Manejo anestesico cx intratoracica
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Manejo Anestesico Cx Intratoracica. Dr. Raul Fernando Vasquez. Aislamiento Pulmonar. 1. Posicion Intraoperatoria. 2. Monitoria. Tenica Anestesica. 3. 3. 3. 5. Estrategias de Ventilacion. 4. 4. Manejo Anestesico Cx Intratoracica. 1. Aislamiento Pulmonar. Aislamiento Pulmonar.

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Manejo Anestesico Cx Intratoracica

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Presentation Transcript


Manejo anestesico cx intratoracica

ManejoAnestesicoCx Intratoracica

Dr. Raul Fernando Vasquez


Manejo anestesico cx intratoracica1

AislamientoPulmonar

1

PosicionIntraoperatoria

2

Monitoria

TenicaAnestesica

3

3

3

5

Estrategias de Ventilacion

4

4

ManejoAnestesico Cx Intratoracica

Springer 2011


1 aislamiento pulmonar

1. AislamientoPulmonar

Aislamiento

Pulmonar

  • TubosDoble Lumen

  • Carlens y Bjork

  • Mallinckrodt Bronchocath

  • SherindanSher-I-Bronch

  • Rush

  • Portex

  • BloqueadoresBronquiales

  • Univent

  • ARND

  • Cohen

  • Fuji Uni-blocker

  • C. Fogarty

Springer 2011


1 aislamiento pulmonar1

1. AislamientoPulmonar

  • Indicaciones

Javier H. Campos, M.D.Clinical Professor

Springer 2011


1 aislamiento pulmonar2

1. AislamientoPulmonar

  • Profundidad – Fijación 1.70 mts

Incisivossuperiores a Cuerdasvocales

15 cm

Cuerdasvocales a Carina traqueal

12 cm

27 cm

Springer 2011


1 aislamiento pulmonar3

1. AislamientoPulmonar

  • Profundidad - Fijación

1/250 Arriba de la carina traqueal

Springer 2011 – Thoracic-anesthesia.com


Simulador broncoscopia

Simulador Broncoscopia

www.Thoracic-anesthesia.com


1 aislamiento pulmonar4

1. AislamientoPulmonar

  • Selección de Tamaño

Anesthesiology, V 97, No 5, Nov 2002 - AnesthAnalg 1996, 82:861-4


2 posicion

2. Posicion

Supino

Lateral

Evitardesplazamientolineas, tubos, monitoreo

EvitarLesiones

Springer 2011


2 posicion1

2. Posicion

Patient in the lateral position on a

vacuum mat. Note both arms are supported on

armrests which are fixed to the operating table.

This position of the arms allows good access to

the head for monitoring and airway management

after surgical draping. The dependent

leg is straight and the nondependent leg flexed

Posterior view of a patient in the

Lateral view with cushions. It is very important

to survey the patient from this perspective

to ascertain that the cervico-thoracic spine is in

alignment prior to draping. After turning from

the supine position, it is very easy to accidentally

reposition the patient with a degree of lateral

cervical flexion that is difficult to appreciate

from the head of the table. Note the extra padding

under the upper thorax below the axilla. Also

note the gel ring preventing compression of the

dependent ear pinna and the cushioning between

the legs

Springer 2006


2 posicion2

2. Posicion

Compresion

Estiramiento

Springer 2011


Fijacion plejo axilar

FijacionPlejoAxilar

  • Proximal:Procesostransversos vertebras cervicales

  • Distal:Fascia axilar

Springer 2011


Paralisis postoracotomia

ParalisisPostoracotomia

  • Paraplejiaincidencia 0.08%

    • Hematoma epidural

    • Cuerpoextraño o ligaduraarteriamedular

*Regional Anesthesia and Pain Medicine Volume 35, Number 1 2010 - Springer 2011


Paralisis postoracotomia1

ParalisisPostoracotomia

Trespacientessufrieron lesion neurologicapermanentedespues de quecelulosaoxidadaregeneradamigrara al canal espinal pop toracotomia. Estoscasosreportadosalertan al cirujano de la posiblecomplicacioncuando se usa el compuestoparalograrhemostasia en el angulo posterior de la incision

Ann ThoracSurg 1990;50:288-90


Paralisis postoracotomia2

ParalisisPostoracotomia

  • 1 ASA 2/3 anteriores

  • 2 ASP 1/3 Posterior

    RamasDorsales Art IntercostalesPosteriores

  • C7 – T9 Dos ramasradiculares

  • Arteria radicular magna (Arteria de Adamkiewics)

    • 80% Izquierda, 75% T9-T12

Clampeo Aorta, retraccion costal, interrupcion de flujo

Intercostal y sangradocostovertebral

Continuo

Dependenciaaltasuministrosegmentario

Hipoperfusionmedular

Isquemia - Infarto

Ann Thorac Surg 2003;76:315–21

Ann ThoracSurg 2003;76:315–21


3 monitoreo

3. Monitoreo

  • Los principiosgenerales de monitoriaintraoperatoriaparacirugiaintratoracica son similares a los de cualquiercirugia mayor.

