪 非选择性：阻断肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用（α1、α2 -B），如立其丁 适应症： 合并肾衰 合并心衰 合并前列腺增生 顽固性高血压

38. 作用机制 选择性阻滞 血管平滑肌突触后膜α1受体 小动脉及小静脉舒张 α1-B 血压↓ 副作用：主要是体位性低血压 注意： 开始剂量宜小，睡前服，避免发生“首剂”晕厥反应 必须评定站立位的血压

39. 常用α阻滞剂 应用次数 剂量范围 药名 副作用 注意事项 (mg/d) ( /d) 次 1~2 2 哌唑嗪 ( 0.5) 首剂 0.5 首剂 晕厥反应 首剂 睡前服， 1~10 1 特拉唑嗪 体位性低血压 应根据立 头痛 、 眩晕 位血压调 1~8 1 多沙唑嗪 嗜睡，疲乏 整剂量， 老人慎用 100~300 2 曲马唑嗪

40. 小复方制剂 • 含有2－3种降压药，剂量很小。有些还有维生素，镇静剂和中药。都有氢氯噻嗪。 • 优点：降压作用缓和，不良反应少。 • 缺点：降压作用小。有镇静剂长期应用会成瘾。许多药在一起，会起什么相互作用，没有研究过。

41. 联合用药 • 国外研究： • 单药：降压4-8%(7-13/4-8mmHg), • 二药: 降压8-15%(12-22/7-14mmHg)。 • 美国JNC7:大多数病人血压要达标，需2种或2种以上降压药。 • 原则：不同类可合用，同类或作用相仿不能合用。

42. 降压药的联合应用 目的：提高降压效果、减少副作用表11 几种较常用的联合用药 CCB + β - 阻滞剂 + 利尿剂 ACEI （或 ARB ） + 利尿剂 β - 阻滞剂 CCB + ACEI + α - 阻滞剂 β - 阻滞剂

43. 复合制剂 • 2种常用的降压药合在一起。 • 复方卡托普利，复方氨苯喋啶，复方氨氯吡咪等。 • 国外品种很多。 • 优点：服用方便，价格降低。 • 缺点：不能增加或减少其中的一种药。

44. 哪一种降压药最好？ • 可以这么说，只要把血压降下来，就能够减少并发症。有循证医学证据证明。 • 从减少高血压并发症的角度来衡量，利尿剂等5类常用降压药都有同样效果。 • 根据某一个临床试验，说某一个降压药的效果特别好，只能说是一家之见，没有被大家公认。

45. 糖尿病治疗的口服降糖药有五类 ●磺脲类：适用于II型糖尿病，消瘦的患者 ●双胍类：适用于II型、肥胖的患者 ●苯甲酸衍生物 （非磺脲类胰岛素促泌剂）：适应于基础血糖正常的患者 ●α－糖苷酶抑制剂：适用于饭后血糖高 ●噻唑烷二酮类 （格列酮类）：适合肥胖患者

46. 各类降糖药物的常用药

47. 一、磺脲类 1.Ｄ８６０（甲糖宁，甲苯磺丁脲）2. 格列本（苯）脲 (优降糖)3.消渴丸4. 格列吡嗪 (美吡哒、优哒灵美 、迪沙、依必达、瑞易宁等)5. 格列齐特 (达美康)6. 瑞易宁（格列吡嗪控释片）7.格列喹酮 (糖适平 )8. 格列美脲（迪北、万苏平、圣平、伊瑞、亚莫利）

48. 二、双胍类 １．降糖灵（苯乙双胍）２．降糖片３．盐酸二甲双胍片

49. 三、苯甲酸衍生物 （非磺脲类胰岛素促泌剂） 1. 瑞格列奈 (诺和龙,孚来迪)2. 那格列奈 (唐力、唐瑞、万苏欣)

50. 四、α－糖苷酶抑制剂 1. 拜糖平(阿卡波糖，卡搏平、倍欣）2. 伏格列波糖