Hyperbarická oxygenoterapie v podpůrné léčbě onkologicky nemocných dětí

1. Hyperbarická oxygenoterapie v podpůrné léčbě onkologicky nemocných dětí Hájek M., Štěrba M. hyperbarická komora ARO Městská nemocnice Ostrava

2. Úvod, historie, umístění barokomor - zakladatelem moderní hyperbarické oxygenoterapie je prof. Boerema z Amsterodamu- počátek 60. let 20. století - od té doby rozvoj metody včetně rozšíření indikačních skupin - na území ČR byla jako první uvedena do provozu ostravská komora v roce 1965

8. - vícemístná komora , největší ve Střední a Východní Evropě - současně možno léčit až 8 pacientů - plášť komory původní, vše ostatní včetně automatizace provozu rekonstruováno v letech 1992-1994

9. - v roce 2001 jsme ošetřili rovných 400 • pacientů - celkově za celou dobu působení bylo léčeno již téměř 13 000 pacientů - v současnosti je v ČR v provozu více než 10 léčebných barokomor, z toho na území Moravy a Slezska pouze v Ostravě! - jediné pracoviště v ČR , kde do přetlaku pravidelně vstupuje ošetřující personál ( rizikové pracoviště, upravená pracovní doba, dodatková dovolená )

11. Výsledky léčby vybraných diagnoz v roce 2000 • - náhlá hluchota • - tinitus • - úrazové zhmoždění tkání

12. Náhlá hluchota H 91.2 HBO do 14 dnů od počátku příznaků: zhojeno zlepšeno bez efektu nelze suma N 5 14 4 4 27 % 18 52 15 15 100 + efekt 70% HBO nad 14 dnů a do 1 roku od počátku příznaků: zhojeno zlepšeno bez efektu nelze suma N 1 5 13 0 19 % 6 26 68 0 100 + efekt 32%

13. Tinitus H 93.1 • HBO do 14 dnů od počátku příznaků: zhojeno zlepšeno bez efektu nelze suma N 4 8 4 4 20 % 20 40 20 20 100 + efekt 60% HBO nad 14 dnů: zhojeno zlepšeno bez efektu nelze suma N 0 7 8 1 16 % 0 44 50 6 100 + efekt 44%

14. Úrazové zhmoždění měkkých tkání T04.9 Zhojeno zlepšeno bez efektu nelze suma N 0 32 3 4 39 % 0 82 8 10 100 + efekt 82%

15. Výsledky léčby vybraných dg v roce 2001 • - diabetická gangraena • - ICH DKK /vč. defektů/ • - ulcus cruris • - obtížně se hojící kožní defekty

16. Diabetická gangraena E 10.5 zhojeno zlepšeno bez efektu nelze suma N 3 19 11 4 37 % 8 51 30 11 100 + efekt 59%

17. ICH DKK I70.2 Zhojeno zlepšeno bez efektu nelze suma N 0 46 17 9 72 % 0 64 23,5 12,5 100 + efekt 64%

18. Ulcus cruris I 83.0 zhojeno zlepšeno bez efektu nelze suma N 1 18 7 2 28 % 3 65 25 7 100 + efekt 68%

19. Obtížně se hojící defekty L 97 • Zhojeno zlepšeno bez efektu nelze suma N 10 21 1 1 33 % 30 64 3 3 100 + efekt 94%

20. Léčba onkologicky nemocného dítěte v HBO - od roku 1994 dosud jsme léčili 19 onkologickynemocných dětí ve věku 1-16 let s dg. ALL, ML Hodgkin, non-Hodgkin, aplastickou anemií, medulloblastomem mozečku Specifické indikace : -hepatopatie - toxická postcytostatická /11 dětí/ • - septická /2 děti/ • - poléková /parainfekční/2 děti/ - posthypoxická encephalopatie /perzistentní vegetativní stav / 2 děti/ - polyneuromyopatie kriticky nemocných /2 děti/

21. Hepatopatie - vzhledem k anatomické stavbě a jeho cévnímu zásobení je jaterní lalůček, zejména jeho centrilobulární část velmi citlivá k ischemickému a hypoxickému postižení - centrilobulární nekroza je častým patologicko-anatomickým nálezem u infekční hepatitidy - HBO je logickou složkou terapie hepatopatií infekční, toxické, septické, kongestivní, obstrukční či postmedikamentozní etiologie - v uveřejněných studiích léčba HBO přinesla rychlejší zotavení poškozené jaterní buňky vyjádřené stabilizaci hodnot transamináz, bilirubinu, zkrácení doby hospitalizace a nákladů