Springer 2011


Manejo anestesico cx intratoracica

ECG

  • USA 30 millones de cirugia/año

    • 1 millon EAC conocida

    • 2 a 3 millonesriesgo EAC

      • Isquemia, infarto

      • Muertecardiaca

        • Mortalidad 10% – 15%

Hipoxemia

Hipotension

Arritmias

Chest 2006 – UpToDate 19.2


Manejo anestesico cx intratoracica

ECG

  • Analisis continuo automatico del segmento ST

  • DII 90% sensibilidadparadetectararritmias

  • V5 75% Isquemia lateral

  • V4 61% Isquemia lateral

90%

?

Springer 2011


Oximetr a de pulso

Oximetría de Pulso

  • Usorutinario fibrobroncoscopio - posición TDL

  • Mejorestécnicasanestésicas↓halogenado

HipoxemiaVentilacion Unipulmonar

1970

20% - 25%

2011

˂10%

www.thoracic-anesthesia.com


Oms vs cochrane

OMS vs COCHRANE

Tomado de HipoxemiaPerioperatoria 2011. RFV


Oximetr a de pulso1

Oximetría de Pulso

  • Parametrosdinamicos son indicadores mas exactosqueestaticosparapredecirrespuesta a fluidos en pacientes con VM

    • ∆PP respiratory variations in arterial pulse pressure

    • ∆POP respiratory variations in the pulse oximeterplethysmographic waveform amplitude

      • Pleth variability index (PVI) ˃11.5% predice∆POP ˃ 13%

AnesthAnalg 2008;106:1189 –94


Capnography com

Capnography.com

Capnogramas en AnestesiaToracica

AumentoFase III

Capnograma Normal

Indica de maneraindirecta

Relacion V/Q

CapnogramaBifasico

Fase III Reversa

www.capnography.com


Capnografia

Capnografia

Journal of Clinical Anesthesia 2010 22, 557–559


Hipercapnia permisiva

HipercapniaPermisiva

  • Estrategia de ventilacionmecanica (VM) queaceptahipoventilacion alveolar deliverada. Propositoprimarioespermitircambios en el ventiladorquereduzcanpresión alveolar y susriegosasociados

    • Volutrauma - Barotrauma

    • Lesion pulmonarasociada a Ventilador

    • Hipotension

  • Acidosis hipercapnica - unaconsecuencia no una meta.

UpToDate 19.2


Hipercapnia permisiva1

HipercapniaPermisiva

Acta AnaesthesiolScand 1999; 43: 845–849


Hipercapnia permisiva2

DespertarTardio

InstblddHemodinamica

Arritmia Ventricular

VasoconstriccionHipoxica

HipercapniaPermisiva

No esclinicamentesignificativa en

Acidosis respiratoria

HiperKalemia

Duración e intensidad

TecnicaanestesicaMixta 10 de 10

SoporteVasopresor - inotropico

Produce AV

3 de 10 THAM

Reduce VH

4 de 10 CPAP

Acta AnaesthesiolScand 1999; 43: 845–849


Hipercapnia permisiva3

HipercapniaPermisiva

  • Criterios Exclusion

    • PMAP˃30mmHg

    • SxHtEndocraneana Ant Hemorragia Cx

    • ArritmiacardíacaLowen˃IIb

    • HipercapniaPrevia

    • Acidosis Metabolica

    • ASA˃III

Acta AnaesthesiolScand 2001; 45: 842–847


Hipercapnia permisiva4

HipercapniaPermisiva

“Asumiendounareserva cardiovascular rasonabley, particularmente VD, PaCO2 hasta 70 mmHg son probablementebientoleradas a cortoplazo y claramentebeneficasyaqueevitan o atenuan la lesion pulmonarasociada al ventilador”

Anesthesiology Clin 26 (2008) 241–272


Presion arterial

Presion Arterial

  • Invasiva?

    • TransductorsenoCoronario

    • No diferenciaarteria radial dependiente / no dependiente

    • Comorbilidadesinfluenciantrazado.

  • No Invasiva.

    • TA ˃ Brazodependiente

    • TA ˂ Brazo no dependiente

Springer 2011


Presion venosa central

PresionVenosa Central

  • Estima la presión de llenado ventricular derecho

  • CVC Infusion vasoactivos

  • PVC erronea

    • Neumotorax

    • Masamediastinalcomprimientocamara der.

    • Posicion lateral

    • Toraxabierto

Receiver operating curve (ROC) for right atrial pressure (RAP), Pulmonary artery occlusion pressure (PAOP), delta systolic pressure (DSP) and delta pulse pressure (DPP) to predict a response to volume challenge. Only the dynamic parameters allow prediction beforehand if the patient will improve cardiac performance in response to a volume challenge. Using a cut-off value of 13% for DPP allows

almost perfect prediction of which patients respond to a volume challenge (area under the ROC curve of 90%). Static parameters (CVP, PAOP) are no better than a coin toss with area under the ROC curve of approximately 50%.

