1 / 68

İNTRAUTERİN İNSEMİNASYONDA GEBELİK ORANLARINI ETKİLEYEN PROGNOSTİK FAKTÖRLER

İNTRAUTERİN İNSEMİNASYONDA GEBELİK ORANLARINI ETKİLEYEN PROGNOSTİK FAKTÖRLER. Op. Dr. ADNAN KEKLİK İzmir Atatürk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği. TANIM.

calvin-foreman
Download Presentation

İNTRAUTERİN İNSEMİNASYONDA GEBELİK ORANLARINI ETKİLEYEN PROGNOSTİK FAKTÖRLER

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. İNTRAUTERİN İNSEMİNASYONDA GEBELİK ORANLARINI ETKİLEYEN PROGNOSTİK FAKTÖRLER Op. Dr. ADNAN KEKLİK İzmir Atatürk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

  2. TANIM Spermlerin bir kateter aracılığı ile kadın genital sistemine verilmesine Artifisiyel İnseminasyon denir. Spermlerin bir kateter aracılığı ile uterin kaviteye verilmesine ise, İntra-uterin inseminasyon ( İUİ) denir.

  3. IUI, infertil çiftlerin gebelik şansını artırmak için uygulanan en eski yardımcı üreme metodudur

  4. Kullanılan Spermlerin Ait Olduğu Kişiye Göre İnseminasyon Tipleri • Kadının kocasından alınan spermlerin kullanılması TIH (Therapeutic insemination husband) (Homolog) • Donörden alınan spermlerin kullanılması TID (Therapeutic insemination donor ) (Heterolog)

  5. TIH ilk olarak 1770 yılında John Hunter • TID ise 1884 yılında William tarafından uygulanmıştır.

  6. İUİ MANTIĞI Fertilizasyon bölgesinde sperm ve oosit sayısını arttırarak gametlerin buluşma şansını yükseltmek ve gebelik oluşumunu kolaylaştırmaktır.

  7. İUİ’da teknik detaylar USG eşliğinde yapılacak ise; • Kısmen dolu mesane ile TA-USG • Serviks SF ile kibar bir şekilde temizlenmeli • İUİ kateteri nazikçe servikal kanaldan ileri itilmeli, fundusa dokunulmamalı USG kullanılmıyorsa; • Serviksten 1-1.5 cm sonra uygulama yapılmalı • 0.3-0.5 ml hazırlanmış semen yavaşça verilmelidir.

  8. İUİ AVANTAJLARI • By-pass (Vaginal asidite ve servikal mukus problemlerini) • Seçilmiş spermleri oositlere mümkün olduğunca yaklaştırır. (Kısa mesafe) • Non-invaziv ? • Ucuz (IVF’e göre) • Fizyolojik

  9. TERAPÖTİK İNSEMİNASYON ENDİKASYONLARI • Koital problemlerde Psikolojik ya da organik empotans Ağır hipospadias, retrograd ejekulasyon Vaginismus • Semen anormallikleri Oligospermia Astenospermia Teratospermia • Açıklanamayan infertilite • Minimal/mild endometriozis • Servikal faktör varlığında • Kanser tedavisi öncesi saklanmış sperm varlığında

  10. Sağlık Uygulama Tebliğine göre IVF endikasyonları aşağıdaki şekilde tanımlanmıştır Açıklanamayan infertilite: 1-Hem erkek hem de kadının tetkikleri normal olacak 2-En az üç kez gonadotropinlerle IUI 3-Evlilik tarihinden itibaren 3 yıl geçmeli (evlenme yaşı 35 ve üzerinde ise 1 yıl) Endometriosis: 1-Evre I ve II :Açıklanamayan infertilite 2-Evre IIIve IV: Tubal patoloji Endometriosis cerrahisinden sonra 1 yıl medikal infertilite tedavisi uygulanmış olmasına rağmen gebeliğin sağlanmadığı durumlarda veya 3 siklus gonadotropinle Oİ ve İUİ tedavisi sonrası gebelik olmazsa İVF başlanabilir.

