Inoculación de material exógeno con fines estéticos

1. Inoculación de material exógeno con fines estéticos Autores: Eva Domínguez Mengod, Pilar Gallego Gómez, Leonor De Pablo Zurdo, Diego Pereira Boo, Mª Dolores Sánchez García, Ana Sánchez Martín Institución: Hospital de Móstoles Sección: Miscelánea - Multisistema

2. Caso uno: • Mujer de 34 años, raza negra, con mastodinia no cíclica, predominante en cuadrantes internos de ambas mamas, a la palpación mamas nodulares y grumosas. Carece de antecedentes personales y familiares de interés. • Ecografía mamaria, con sonda lineal 7-9 Mhz: Se identifican múltiples nódulos anecoicos con distribución difusa en ambas mamas, acompañados por intenso ruido ecogénico, que impide visualizar tejidos profundos: “tormenta de nieve”.

3. Caso uno: CC OML • Mamografía bilateral, 2 proyecciones: c-c y oml: Múltiples nódulos de densidad agua, con bordes parcialmente ocultos, con distribución difusa en ambas mamas. Engrosamiento cutáneo bilateral.

4. Caso uno: • MR mamaria: T1 y T2 supresión grasa, axial, secuencias especificas para estudio de prótesis mamarias, estudio dinámico tras inoculación de contraste paramagnético con sustracción y curvas de realce: mamas de predomino glandular. Múltiples imágenes nodulares, de diferentes tamaños, bien definidas, hiperintensas en T2 e hipointensas en T1 y secuencias con supresión grasa y silicona. No observándose captaciones patológicas sospechosas de malignidad.

5. Caso dos: • Mujer de 66 años, raza blanca, con dolor en ambas regiones glúteas, que se acompaña de edema, enrojecimiento y rubor, mostrando a la palpación cierto grado de fluctuación. Febril. Leucocitosis con desviación izquierda. • Ecografía de partes blandas, con transductor lineal 7-9 Mhz :observándose engrosamiento cutáneo, así como edema en el plano subcutáneo. Existe una falta de la visualización de tejidos profundos, a modo de artefacto en tormenta de nieve. Tras reinterrogatorio de la paciente, se conoce el antecedente de inoculación subcutánea de material exógeno para el incremento de volumen glúteo.

6. Caso dos: • Radiografía simple pelvis: dos proyecciones, ap y lat: múltiples nódulos ligeramente radiopacos distribuidos difusamente en tejidos blandos, con aumento generalizado de partes blandas y leve engrosamiento cutáneo.

7. Caso dos: • CT pélvico, sin contraste iv: ocupación del tejido celular subcutáneo por múltiples imágenes nodulares con densidad ligeramente inferior al músculo, asociadas a engrosamiento cutáneo y borramiento de los planos grasos de ambas áreas glúteas, fosas isquiorectales y raíces de sendos muslos. No identificándose colecciones abscesificadas

8. Caso tres: • Mujer de 43 años, raza blanca, con dificultad respiratoria de aparición súbita, hipoxemia, dimero D incrementado, antecedentes de toma de anticonceptivos. Se realiza CT torácico con administración de contraste iv, fase arterial, bajo sospecha de TEP. Como hallazgo incidental, se visualizan múltiples nódulos de densidad ligeramente inferior al músculo localizados en ambas mamas. Tras consultar a la paciente se comprueba el antecedente de inoculación de silicona líquida.

9. Introducción: • A lo largo de la historia se ha empleado la inyección subcutánea de determinados materiales para el aumento y remodelación de tejidos blandos. Hecho no exento de numerosas complicaciones. • Es importante, familiarizarse con su expresión radiológica, ya que en la mayor parte de los casos, el antecedente es desconocido.

10. Revisión histórica: • Inyecciones de parafina subcutánea en 1900: ulceraciones y fístulas locales, desarrollo de parafimomas y embolismos retinianos, cerebrales y pulmonares • Inoculación de silicona líquida: comienzo en Japón, en los años 50, tras la segunda guerra mundial generalización de su uso en USA en 60 y 70 • Prohibición USA, en 1976 ( Food and Drug Administration) • Asia y Latinoamérica, aumento reciente, bajo costo y sencillez

11. Materiales: • silicona en forma líquida o semilíquida • polímeros de dióxido de silicio, propiedades físicas variables según el número de enlaces cruzados silicio: gel, líquido o sólido • suelen presentar otros materiales asociados (adulterada): mayor frecuencia de reacción granulomatosa que las rupturas protésicas extracapsulares • grasa autóloga • aceite vegetal • Derivados del petróleo • parafina (en desuso): • visto en transexuales • implantes de colágena bovina • Inoculación subcutánea: • Mamas • Glúteos • Facial

12. Comportamiento: Regional • Alteraciones por migración: • Continuidad directa • Vía linfática: ganglios linfáticos regionales • Vía ductal, mama (infrecuente): excreción por pezón Local • SILICONOMA: reacción inflamatoria granulomatosa crónica a cuerpo extraño, componente histiocitario y células gigantes (reacción inmune frente antígeno de silicona). Evolución a fibrosis • Necrosis grasa • Fibrosis Sistémico • Alteraciones por migración: • Vía linfática: ganglios linfáticos a distancia • Vía hemática • Sistema retículo endotelial

