Внутриутробная гипоксия плода, асфиксия новорожденных

1. 2010 Внутриутробная гипоксия плода, асфиксия новорожденных Миночкин Павел Иванович Доцент КДБ №2 ЧелгМА

2. Современное определение гипоксии Гипоксия – это эволюционно древний и совершенный способ адаптации организма, позволяющий переносить различные уровни кислородного голодания за счет универсальной регуляции энергетических процессов как в нормальных условиях, так и при многих патологических состояниях, являясь важной причиной нарушений метаболизма клеток (Кругалюк Н.Н., 2002)

3. Гипоксия Патогенез 5’-АМФ-активируемая протеинкиназа Ингибирование ацетил-коэнзимА-карбоксилазы Снижается продукция малонилкоэнзима-А Активизация карнитинпальмитоилтрансферраза 1-го типа Поступление жирных кислот в митохондрии -окисление жирных кислот Рост потребности в О2 Накопление ацетилкоэнзима-А Ремоделирование мембран Блокирование аэробного окисления глюкозы Лактат ацидоз

5. Роль катехоламинов в перинатальном периоде Катехоламины (КХА) это хорошо – если катехоламинов мало, то выживаемость снижается КХАподдерживаютминутный объем гемоциркуляции Способствуют распределению крови к наиболее важным органам АД and ЧСС MVO2 Детис  КХАимеютвысокие оценки по Apgar КХАважныв период перехода к внеутробной жизни Способствуют всасыванию легочной жидкости Обладают противоотечным действием Увеличивают диурез

6. Факторы защиты мозга при гипоксии и реперфузии • Фетальный гемоглобин имеющий большее сродство к кислороду • Фетальный тип кровообращения • Увеличенный объем циркулирующей крови за счет повышенного уровня АДГ и альдостерона • Повышенное содержание гемоглобина и эритроцитов за счет увеличения выработки эритропоэтина в условиях гипоксии • Высокая скорость кровотока за счет выброса катехоламинов, кортизола и повышенного ОЦК • Выброс глюкозы в кровь • Повышенный уровень плацентарного эстриола • Содержание ретинола, селена, токоферола, аскорбиновой кислоты, супероксиддисмутазы, глутатион пероксидазы, каталазы • Повышение простагландина Е

7. Сердечно-легочная физиология плода Развитие легких плода 21день -выпячивание вентрально-каудального отдела кишечной трубки 12-16 недель – формирование всех генераций бронхов 26-28 недель - канализация бронхов 30-32 недель –саккулярная стадия Ультрафильтрат плазмы - основная часть легочной жидкости Каждый день внутриутробнопродуцируется 50-150 ml/kg/24 легочной жидкости Жидкостьзаглатываетсяв кишечникиэкскретируетсяпочками

8. Сердечно-легочная физиология плода ультрафильтрат плазмы(2) 2/3 выдавливаетсяв течении вагинальных родов 1/3 всасываетсякапиллярами, лимфатическими сосудами, удаляется при дыхании Если жидкость остается в легкихразвивается ТТН(транзиторное тахипноэ новорожденного). Причины: Маленький новорожденный Недоношенные дети Быстрые роды Кесарево сечение

9. Сердечно-легочная физиология плода Нормальное ЧДД - 30/min @ 90 sec жизни

10. Сердечно-легочная физиология новорожденного Нормальное ЧД - 30/минв первые 90 sec жизни Нормальное ЧД - 40-60/ минв первыенесколько минут жизни: удаление CO2 продуцируемогогиперметаболизмом Помогает поддержать функциональную остаточную емкость легких

11. Сердечно-легочная физиология плода Сердечно-сосудистая система: Правый желудочек ~ 2/3 минутного объема крови Левый желудочек ~ 1/3 МОК Foramen ovale Ductus arteriosus Кровь от плаценты – высокое содержание O2 95% плацентарной кровипопадает в ЛЖ через foramen ovale

13. Кровообращение плода: Числа показывают Долю желудочкового выброса

14. Сердечно-легочная физиология плода Изменения в родах:  давления в легочной артерии обусловленораздуванием легких, дыханием,  pH, and  РO2 Кесарево сечение -  давление ЛА and ДПЖ ДПЖ : Hypoxia Acidosis Hypovolemia Hypoventilation Atelectasis Охлаждение