  11. Artifisyel İnseminasyon Tipleri • İntravaginal inseminasyon (İVİ) • İntraservikal inseminasyon (İSİ) • İntrauterin inseminasyon (İUİ) • Fallopian tüp sperm perfüzyonu (FSP) • İntraperitoneal inseminasyon (İPİ) • İntrafoliküler inseminasyon (İFİ)

  12. IUI servikal inseminasyona göre daha iyi sonuçlar verir. Yaklaşık 700 kadını ve 2000 inseminasyon siklusu içeren 12 ayrı çalışmanın metaanalizinde IUI yapılan kadınlarda her siklus için gebelik oranı %18 olarak belirlenmiştir. Servikal inseminasyon yapılan kadınlarda bu oran %5 olarak belirlenmiştir. Donmuş donör sperminin kullanıldığı 10 çalışmada , her siklustaki gebelik oranları servikal inseminasyonun 2 katıdır. (2,63 Cl=1,85-3,73) O’Brien P, et al Cochrane 2003 Goldberg JM e al Fertil Steril 1999

  13. Hasta Seçim Kriterleri • İUİ için geçerli bir endikasyon • Son 3 ya da 6 ay içerisinde yapılmış ve normal ya da hafif düzeyde anormallik gösteren semen parametreleri • Son 1 yıl içerisinde çekilmiş olan normal sınırlarda HSG ( veya laparoskopi) • Kadın yaşı <40? (Yaş >37 ise 3. gün FSH <10-15mIU/ml)

  14. İnfertilitede Başarı Oranları • Tedavisiz % 1.3 • İUİ % 3.8 • CC % 5.6 • CC+İUİ % 8.3 • HMG % 7.7 • HMG+İUİ % 17.1 • *IVF/ICSI %20.7 (Guzic et al, 1998)

  15. Siklus başına gebelik oranlarıIVF/ICSI • %42 • Revel et al Fertil Steril 2005 Jul. • %21-24 • Lubeck et al Arch Gynecol Obstet. 2005 Dec • %54.8-67.1 • Witsenburg C. Et al Fertil Steril 2005 Jul

  16. İUİ’da kullanılan semen şekli ? • Hazırlanmamış sperm: Taze ejakulat Split ejakulat • Hazırlanmış sperm

  17. Hazırlanmamış taze sperm verilmesinin teorik avantajları • Semen içindeki prostaglandinlerin fertiliteyi olumlu yönde etkilemesi • Semendeki immunusupresif maddelerin kadında sperme karşı izo-immünite oluşumunu engelleyici yönde etkili olmasıdır.

  18. İUİ sonrası 1.Yatak istirahati: 10 dakikalık yatak istirahatinin gebelik oranları üstüne pozitif etkisi var. (Saleh A. Fertil Steril,2000) İUİ’den 12-18 saat sonra koitus 2. Luteal faz desteği İlk HCG’den 3-6 gün sonra HCG:1500IU Didrogesteron 10mg PO (3*1) 14 gün Progesteron 200mg vaginal(1*2) 14 gün Progesteron 100mg PO (3*2) 14 gün Ultragestan 100mg vaginal (3*1) 14 gün

  19. Kaç siklus İUİ ? Gebeliklerin %88’i ilk 3 siklusta %95’i ilk 4 siklusta elde edilmektedir. (Marshedi M at al, 2003) 3-4 negatif uygulama sonrası İUİ tavsiye edilmemektedir.

