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妇科腹腔镜. 手术并发症及防治. 廖莳. 一、妇科手术性腹腔镜并发症的概况. 总的趋势 — 在过去的二十年间，妇科内镜手术发生了巨大的变革。痛苦小、恢复快、清晰放大的手术视野等微创的优点，被广大医师及患者所接受，其运用越来越广泛，已基本达到可以涵盖所有需经剖腹进行的妇科手术，在一些方面甚至优于剖腹手术。近几年随着腹腔镜手术技术在妇科普及应用、手术适应证、手术范围扩大，手术技巧的不断完善及提高，手术器械的进一步改进，并发症发生率明显下降，而绝对数增加，并发症种类增加，而这点与高难度手术的开展有一定相关。.
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妇科腹腔镜 手术并发症及防治 廖莳
总的趋势 — 在过去的二十年间，妇科内镜手术发生了巨大的变革。痛苦小、恢复快、清晰放大的手术视野等微创的优点，被广大医师及患者所接受，其运用越来越广泛，已基本达到可以涵盖所有需经剖腹进行的妇科手术，在一些方面甚至优于剖腹手术。近几年随着腹腔镜手术技术在妇科普及应用、手术适应证、手术范围扩大，手术技巧的不断完善及提高，手术器械的进一步改进，并发症发生率明显下降，而绝对数增加，并发症种类增加，而这点与高难度手术的开展有一定相关。
据国内外文献报道，腹腔镜手术并发症发生率为0.8%--6.7%，其中血管损伤、脏器损伤等严重并发症发生率为0.4%--1.4%，改开腹手术率为0.2%--0.72%。据国内外文献报道，腹腔镜手术并发症发生率为0.8%--6.7%，其中血管损伤、脏器损伤等严重并发症发生率为0.4%--1.4%，改开腹手术率为0.2%--0.72%。 • 有临床意义的并发症（出血、损伤）增加，且多发生在子宫手术、盆腔淋巴结切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中。 • 即便是很小的手术也会发生并发症，重要的是减少其发生率，发生时能及时认识及恰当处理。而且在手术前后要与患者及家属充分沟通，使其能够对与手术有关的各种因素进行了解，并参与作出决定。
4832例腹腔镜手术各类并发症发生例数（2005--2010） 并发症种类 子宫切除 肌瘤剔除 附件手术 其他手术 例数 308 563 2885 1076 腹壁血管损伤 0 2 0 2 4 腹腔内出血 1 0 4 0 5 膀胱损伤 1 0 1 0 2 输尿管损伤 1 0 1 0 2 肠管损伤 0 0 0 1 1 持续性异位妊娠 0 0 6 0 6 包裹性积液 0 0 0 2 2 未预计的恶性肿瘤 0 0 2 0 2 腹壁淤血 4 3 2 0 9 皮下气肿 6 4 5 5 21 合计 13（4.22%）9（1.60%）22（0.76%）10（0.93%）54（1.12%）
4413例腹腔镜手术各类并发症发生例数（其中子宫切除643 ，肌瘤剔除293， 附件手术2835， 宫腹手术625， 广泛全宫及盆扫16） 并发症种类 例数 发生率 膀胱损伤 5 1.1% 肠管损伤 4 0.9% 出血 5 1.1% 会阴部气肿 9 2.0% 臂丛神经损伤 2 0.4% 切口愈合不良 15 3.4% 切口血肿 8 1.8% 感染性休克 1 0.2% 下肢静脉血栓 1 0.2% 大网膜嵌顿 1 0.2% 皮肤淤血 12 2.7% 头部血肿 2 0.4% 颈管残端囊肿 6 1.4%
手术性腹腔镜手术 10263 例 并发症 155 例 总发生率 1.51% 死亡率 0 上海市14所医院腹腔镜手术并发症结果