15. Перинатальнаясердечно-легочнаяфизиологияПеринатальнаясердечно-легочнаяфизиология Перестройка кровообращения после рождения:  ДЛА -  легочного кровотока Право-левое шунтирование снижается Давление в ЛЖ , и foramen ovale закрывается Ductus arteriosus закрывается (10-14 days) из за O2 давления в аорте Парасимпатической иннервации PG Если PaO2 ~ 60-100 = закрытие (связь с синтезом ПГ)

16. Asphyxia  PaO2  PCO2  pH  Маточно-плацентарный кровоток Материнскиеилиплодзаболевания

17. Asphyxia Внутриматочнаягипоксия: PaO2 снижаетсяот 25-40 до 5 mmHg анаэробный метаболизм pH < 7.0 : респираторный и метаболический ацидоз Лактат Перераспределение крови организма Из за повышенияопиоидовв кровотоке плодаможет переносить тяжелую гипоксию (снижается общее потребление O2)

18. Первичное и вторичное апноэ Внутриматочная гипоксия: (обезьяны) Primary – первичное Secondary – вторичное Heart rate – ЧСС Blood pressure – АД среднее Last – последний Onset – начало Resuscitation – реанимация Brain damage – мозговое повреждение

19. Патогенез поражения мозга при асфиксии новорожденного на фоне острой или хронической гипоксии • Угнетение дыхательного центра простагландином Е, тормозным влиянием рецепторов ГАМК, эндорфинами и энкефалинами мозга – первичное апноэ • Внутриклеточный лактат ацидоз, с внутриклеточным повышением концентрации кальция из эндоплазматического ретикулума с развитием гипоксической гибернации клеток • Ремоделирование мембран с развитием толерантности рецепторов к возбуждающим влияниям • Необратимое нарушение энерго - продукции клеток с их гибелью и соответствующей потерей функции

20. Патогенез развития вторичного апноэ при асфиксии новорожденного • Повышенная продукция тромбокаса А2, лейкотриенов и pG E вследствие повышения активности фосфолипазы А2, липоксигеназы и циклооксигеназы при гипоксии • Высокое давление в легочной артерии, шунтирование крови, открытое овальное окно, открытый артериальный проток – персистирующее фетальное кровообращение на фоне артериальной гипотонии • Ателектазы легких и снижение диффузии на фоне дефицита сурфактанта

21. Диагностика гипоксии • Косвенные методы диагностики гипоксии • Прямые методы • Неинвазивные • Инвазивные

22. Косвенные методы диагностики гипоксии • УЗИ матки, плаценты, фетометрия • Измерение скорости кровотока • Кардиотокография • НСТ • Биофизический профиль плода • Изучение ЧСС плода • Оценка по Апгар • ЭКГ плода и/или новорожденного • НСГ, ЭЭГ и КТ

23. Прямые инвазивные методы диагностики гипоксии • Газы околоплодных вод и/или артериальной и венозной крови, и ликвора • КОС и уровень лактата околоплодных вод и/или артериальной и венозной крови, и ликвора • Амниоцентез • Кордоцентез • Пункция бедренных вен и артерий или других локализаций • Спинальная или вентрикулярная пункция

24. Прямые неинвазивные методы диагностики гипоксии • Позитронно-эмиссионная компьютерная томография • Однофотонная эмиссионная компьютерная томография • Протонная спектроскопия или магнитно-резонансная спектроскопия

25. рН пуповинной крови плода • 7,0 и менее – тяжелая гипоксия плода • 7,12 – 7,01 – гипоксия плода средней степени тяжести • 7,13 – 7,24 – гипоксия плода легкой степени тяжести

26. Лечение • Нормализация в системе мать-плацента-плод • Мероприятия внутриутробного спасения плода • Реанимационные мероприятия в родзале • Немедленная постреанимационная стабилизация состояния

27. Мероприятия внутриутробного спасения • Дыхательный контроль • Положение Тренделенбурга • Приостановка родовой деятельности • Нормализация артериального давления • Кислород через маску • Интраамниальная инфузия теплого физиологического раствора

28. Оценка состояния после рождения:

29. Признаки тяжелой асфиксии • Оценка по Апгар 3 и менее на 5 минуте жизни • Кома, судорожный синдром • Геморрагический синдром • Олигоанурия • Синдром полиорганной недостаточности – ДН(РДСВ или СДР), НК, некротизирующий энтероколит

30. Оборудование

31. Начальные мероприятия Санация ТБД Вытереть тело теплой и стерильной пеленкой пеленкой Стимуляция дыхания Пережатие пуповины: Гиповолемия может быть из за раннего пережатия пуповины Лучистое тепло или на живот матери