Springer 2011


3 monitoreo1

3. Monitoreo

  • Cateterarteriapulmonar

  • Ecocardiogramatransesofagico

  • Dispositivos de monitoreohemodinamico no invasivo o minimamenteinvasivo y monitoreo de perfusion tisular

  • Doppler esofagico

  • Analisis continuo contornopulsoPiCCO

  • Gastocardiaco GC termodilucion

  • Tecnologías de GC basado en la presión arterial Vigileo/Flotrac, APCO

Springer 2011


4 estrategias ventilacion

4. EstrategiasVentilacion

IntercambioGaseosoAdecuado

Ventilacion

Uni -

Pulmonar

ColapsoPulmonar Contralateral

↓ Lesion Pulmonar POP

Springer 2011


4 estrategias ventilacion1

4. EstrategiasVentilacion

  • Areas de controversia

    • VentilacionPresionvsVolumen

    • Volumencorriente Alto vsBajo

    • Uso de PEEP

Springer 2011


Manejo anestesico cx intratoracica

4. Estrategias Ventilacion

Efectos a cortoplazo en oxigenaciondurante VUP y en lesion pulmonarasociada al ventilador son controversiales

Modos

VM

Presion Control

-Presion

Volumen Control

-Flujo

Springer 2011


Ventilacion unipulmonar

Ventilacion Unipulmonar

Ventilacionmecanica

Sobredistension

Baro - Volotrauma - LAD

VENTANA SEGURA

Atelectasias

Estrespordeslizamiento, alteracionporsurfactante

Springer 2011

Barboza, Miguel Fisiologia de la ventilacion Unipulmonar


4 estrategias ventilacion2

4. EstrategiasVentilacion

  • Lesion Pulmonarasociada al ventilador

    • Baja incidenciaaltamortalidad

    • Administracion de LEV intraoperatorios

    • Predisposiciongenetica

    • Ventilacionmecanica con altos volumenescorrientes

Springer 2011


4 estrategias ventilacion3

4. EstrategiasVentilacion


Manejo anestesico cx intratoracica

PEEP

  • Aumenta la CFR

  • Previene el cierre alveolar al final de la expiracion

    • Mejoraoxigenacion

    • Disminuye lesion pulmonarasociada al ventilador

Cuanto PEEP?

Springer 2011


Ventilacion unipulmonar1

Ventilacion Unipulmonar

Fisiologia

D

D

D

I

I

I

35% 65%

45% 55%

55% 45%

Barboza, Miguel Fisiologia de la ventilacion Unipulmonar


Ventilacion unipulmonar2

Ventilacion Unipulmonar

Fisiologia

D

D

I

I

35% 65%

40% 60%

45% 55%

Barboza, Miguel Fisiologia de la ventilacion Unipulmonar


Ventilacion unipulmonar3

Ventilacion Unipulmonar

Fisiologia

17%

VHP

¿?

18%

35% 55%

Barboza, Miguel Fisiologia de la ventilacion Unipulmonar


Manejo anestesico cx intratoracica

PEEP

  • PEEPi

    • Paciente

      • Resistencia pulmonar

      • Compliance

    • VentilacionMecanica

      • Tuboendotraqueal

      • Tiempoexhalacion

      • Volumencorriente

Springer 2011


Manejo anestesico cx intratoracica

PEEP

  • Mantenervolumen al final de la expiracion tan cercanocomo sea posible de la CFR

    • CRF: Volumenpulmonar al cual la resistencia vascular es minima

CME Module 13: Management of One-Lung Ventilation


Atelectasias

Atelectasias

Prevencion - Reversion

Depende del Pulmon!

PulmonLesionado

-Evitar; ↑VC, presionespicoelevadas, atelectrauma

-Usar PEEP

  • PulmonsanoHiperinflación pasiva

  • 3 sucesivas

  • -20 cm H2O x 10 seg

  • -30 cm H2O x 15 seg

  • -40 cm H2O x 15 seg

  • Nunn et al

  • -40 cm H2O x 40 seg

  • Tusman

  • Reclutamiento alveolar

Anesthesiology, V 102, No 4, Apr 2005


Reclutamiento alveolar

Reclutamiento Alveolar

Schematic representation of the “Alveolar Recruitment Strategy”: PEEP is incremented in 3 steps of 5 cmH2O each. The vertical rectangles represent tidal breathing with a tidal volume of 7-9 mg/kg BW at a respiratory rate of 8 bpm. At a PEEP of 15 cmH2O tidal volumes are increased until a maximum tidal volume of 18 ml/kg or a peak airway pressure of 40 cmH2O is reached. These settings are applied for 10 breaths. Thereafter, tidal volumes are reduced to the previous values. Finally, PEEP is set to a level of 5 cmH2O in two steps.

Pulmón Sano

Tusman G et al. Alveolar Recruitment Strategy normalizes arterial oxygenation


5 t cnica anestesica

5. TécnicaAnestesica


Manejo anestesico cx intratoracica

Gracias!

Dr. Raul Vasquez


Determinantes o2 arterial

Determinantes O2 Arterial

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