手术初期 手术近期 1989-1995 1996-1999 并发症发生率 5.6% 1.3% 泌尿系统损伤 2.2% 0.9% 需要输血 2.2% 0.1% 中转经腹手术 4.7% 1.4% 1674例腹腔镜子宫切除手术并发症
结 论 • 并发症恒定在一定的数值内（腹腔镜手术成熟的表现） • 并发症的发生原因和严重程度主要与医师的手术经验、手术难度、扩大手术范围及使用新的手术器械等因素有关 • 长期研究结果未予以支持腹腔镜手术可能增加传统并发症发生率的观点（虽然腹腔镜手术存在新的风险），应该对每种手术和每位医生进行个体评价。 • 随着腹腔镜手术器械的不断改进与完善，手术医师技术水平的稳步提高，及时发现和解决相关手术并发症的经验积累，腹腔镜手术将更加安全
穿刺损伤 • 与CO2有关 • 血管损伤与出血 • 膀胱、输尿管损伤 • 肠管损伤 • 神经损伤 • 标本在腹腔内丢失 • 恶性肿瘤破裂 • 感染 • 下肢血栓性静脉炎及血栓 • 持续HCG(+)
（一）与腹壁穿刺有关的并发症 • 损伤腹膜后大血管（0.005%~0.01%）包括腹主动脉、右髂血管等腹膜后血管损伤 • 损伤腹壁动脉 • 损伤脏器 • 穿刺口疝
主要原因： • 腹壁穿刺操作失误 • 腹部手术史 • 患者过瘦或过胖 • 腹璧穿刺口损伤过大,缝合不好
防治措施: • 气腹及首枚Trocar（放镜孔，脐部）的建立:穿刺气腹针时要充分提起腹壁，注意气腹针进入的力度及角度，可采取滴水试验等方法确认。充气时尤其初始阶段注意读取腹腔内压力，以了解气腹针是否正确插入腹腔。对既往有腹部手术史的患者要注意局部解剖结构的改变，必要时首枚Trocar（放镜孔，脐部）开放进入腹腔。 • 进镜后，确认Trocar已进入腹腔，再打开Trocar进气开关。应常规检查Trocar下方及周围组织有无出血、损伤、腹膜外气肿等，做到及时发现、及时处理。
腹腔镜监视下避开血管区，进行其他Trocar孔的建立。腹腔镜监视下避开血管区，进行其他Trocar孔的建立。 • 对于消瘦或肥胖的患者，要注意气腹针及首枚Trocar进入腹腔的角度及长度。 • 手术结束放尽腹腔内CO2气体后，检查各切口有否组织嵌顿 • 对于10mm以上的切口，应按解剖层次关闭腹膜、筋膜及皮肤。
（二）与CO2有关的并发症 • 高碳酸血症 、酸中毒 • 组织间CO2气肿：如腹膜外气胸、纵膈气肿、皮下气肿，尤以术后肩痛为常见症状。 • CO2栓塞
主要原因： • 未能掌握正确的穿刺技术致气腹针穿刺不到位 • Trocar的使用问题 • 建立气腹时CO2灌注过快或术中气腹压力过高 • 手术时间过长，手术创面过大 • 手术中未能及时发现患者生命体征的变换 • 患者自身因素。
防治措施 • 掌握正确的腹壁穿刺技术及气腹建立过程中可能出现的问题，严密监测患者生命体征，充气流度初始以1L/min或小于为宜。如出现生命体征病理性改变，应立即停止向腹腔内注气，寻找原因及采取相应的应对措施。 • 进镜后，确认Trocar已进入腹腔，再打开Trocar进气开关。应常规检查Trocar下方及周围组织有无出血、损伤、腹膜外气肿等，做到及时发现、及时处理。 • 在手术过程中，控制腹腔内压力维持在10-13mmHg，充气流速以3-5L/min或小于为宜。同时注意操作孔Trocar不要滑脱至腹膜外，以免造成腹膜外气肿。尽量避免手术时间过长及过多更换手术械。
在手术过程中，加强麻醉管理，严密监测患者生命体征，及时发现生命体征的病理改变，及时纠正及寻找原因，采取相应的应对措施，必要时停止手术。在手术过程中，加强麻醉管理，严密监测患者生命体征，及时发现生命体征的病理改变，及时纠正及寻找原因，采取相应的应对措施，必要时停止手术。 • 手术结束放尽腹腔内CO2气体后