  20. İUİ Komplikasyonları • Nadirdir. • Kullanılan sperm şekli ile ilgili değildir. • Uterus kontraksiyonlarında artış (%5-20) • Pelvik enfeksiyon: Risk 1000’de 1.83 • Antisperm antikorlarda artış ? • Obstetrik komplikasyonlar • Abortuslarda artış (N’de %10-14, İUİ’de%26) • Çoğul gebelik

  21. Olguları infertilite merkezine yönlendirme zamanı • Yaş >38 • 3 başarısız İUİ • Şiddetli erkek faktörü • Matür folikül sayısı >5 (HCG uygulama) • >12mm 8’den fazla folikül varlığı (HCG uygulama) • Yaygın endometriozis

  22. IUI sikluslarında başarıyı arttırmak için ne yapabiliriz ? • Doğru tanı • Over (ovulasyon) • Uterus (endometrium) • Tuba uterinalar (açıklığı) • Erkek faktör (spermatozoa) • Uygun teknik ve zamanlama (bilgi ve deneyim)

  23. İnfertil kadınlarda tanı yöntemleri

  24. 1038 SİKLUS / 353 ÇİFT / 122 :153 GEBELİK

  25. IUI BAŞARISI Annual report of the French Biomedicine Agency 2005. www.agence-biomedecine.

  26. IUI BAŞARISI Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

  27. IUI BAŞARISINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Kadın yaşı İnfertilite süresi İnfertilite tipi İlk değerlendirmede sperm sayısı Kateter tipi Matür folikül sayısı HCG gününde E2 konsantrasyonu vb…

  28. FEKUNDABİLİTE ; belli bir zaman periyodunda, bir populasyondaki gebelik oranları olarak tanımlanır. Sağlıklı bir çiftin bir ayda gebe kalma şansı yaklaşık %20 dir. Yine sağlıklı çiftlerde gebeliğin oluşmadığı siklus sayısı ne kadar artar ise fekundabilite oranları da ters orantılı olarak azalmaktadır. 31 yaş üstünde yaş artımı ile fekundabilite oranları azalmaktadır. Van Noond-Zaadstra BMJ 1991

  29. KADIN YAŞI En önemli prediktif faktördür. • Yaş arttıkça gebelik oranları düşer.

  30. KADIN YAŞI 811 IUI siklusu Gebelik oranları <40 yaş %13.7 >40 yaş % 4.1 42 yaş üzerinde başarılı gebelik yok. 9963 IUI siklusu Gebelik oranları <26 yaş %18.9 26-30 yaş % 13.9 31-35 yaş % 12.4 36-40 yaş % 11.1 41-45 yaş % 4.7 >45 yaş % 0.5 Hum Reprod 1999;14:698–703. Obstet Gynecol 1999;180:1522–64 • Hangi tedavi yöntemi kullanılırsa kullanılsın, her infertilite tipinde en önemli belirleyici faktör kadın yaşıdır. Lancet 2000;355:13–7.

  31. D3 FSH, E2 Over rezervinin değerlendirilmesi açısından önemlidir. Gebelik oranları FSH < 15 -- %23 FSH > 15 -- %15.5 Gebelik oranları E2 < 80 -- %21.7 E2 > 80 -- %14.6 Siklus başına gebelik oranları açısından adetin üçüncü günü hormon profili başarıyı etkilememektedir. Fertil Steril 2005;84:S162.

  32. ANTRAL FOLİKÜL SAYISI Açıklanamayan infertil 283 COH + IUI siklusu Fertility and Sterility 2008, 90 (2), 360-366

  33. ANTRAL FOLİKÜL SAYISI Açıklanamayan infertilite olgularında bazal AFC (sınır 7.5) IUI’da gebelik oranlarını etkilemektedir. Fertility and Sterility 2008, 90 (2), 360-366

  34. İNFERTİLİTE SÜRESİ IUI’da başarıyı etkilediğine dair tartışmalı veriler vardır. İnfertilite süresi gebelik oranlarını anlamlı olarak etkilemektedir. <6 yıl, gebelik oranı %14.2 >6 yıl, gebelik oranı %6.1 Başka çalışmalarda anlamlı farklılık gösterilemedi. Literatür görüşü ; >4 yıl infertilite süresinde IVF tercih edilir. Hum Reprod 1999;14:698–703. Lancet 2000;355:13–7. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

