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CEFALÉIAS

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CEFALÉIAS. Bruna Bueno e Giovana Pinotti 4ª série Medicina FAMEMA. Introdução. Principal queixa dos pacientes no ambulatório de neurologia Devemos: Diferenciar cefaléia primária x cefaléia secundária Reconhecer os principais tipos de cefaléia

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Presentation Transcript
cefal ias

CEFALÉIAS

Bruna Bueno e Giovana Pinotti

4ª série Medicina FAMEMA

introdu o
Introdução
  • Principal queixa dos pacientes no ambulatório de neurologia
  • Devemos:
  • Diferenciar cefaléia primária x cefaléia secundária
  • Reconhecer os principais tipos de cefaléia
  • Ter noções importantes do tratamento dos principais tipos
etiologia
Etiologia

Patologias:

  • Estruturais nervosas e extra-nervosas (processos expansivos intracranianos, meningoencefalites, sinusopatias).
  • Sistêmicas (estados infecciosos, LES)
  • Quadros disfuncionais (enxaquecas, cefaléia tipo tensional, cefaléia em salvas).
hist ria cl nica
História Clínica
  • Apresentação (tempo):
  • Horas a dia
  • “Pior dor de cabeça da minha vida”  HSA
  • Acompanhada de rigidez de nuca e febre  meningite
  • “Dor sobre o olho”  sinusite
  • Avaliar síndromes virais e doenças febris!
  • Causas menos comuns: convulsões, punção lombar, encefalopatia hipertensiva e coito
hist ria cl nica1
História Clínica
  • Sub-aguda:
  • Semana a meses
  • Trauma?
  • Mal-estar + rigidez de nuca + febre?
  • Perda ponderal?
  • Outras anormalidades neurológicas?
  • Artrite de células gigantes, massa intracraniana (tumor, HSD, abscesso) e hipertensão (feocromocitoma)
hist ria cl nica2
História Clínica
  • Crônica
  • Anos (geralmente benigna)
  • Ataque agudo?
  • Mudança no padrão da dor?
  • Mesma resposta do tratamento clássico?
  • Enxaquecas, cefaléias em salva, tensional, sinusite, doença dentária e doença da coluna cervical
hist ria cl nica3
História Clínica
  • Características da dor:
  • Aguda e lascinante causa neurítica/ nevralgia
  • Vaga e constante  massa intracraniana
  • Aperto e apreensão  cefaléia tensional
  • Pulsante e latejante  enxaqueca, cefaléia tensional
hist ria cl nica4
História Clínica
  • Localização da dor:
  • Occipital (faixa)  tensional, meningite, dist. Articulação, nervo ou ligamento da coluna cervical superior
  • 1ª divisão trigêmeo  nevralgia pós-herpética
  • 2ª e 3ª divisão trigêmeo  nevralgia do trigêmeo
  • Faringe e meato auditivo externo  nevralgia do glossofaríngeo
hist ria cl nica5
Sintomas associados:

Perda ponderal recente

Tremor/calafrios

Distúrbios visuais

Náuseas/vômitos

Foto/fonofobia

Lacrimejamento

Perda transitória da consciência

História Clínica
hist ria cl nica6
História Clínica
  • Fatores de piora:
  • Tosse, espirro, raiva ou excitação
  • Fatores de melhora:
  • Escuro, sono, vômitos, gravidez
  • Padrão temporal:
  • Intensidade máxima ao acordar
  • Despertam o paciente
  • Ao fim do dia (associação com situações estressantes)
exame f sico
Exame Físico
  • Aspectos que devem ser valorizados:
  • Sinais vitais (temperatura, pulso, FC, FR)
  • Palpação couro cabeludo
  • Palpação dos seios da face
  • Contraturas musculares
  • Fundo de olho
  • Rigidez de nuca
  • Pares cranianos, motricidade e sensibilidade
red flags sinais de alerta
Dor intensa de início abrupto  HSA, ruptura de aneurisma, hematoma intracerebral