33. Начальные мероприятия Длительное отсасывания из ТБД может вызвать рвоту и аритмию Обследование исключить атрезию хоан назогастральный зонд Сердце Легкие Живот Конечности Регулярные оценки по Апгар: 1 and 5 minutes

34. Состороныматери • Возрастная (>35 лет) • Диабет • ГБ • Токсемия ФР асфиксии

35. Лечениематери: • Стероиды • Диуретики • Антиметаболики • Резерпин, Литий • Магнезия • Этилалкоголь • -Adrenergic (остановка преждевременных родов) • Аномальный уровень эстриола Факторы риска асфиксии

36. Анемия (hemoglobin < 100g/L) • Изоиммунизация по группе или по Резусу • Предыдущие дети с ВПР • Инфекция материили rubella во время беременности, herpes simplex, or syphilis • Отслойка плаценты • Предлежание плаценты • Маточное кровотечение • Предыдущие дети с • Желтухой, • тромбоцитопенией • Кардиореспираторным дистрессом • ВПР Заболевания связанные с асфиксией

37. Наркотики, барбитураты, транквилизаторы, илипсиходелики • Алкогольная интокискация • Смерть в неонатальном периоде предыдущих детей • Длительный БП Заболевания связанные с асфиксией

38. Состояниясвязанныесродами • Щипцы • Вакуум экстрактор • Тазовое предлежание • Кесарево сечение • Затяжные роды • Выпадение петель пуповины • Асинклитическое вставление головки • Артериальная гипотония матери • Седатантыилинаркотикив/вв пределах 1 часа до родовилив/мв пределах 2 часовдородов ФР асфиксии

39. Состояниясостороныплода • Многоплодная беременность • Полигидрамнион • Меконий в ОПВ • Нарушения ритма сердца • Acidosis (капиллярная кровь со скальпа головки плода) • ЗВУР • Недоношенность • Пенный тест или определение сурфактанта в ОПВ негативное ФР асфиксии

40. СостояниясостороныноворожденногоСостояниясостороныноворожденного • Асфиксия в родах • Вес при рождении (не соответствующий для гестационного возраста) • Загрязнение меконием кожи, ногтей, пуповины • Признаки кардиореспираторного дистресса ФР асфиксии

41. 8 - 10: • 90% всех новорожденных • Санация ТБД • Термонейтральные условия • Провести оценку через 5 минут Оценка по Apgar

42. 5 - 7: • Кардиореспираторная депрессия • Обычно хорошо реагируют на стимуляцию • Если не вентилировать 80-100% кислородом через лицевую маску • Оценка быстро повышается Оценка Apgar

43. Последствия легкой асфиксии • Синдром диффузных церебральных поражений Синдром гипервозбуждения/угнетения • Синдром парасагитальных церебральных поражений • Синдром очаговых церебральных поражений • ПВЛМ

44. в конце 5 минуты 4-6 • Умеренная депрессия в родах • Типичен цианоз, необходимость вентиляции мешком и маской • Иногда возникает необходимость интубации • Газы крови из пупочной артерии • Использование медикаментов по протоколу реанимации в родзале Оценка Apgar

45. Последствия асфиксии средней тяжести • Синдром диффузных церебральных поражений Синдром угнетения или судорожный синдром • Синдром парасагитальных церебральных поражений • Синдром очаговых церебральных поражений • ПВЛМ • Статус мраморатус (синдром мраморного человека) (у выживших после клинической смерти)

46. Синдром системной воспалительной реакции • Отсутствие рефлекса сосания, Моро, акустического мигания • Респираторные расстройства • Нестабильность гемодинамики • Термолабильность • Воспалительные изменения крови • Снижение толерантности к энтеральному питанию • Признаки гиперметаболизма

47. Признаки гиперметаболизма • Рост зависимости от кислорода вследствие повышенной потребности в кислороде • Метаболический ацидоз • Гиперлактатемия • Снижение толерантности к глюкозе • Ремоделирование мембран

48. Постагрессивное воздействие

49. 0 - 2:в конце 5 минуты не выше 3 • Тяжелая асфиксия • Немедленная реанимация • Легочная реанимация • Сердечнососудистая реанимация Оценка по Apgar

50. Признаки оценки на 1 минуте • Цвет кожи • Дыхание • ЧСС