（三）空腔脏器损伤 • 主要原因： • 盆腹腔组织间粘连过重导致组织移位、解剖界限不清 • 手术医师手术技术及手术经验不足，对手术能源不了解或使用不当，手术过程中操作失误。 • 腹腔镜手术的切割主要利用各种电能源来完成，能源本身就存在潜在的不安全因素，电灼伤或趋肤反应致空腔脏器损伤，引起组织坏死、穿孔、感染，导致器官功能障碍，中毒休克甚至致死。 • 包括：输尿管、膀胱、肠管等
特点： • 损伤性并发症随腹腔镜手术难度和范围增加而增多。 • 电损伤明显多于经腹手术。 • 泌尿系统损伤的发生率高于其他组织，而输尿管损伤发生率明显低于膀胱损伤。但随着腹腔镜广泛全子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术的开展及手术病例的增多，输尿管损伤发生率也随之增多，而且损伤程度严重。 • 消化系统损伤多发生在腹部手术史、重度子宫内膜异位症的腹腔镜手术。
12例脏器损伤性并发症分类及发生率 例数 占本组比例% 占并发症总数比例% 总发生率% 膀胱损伤 5 41.67 3.23 0.05 肠管损伤 4 33.33 2.58 0.04 输尿管损伤 2 16.67 1.29 0.02 胃损伤 1 8.3 0.65 0.01 合 计 12 100.00 7.74 0.12
防治措施: • 手术前要根据患者的具体情况，充分评估患者在手术中可能存在的问题，术中再根据患者的盆腔情况，决定手术方案，术前术中一定与患者及家属充分沟通，某些高风险的手术一定要向患者及家属交代手术做与否的利与弊，征得患者及家属同意。 • 充分游离手术所涉及范围的输卵管、膀胱、肠管等，必要时借助输卵管导管、静脉注入x(青定）胭脂等方法。如怀疑有损伤，要进行相应的检查，尽量做到术中识别损伤，做到及时处理。 • 在手术操作中，尽量靠近进行手术的部位，熟悉各器官的解剖位置，以免误伤。
合理使用电凝电切设备，电凝设备造成的组织损伤范围往往肉眼难以判定，易造成术后组织坏死，脱落、空腔脏器瘘。合理使用电凝电切设备，电凝设备造成的组织损伤范围往往肉眼难以判定，易造成术后组织坏死，脱落、空腔脏器瘘。 • 如术中未发现损伤，注意术后持续加重的腹部疼痛、腹膜刺激征、腰痛等疼痛症状，盆腹腔积液，阴道不正常流液，体温升高等临床表现，根据具体病情，做出相关检查，及时诊断及治疗。
（四）手术中血管损伤与出血 • 包括腹壁血管、大网膜血管、髂血管等大血管的损伤，手术残端的出血等 • 腹腔镜手术后血红蛋白较术前下降幅度大于2g/L或术前无贫血术中需要输血者视为术中出血。主要发生在子宫较大肌瘤、子宫切除、盆腔淋巴结切除、盆腔组织间大面积重度粘连的手术。
是手术中转开腹和导致患者死亡的主要原因。致死性出血多数与腹壁穿刺导致大血管损伤有关。是手术中转开腹和导致患者死亡的主要原因。致死性出血多数与腹壁穿刺导致大血管损伤有关。 • 国内外文献报导血管损伤发生率为0.08%--2%，占并发症的30%-50%。 • 腹腔镜术后出血有一定的发生率，也主要发生在子宫切除手术后，特别是阴道残端出血，国外报道发生率是0.57%。
主要原因： • 腹壁穿刺：腹壁穿刺，资料统计显示气腹针引起的血管损伤占36%，套管针和辅助套管针造成的血管损伤占32%。 • 手术操作：手术创面大、切开组织止血不彻底、结扎不紧、电凝使用不当，结痂面内层未确切凝固 • 手术者的手术经验及对盆腔解剖的熟悉程度 • 电凝设备问题
