contre la nutrition entérale précoce dans les pancréatites aiguës

1. contre la nutrition entéraleprécoce dans les pancréatites aiguës DESC réanimation médicaleZ. Vichova – F. WalletMontpellier décembre 2005

2. Généralités McKay, Br J surg, 1999, 86, 1302-5

3. Définitions Antoun, Réanimation, 2003 Windsor, Gut, 1998 La nutrition entérale est considérée comme précoce si elle est débutée dans les 36 heures suivant l’admission (48 h ?)

4. Bénéfice physiologique

5. Situons le débat Le dogme : Repos pancréatique  NPT Objectifs : réduire le SIRS – Compenser l’hypercatabolisme NEP :  SIRS ?? &  translocation bactérienne ??? Donc... NPT NEP

6. Bénéfices physiologiques ? plusieurs études ont montré, chez l’animal, que l’alimentation gastrique ou duodénale augmentait le volume des secrétions pancréatiques ainsi que leur teneur en protéines. Ragins H, : Am J Surg 1973; 126: 606-14 Wolfe BM. Surg Gynecol Obstet 1975; 140: 241-5 Kelly GA. Surg Gynecol Obstet 1976; 143: 87-91 Konturek SJ. Am J Physiol 1979; 236: E678-84 effet délétère possible

7. Bénéfices physiologiques ? Powell JJ, Br. J Surg 2000; 87: 1375-81 • 27 patients – pancréatite grave (Glasgow moyen = 4) • nutrition entérale précoce Vs jeûne Aucun bénéfice

8. Etudes animales

9. Etudes animales Kotani, Arch Surg 1999; 134: 287-92 • 89 rats 4 groupes (NE/PA – NPE/PA – NE/témoin – NPE/témoin) • NE par voie naso jéjunale • mortalité – intégrité digestive – translocation bactérienne - SIRS pas de bénéfice

10. Etudes comparatives

11. Etudes comparatives McClave, JPEN 1997; 21: 14-20 • 32 patients – pancréatite aiguë • nutrition précoce (< 48 h) • Pancréatite peu grave (Ranson moyen = 1,3) • le seul résultat significatif est économique Aucun bénéfice sur la mortalité

12. Etudes comparatives Kalfarentzos, Br J Surg 1997; 84: 1665-9 • 38 patients – pancréatite aiguë nécrosante grave (Glasgow > 3) • nutrition précoce (< 48 h) • Morbidité accrue dans le groupe parentéral (septiques) Aucun bénéfice sur la mortalité

13. Etudes comparatives Windsor, Gut 1998; 42: 431-5 • 34 patients avec pancréatite aigue (Glasgow moyen = 2), randomisés. • pas de nutrition précoce (débutée après 48 h) • nutrition entérale Vs nutrition parentérale pendant 7 jours. • réduction du taux de CRP, du score APACHE II, et du taux de SIRS Aucun bénéfice sur la mortalité

14. Etudes comparatives Olah, nutrition, 2002; 18: 259-62 • 183 patients avec pancréatite aigue (20 % de pancréatite grave), randomisés. • nutrition précoce < 24 h • nutrition entérale(A) Vs nutrition parentérale(B) Vs nutrition entérale + ATB(C). • réduction du complications septiques entre C et B (pas entre A et B) Aucun bénéfice sur la mortalité

15. Les méta analyses Al-Omran M, Groof A, Wilke D: Cochrane Database Syst Rev 2003: CD002837 Marik PE, Zaloga GP: Bmj 2004; 328: 1407

16. Les méta analyses Al-Omran M. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD002837 NS NS NS NS

17. Les méta analyses Marik PE, BMJ 2004; 328: 1407-13 pas de bénéfice

18. Les méta analyses Marik PE, BMJ 2004; 328: 1407-13

19. La nutrition entérale est elle réellement sans risque ?

21. Comparaison de la nutrition entérale et parentérale en terme de mortalité, morbidité, prise alimentaire, dans une population hétéroclite

22. Pourcentage de patients ayant une prise alimentaire < 80 % des objectifs nutritionnels Résultats concordants (McClave,1997)  82%(NE) vs 96 %(NPT)

24. MORTALITE

25. Recommandations de l’ESPEN

26. Conclusions • La supériorité de l’alimentation entérale précoce sur la parentérale n’a pas été prouvée • Elle expose à des complications potentielles : • Difficultés de mise en place • déplacement de la sonde NJ  aggravation de la PA ? • contrôles radios réguliers • risque d’apport calorique bas (aspirations itératives) • intolérance digestive (vomissements, diarrhées,...)  ILEUS +++ • Inocuité non démontrée en cas de complications (PK,fistules,...) • Il faut pas croire aveuglement en l’evidence based medecine….

27. Conclusions

28. Conclusions Restons clinique !