13. Complicaciones: • Dolor local • Reacciones cutáneas • Hematoma • Infección aguda • Mastitis crónica • Granulomas inflamatorios: SILICONOMAS, parafinomas,.. • Fistulización de la silicona al piel • Enfermedades del tejido conectivo • Fibromialgia • Migración a ganglios regionales o zonas alejadas del lugar de inoculación ( plexo braquial, brazos, pared abdominal, hígado,…) • No incremento cáncer de mama • Causa-efecto directo, no demostrado. Descritos algunos casos de carcinoma epidermoide ( no presencia de este tipo celular en la mama, posible evolución desde el desarrollo de metaplasia a partir de procesos inflamatorios crónicos) y adenocarcinoma. • Dificultad para el seguimiento de las mamas por técnicas convencionales: disminución de la detección precoz de cáncer de mama • NO PROGRAMAS SCREMING CONVENCIONALES • Casos de muerte derivados de embolismo pulmonar y SDRA: infrecuente. Se describen dos patrones de presentación clínica, uno precoz, en las primeras 24h tras la inoculación, y otro tardío tras 6 a 18 meses de la misma, este ultimo de menor intensidad. Radiologicamente, se manifiesta con patrón alveolar bilateral o infiltrados intersticiales bilaterales, con áreas parcheadas de consolidación. El BAL detecta inclusiones vacuolares en el citoplasma de l macrófagos.

14. Tratamiento: • Escisión quirúrgica o Mastectomía : amplia disección de tejido. No resultados estéticos satisfactorios • Mastectomía ante: • Masas mamarias sospechosas • Episodios repetidos de mastitis • Dolor mamario • Historia familiar de cáncer de mama • VIGILANCIA EXHAUSTIVA a largo plazo

15. Clínica: • Asintomática • Zona indurada, granujienta, acompañada de dolor asociada o no a signos inflamatorios • La paciente puede negar cualquier intervención previa • Síntomas derivados de fenómenos migratorios • Gran importancia el conocimiento: • del espectro de hallazgos radiológicos típicos, ya que la paciente posiblemente niegue antecedente. • Procesos de migración de material a distancia del lugar de inoculación • Oscurecimiento de patologías concomitantes. Detrimento sustancial en la detección de signos precoces de cáncer de mama. Vigilancia extrema y periódica. RM: técnica de elección • Diagnostico por imagen:

16. Mamografía, radiología simple: • Múltiples nódulos radiopacos (densidad agua), usualmente menores de 2cm,pueden mostrar calcificaciones en anillo o acompañarse de calcificaciones groseras. • Obscurecen el tejido local, no permiten la detección de patología subyacente • Se describen varios patrones, según tamaño y morfología: • Macronodular: nódulos mayores a 1cm • Micronodular: menores a 1 cm. • Mixto: combinación de macro y micronódulos. • Estriado: densidades lineales y distorsión de la arquitectura parenquimatosa. • Engrosamiento de la piel y tejido subcutáneo. Retracción cutánea y pezón. • Idénticas características en los lugares de migración.

17. Ecografía: • Capacidad para detectar mínimas cantidades de silicona libre y otras sustancias • Signos idénticos en mama a ruptura extracapsular de prótesis, de mayor intensidad • Tormenta de nieve : • Signo especifico • Patrón de ausencia de penetración con presencia de sombra ecogénica posterior, que impide la visualización de tejidos en situación posterior. • Debido a la diferencia de velocidad del haz al propagarse a través de la silicona extravasada en el tejido adyacente • Idénticas características en localizaciones de migración: Ganglios axilares, … • Nódulos múltiples: • hipoecoicos o anecoicos, de paredes de grosor variable, similares a quistes simples • isoecoicos o complejos ( infrecuentes) • con incremento de la ecogenicidad circundante, con ocultamiento de tejidos en situación posterior • patrón: Macro o micronodular

18. RM: • Técnica de elección en la evaluación y seguimiento de mamas con inyección de silicona libre • cierta fiabilidad en descartar patología maligna • Informa de la migración: ganglios linfáticos regionales, tejidos adyacentes o a distancia. • Siliconomas: • pequeñas áreas de hiperintensidad de señal en secuencias potenciadas en T2. • Baja señal en T1 con saturación grasa. • Rodeadas de parénquima normal • Ausencia de realce tras administración de quelantes de gadolinio • Isoseñal con el parénquima en caso de desarrollo de fibrosis • Mayor sensibilidad Water Suppressed Inversion Recovery T2 • permite eliminar la señal procedente del tejido glándular mamario, piel, grasa y agua.

19. Conclusiones: Es de gran importancia que el radiólogo se familiaricé con la expresión radiológica de la inoculación subcutánea de material exógeno, por su elevada morbi-mortalidad. La tormenta de nieve, constituye un signo radiológico de elevada especifidad. La RM constituye la técnica de elección en el estudio y seguimiento de mamas con inoculación libre de silicona, así como para la detección de patología mamaria subyacente maligna y fenómenos migratorios.

20. Bibliografía: • 1. Giovagnorio F, Dridi FM, Valentini C, Paonessa A.Ultrasonography in follow-up of soft tissueaugmentation of the face with synthetic materials:a pilot study. Acta Radiol 2004; 45: 746-50. • 2. Caskey CI, Berg WA, Hamper VM et al. Imaging spectrum of extracapsular silicone: correlation ofUS, MR imaging, mammographic and histopathologic findings. Radiographics 1999; 19: S39-S51. • 3. Cho N, Kimb EK, Oh KK, et al. Migrated foreign body granulomas on mammography after injection in the cervicofacial area. Clin Radiol 2004; 59: 835-840. • 4. Puckett MA, DeFriend D, Williams MP, Roobottom CA. A leaking breast prothesis presenting as an abdominal mass. Br J Radiol 2004; 77: 790-791. • 5. Gutiérrez L, Montes A. Siliconomas. Caso Clínico.Rev Méd Chil 2002; 130: 793-797.