防治措施: • 掌握正确的腹壁穿刺技术及气腹建立过程中可能出现的问题，严密监测患者生命体征。 • 一旦发生大血管损伤导致大出血，立即钳夹损伤部位血管，如难以镜下修复，立即中转开腹。 • 及时补充血容量及其他血液成分 • 腹壁穿刺孔血管损伤可采取压迫、电凝、缝扎等方法 • 手术操作仔细、小心，对手术创面的电凝、缝扎等止血措施要准确到位，手术结束要认真检查所有手术创面，及时发现问题。
（五）电凝过度致器官功能丧失： —如卵巢早衰 （六）标本在腹腔内丢失： — 如剔除的小肌瘤 （七）恶性肿瘤破裂： —主要是卵巢肿瘤剔除手术，术前未明确诊断，术中或术后病理证实。 （八）感染
（九）下肢血栓性静脉炎及血栓： • 尤其对40岁以上患者、合并心脑血管疾病患者、手术时间过长等要注意术中术后的腿部护理，合理慎重使用止血药 • （十）持续HCG(+)： • 异位妊娠术后出现血HCG(+) 升高、下降缓慢、下降后又持续升高，首先应考虑盆腹腔残留活性较高的妊娠物，虽然有时B超不能发现具体病灶。
（十一）神经损伤 膀胱截石位时腓总神经和坐骨神经最易受损，头低脚高位时肩部压迫及牵拉支气管丛亦会受损，手术操作中所致组织神经受损等等，要注意患者的手术体位摆放及手术中手术部位解剖关系，以减少及避免神经组织损伤。
（一）沟通：手术前充分使患者了解、理解手术和手术风险。 （二）设备：因为腹腔镜手术质量的优劣不仅取决于医生技术及手术经验，还依赖手术设备和器械，应该完善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺陷所致并发症降低至零。
（三）手术医师的培训：重视基础操作的训练，完善和加强医生分级培训制度，降低由于手术技术和手术经验问题所致并发症。对腹腔镜手术医生增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高腹腔镜手术医生综合救治并发症患者的能力。（三）手术医师的培训：重视基础操作的训练，完善和加强医生分级培训制度，降低由于手术技术和手术经验问题所致并发症。对腹腔镜手术医生增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高腹腔镜手术医生综合救治并发症患者的能力。
（四）手术电能源的掌握：熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。不要频繁更换手术能源！（四）手术电能源的掌握：熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。不要频繁更换手术能源！ （五）手术选择：不盲目扩大手术范围，应该根据医生的手术技术和手术设备条件来选择。 谨慎进行超出手术者经验的困难手术。不要为了腹腔镜手术而手术。
（六）防治并发症：严格手术操作规范，严密观察手术过程中患者生命体征的变化。腹腔镜手术中出现不明原因出血、血液动力学改变、心跳呼吸骤停等致死性并发症，立即停止手术，或及时中转开腹，请相关科室协助救治，避免死亡发生。（六）防治并发症：严格手术操作规范，严密观察手术过程中患者生命体征的变化。腹腔镜手术中出现不明原因出血、血液动力学改变、心跳呼吸骤停等致死性并发症，立即停止手术，或及时中转开腹，请相关科室协助救治，避免死亡发生。 （七）重视术后观察：重视术后持续加重的贫血、腹痛、腰痛和发热，因其是腹腔镜手术并发症的重要症状和体征。
郎景和： 我们应该把微创作为一种观念、一项原则在临床践行，并不完全在于手术的大小、手术的方式，在我们提倡腹腔镜手术的同时，强调实行这一手术，至少要做得不比开腹差，或者相当，应该更好、更安全。否则，“微创” 也可以变“巨创”！ 每个施术者都应“慎、戒、恐、惧”，“如履深渊，如履薄冰”。