22. Posthypoxická encephalopatie /persistentní vegetativní stav/ - přetrvávající výpad funkce mozku v důsledku těžkého cerebrálního postižení -příčiny- primární postižení: hypoxie, KC poranění, zánět, krvácení, ischemie, STP KPCR, tonutí, strangulace, intoxikace, perioperační komplikace, • vedoucí k edému mozku a sy nitrolební hypertenze - dále sekundární postižení při neadekvátní léčbě /epizody hypotenze, hypoventilace, hypoxie/ - symptomatologie- různé formy kvantitativní a kvalitativní poruchy vědomí

23. - persistentní vegetativní stav- zvláštní jednotka – pacienti bez kontaktu s okolím, nemluví, otevřené oči, nefixují pohled, mlaskají, zívají, necítí bolest /rozpojení talamokortikální dráhy/, kontraktury svalů - může dojít k přechodu do 3. fáze /restituce/ - HBO zlepšuje energetický deficit, buněčnou acidozu, stabilizuje membrány a jejich permeabilitu, vazokonstrikce redukuje CBF, ICP

24. Polyneuromyopatie kriticky nemocných / CIPM/ - v posledních 10 letech vzrůstá incidence této nozologické jednotky - původně 2 jednotky - „axonální polyneuropatie kriticky nemocných“a „akutní quadruplegická myopatie“ - vzhledem k obtížné diagnostice a obvykle současné přítomnosti obou jednotek se užívá jednotného názvu polyneuromyopatie kriticky nemocných - abnormální spontánní svalová aktivita- způsobená periferními nervy - více než 1 svalová skupina, převážně motorické nervy, výrazněji DKK, šetří hlavové nervy

25. CIPM II - symptomatologie - svalová slabost, atrofie, chabáquadrupareza až plegie, únava dýchacích svalů, snížení šlachových reflexů - příčiny- toxické, ischemické,metabolické, malnutrice, hyperpyrexie, spolupodílí se kortikoidy, ATB, kurarimimetika - nejčastější klinickou jednotkou je sepse/SIRS, MODS - postihuje 35-90% pacientů na ICU - úprava k předchozí kondici 6-12 měsíců

26. Průběh léčby - léčbu indikuje onkolog po konzultaci s lékařem HBO či lékařem ARO během ÚPS - probíhá za hospitalizace na dětském oddělení, výjimečně ambulantně - předem ORL konzilium event. s provedením paracentézy - 3 léčebné režimy: 10,15 či 20m H2O t.j. 0,2, 0,25 či 0,3 MPa - v současné době nejčastěji 0,25 MPa - počet sezení během 1 cyklu - dle indikace a klinického efektu léčby ( zpravidla 5-20 x ) - trvalá přítomnost SZP /event. lékaře/

27. Specifika léčby onkologicky nemocných dětí -Vysoké riziko infekčních komplikací při léčebně navozené imunosupresi - upravený hygienický režim : - hygiena rukou ošetřujícího personálu, povrchová desinfekce , UV zářič v komoře - izolace od vysoce infekčních pacientů - vysoká organizační náročnost - přítomnost rodičů během léčby

28. Výsledky léčby onkologicky nemocných dětí -Efekt léčby hodnotí indikující specialista -indikace hepatopatie- vynikající efekt měřený poklesem sérových hladin transamináz a bilirubinu u 14/15 pacientů, t.j. 93 % . -posthypoxická encephalopathie /perzistentní vegetativní stav/ – 2 pacienti - u všech dětí léčených HBO zaznamenáno zlepšení jejich neurologického stavu - polyneuromyopatie kriticky nemocných – 2 pacienti

29. Kazuistika - pacientka roč. 1986, dg. ALL hyperploidní common s hyperexpresí CD 10 , léčena chemoterapií - komplikace: bilaterální bronchopneumonie a respirační insuficience, 33. den po stanovení základ. dg. přijetí na ARO k UPV -rozvoj sepse, šokový stav se zástavou oběhu 45.den - KPCR úspěšná, UPV-weaning-extubace -62. den - dg. plic. absces -63. den - bronchoskopické ošetření

30. Kazuistika - pokračování -pacientka neschopna další intenzivní chemoterapie při neurologickém nálezu těžké chabé quadruparézy, prakticky nehybná, dohodnut urgentní překlad na naše pracoviště -serie 15 léčebných sezení na 0,2 MPa -postupné zlepšování hybnosti již v průběhu léčby, která probíhá bez komplikací

31. Kazuistika - pokračování -kontrolní neurologické vyšetření po překladu zpět na onkologické pracoviště: HKK prakticky normálně hybné, na DKK přetrvává pseudochabá paréza lehčího až středního stupně, celkově patrné výrazné zlepšení -pacientka absolvovala další cyklus chemoterapie dle plánu, t.č. trvá kompletní remise

32. Závěr • Hyperbarická oxygenoterapie je v indikovaných případech velmi účinnou metodou v podpůrné léčbě onkologicky nemocných dětí a perspektivně se otevírají další možnosti jejího využití v nových indikacích