  35. BMI VE SİGARA Konu ile ilgili yeterli veri yoktur. BMI yüksek olan olgularda kullanılan gonadotropin dozu artar, gebelik oranları etkilenmez. Sigara, alkol ve kafein tüketimi çiftin fekundabilitesini kötü yönde etkileyebilir ancak IUI’da gebelik oranlarına etkili olduğuna dair yeterli yayın yoktur. Fertil Steril 2005;84:S72–3. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008

  36. Sigara içimi ve kafein kullanımı fekundabilite oranlarını azaltmaktadır. Augood C, et al Hum Reprod. 1991 Bolumar F, et al AMJ Epidem. 1996

  37. TEDAVİ ENDİKASYONU:KADIN FAKTÖRÜ : Servikal faktör IUI’da en iyi sonuçlar servikal faktörde alınır. Kadın yaşından bağımsız çift başına gebelik oranı %55.6 Ovulasyon indüksiyonu yapılmadan kümülatif gebelik oranı %43’dür. 35 yaş altında, pure servikal faktörde spontan siklus IUI önerilir. Contracept Fertil Sex 1995;23:115–21. Fertil Steril 2005;84:S54 GynecolObstet 2004;32:898–903. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

  38. TEDAVİ ENDİKASYONU:KADIN FAKTÖRÜ : Anovulasyon Anovulasyonda gebelik oranı %47.4 / çift Başka bir geniş serili araştırma sonucuna göre gebelik oranları; (Dickey) Anovulasyonda %46 Servikal faktör / erkek faktörü /açıklanamayan infertilitede %38 Endometriozisde %34 Tubal patolojide %26. Fertil Steril 2002;78:1088–95. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

  39. TEDAVİ ENDİKASYONU:KADIN FAKTÖRÜ : Endometriozis Endometriozisde gebelik oranı %10.7 / çift AFS evre I (%6.5) – II (%2) endometriozis olgularında kontrol grubuna (%14 ve %11) göre gebelik oranları düşüktür. IUI’da başarı endometriozis evresi arttıkça azalır. Kontrol -- %25.7 Evre I-II -- %22.7 Evre III-VI -- %5.6 Endometriozis odağından salınan sitokin ve GF’ler; ovulasyon, fertilizasyon, implantasyon ve embriyo gelişimini bozar. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008. Fertil Steril 1986;46:141–3. Obstet Gynecol 1992;80:253–6. Obstet Gynecol Clin N Am 1989;16:79–91

  40. TEDAVİ ENDİKASYONU:KADIN FAKTÖRÜ : Endometriozis 38 yaş üzerinde evre III – IV endometriozisde ve beraberinde erkek – tubal faktör olgularında IVF tercih edilmelidir. Her ne şart olursa olsun IUI yapılacak ise de IUI sayısı 3-4’de tutulmalıdır. Obstet Gynecol 1993;82:780–6. Fertil Steril 1997;68:8–12.

  41. Semen parametreleri (WHO) • Volume 1.5-5.0 mL • pH >7.2 • Viscosity <3 (0-4) • Sperm Concentration >20 million/mL • Total sperm >40 million • % Motility > % 50 • Forward progresion >2 (0-4) • Normal morphology > % 50 • Sperm Agglutination <2 (scale 0-3)

  42. TEDAVİ ENDİKASYONU:ERKEK FAKTÖRÜ : Konsantrasyon Mild Erkek infertilitesi olgularında IUI’da gebelik oranı %41.7 / çift 1662 IUI siklus; konsantrasyon < 5 milyon -- %18.8. > 5 milyon -- % 30.3 Bir başka çalışmada sperm konsantrasyonu <10 milyon – %12.5 >20 milyon – % 17 İstatistiksel anlamlı sonuçlar olmamakla beraber konsantrasyon gebelik oranlarını etkileyebilir. Contracept Fertil Sex 1999;27:616–21. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008. Fertil Steril 2005;84:248–9.

  43. TEDAVİ ENDİKASYONU:ERKEK FAKTÖRÜ : Motilite Motilitenin %40 üzerinde veya altında olması gebelik oranını etkilemez. 1662 IUI siklus; motilitede %20 artış gebelik oranlarını %17’den %30’a çıkarır. (p=0.06) İlk incelemede immotilite oranı %70 ise gebelik oranı %49’dan %19’a düşer. Contracept Fertil Sex 1999;27:616–21. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008. Fertil Steril 2005;84:248–9.

  44. TEDAVİ ENDİKASYONU:ERKEK FAKTÖRÜ : Morfoloji Teratozoospermi oranı %90’a çıkınca gebelik oranı %18.2’den %4.3’e iner. 2654 IUI siklus; 5 milyon üzeri sperm varlığında morfoloji başarıyı etkilemez. Teratozoospermi oranı %70’in üzerinde ise gebelik oranı %41’den %22’ye düşer. (p<0.05) Fertil Steril 1996;65:127–32. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008. Hum Reprod2004;19:2060–5.

  45. TEDAVİ ENDİKASYONU:ERKEK FAKTÖRÜ : YÖ TMS TMS sayısına göre gebelik oranları >20 milyon iken %12.4 10-20 milyon arasında ise %7.4 Bir çok başka araştırmada sınır 10 milyon alınınca başarı yüksek bulunmuştur. Bu çalışmada ise (p<0.05) <5 milyon iken gebelik oranı %28.5 / çift >5 milyon iken gebelik oranı %44.3 / çift Urology 2002;60:497–501.. Fertil Steril 1999;71:684–9. Fertil Steril 1989;52:288–94. Fertil Steril 2001;75:661–8. Merviel. Pregnancy and IUI. Fertil Steril 2008.

  46. Tüm değişkenleri ele aldığımız zaman, infertil eşlerin spermleri kullanılarak IUI yapıldığında fekundite oranı %3-10 arasında değişmektedir. Donör spermi kullanıldığında bu oran yaklaşık 3 kat daha yüksektir.(%9-30) Miller DC et al Urology 2002 van der Westerlaken LA Repro Gen 1998 Guzick DS et al New Engl j Med 1999 Pittrof RU et al Reprod Gen 1996 Ferrara I et al Hum Reprod 2002

  47. IUI’ ın başarı olasılığının; infertil eşin semen anormalliğinin ciddiyetine bağlı olması şaşırtıcı değildir. Sperm yoğunlğu, motilitesi ve morfolojisi başarı oranlarını etkiler.

  48. Toplam Hareketli Sperm Sayısı • Başarılı IUI olasılığı insemine edilen toplam hareketli sperm sayısı arttıkça artar. En iyi sonuçlar toplam hareketli sperm sayısı 10 milyon/ml eşik değerini geçince elde edilir. Daha yüksek sayılar başarıyı daha fazla arttırmaz. Eğer insemine edilen 1 milyondan daha az total motil sperm varsa IUI çok nadir başarılı olur. Miller DC et al Urology 2002 Van Voorhis BJ et all Fertil Steril 2001 van der Westerlaken LA et al Reprod Gen 1998 Campana A et al Hum Reprod 1996 Nulsen JC et al Obstet Gynecol 1993

  49. Oligospermik erkekten yaklaşık 4 saat ara ile elde edilen iki sperm örneklerinin birleştirilmesi ile daha fazla sperm sayısı elde edilebilir. Tur-Kaspa I et al Fertil Steril 1990

  50. IVF siklusları gözlemlerine göre; IUI başarısı morfolojik olarak normal spermler arttıkça artar. IUI başarısı morfolojik olarak normal sperm %14 ve üzerinde ise en yüksektir; %4-14 arasında ise orta seviyede bir başarı gösterir. Eğer normal sperm oranı %4’ den daha az ise başarı oldukça düşüktür. Genelde ciddi teratospermisi olan erkek faktörü nedeniyle infertil olan çiftlere (%4’ den daha az) eldeki imkanlar kullanılarak IVF veya ICSI önerilmelidir. Lee RK et al Int J Androl 2002

More Related