Aumento de freqüência e intensidade das crises  processos expansivos

Mudança no padrão de dor ou convulsões  processos expansivos

Rigidez de nuca  meningite

Após 50 anos  neoplasia

Sinais disfunção endócrina 

Adenoma de hipófise

Anormalidade no exame neurológico

Red Flags – Sinais de Alerta
cefal ias prim rias
Cefaléias Primárias
  • Definição: “Trata-se de cefaléia crônica, de apresentação episódica ou contínua e de natureza disfuncional, o que significa a não participação de processos estruturais na etiologia da dor”
  • Não há nenhuma outra doença associada, a própria cefaléia é a doença
  • Sem alterações no exame físico e

neuroimagem

  • Tipos:
  • Enxaqueca com e sem aura
  • Cefaléia tensional
  • Cefaléia em salvas
  • Hemicraniana paroxística
enxaqueca migr nea
Enxaqueca (migrânea)
  • Dor de cabeça + sintomas neurológicos + sintomas gastrointestinais + sintomas autonômicos
  • Prevalência: 25 a 55 anos (20% população)
  • 3 vezes mais comum em mulheres. Evidências genéticas.
enxaqueca migr nea1
Enxaqueca (Migrânea)
  • Patogênese em 3 fases:

1- ativação neurônio 1ª ordem (trigeminovascular – neurônio bipolar. Corpo celular no gânglio trigeminal. Um ramo inerva as a.a. meníngeas e o outro o núcleo trigeminal cauldal). Dor pulsátil, normalmente, em V1.

2- ativação neurônio 2ª ordem (entre núcleo trigeminal caudal e o tálamo). Centro do tronco cerebral é ativado e sensibilizado. Sintomas alodínicos no couro cabeludo e pescoço.

3- ativação neurônio 3ª ordem (entre o tálamo e o córtex sensitivo cerebral). Dor mais prevalente e não-pulsátil.

*** Com aura:

  • Hipoperfusão cortical: córtex visual  diante, velocidade 2 a 3 mm/min.
enxaqueca migr nea2
Enxaqueca (migrânea)
  • Pródromo:
  • até 60% pacientes
  • Horas a dias antes do início da cefaléia
  • Alterações humor (tristeza, euforia, irritabilidade, inquietação)
  • Aumento da sensibilidade sensorial (foto/fonofobia)
  • Alteração no balanço de fluidos (sede, micção, retenção)
  • Alteração no apetite e função GI (náusea, constipação ou diarréia)
enxaqueca migr nea3
Enxaqueca (migrânea)
  • Aura: sintomas neurológicos focais
  • Normalmente precedem, mas podem acompanhar a dor
  • Duram 10 a 30 minutos e ocorrem, normalmente, 1 hora antes da crise.
  • Somente 20% dos pacientes apresentam.
  • Visuais: escotomas cintilantes (áreas de perdas visuais), fotopsias (flash) e espectro de fortificação (linhas em ziguezague de formato crescente)
  • Sensoriais: parestesias e sensações de dormência em hemicorpo
  • Motora: hemiparesia transitória (menos comum)  “enxaqueca hemiplégica familiar” – doença autossômica dominante
enxaqueca migr nea4
Enxaqueca (migrânea)
  • Enxaqueca basilar: rara.
  • Sintomas visuais típicos
  • Tinido
  • Vertigem
  • Diplopia
  • Ataxia
  • Sonolência

Durante a aura.

Sinais de disfunção

do tronco encefálico

enxaqueca migr nea5
Enxaqueca (Migrânea)
  • Cefaléia típica:
  • Unilateral (mais freqüente) e hemicrânia
  • Pulsátil
  • Piora com o esforço
  • Dor intensidade moderada a severa
  • Náuseas (60%)
  • Náuseas e vômitos (25%)
  • Acompanhada de fotofobia e fonofobia (ambas!!!)
enxaqueca migr nea6
Sem aura – critérios

Pelo menos 5 ataques preenchendo os critérios abaixo

Duração 4 a 72 horas (s/ tratar)

Pelo menos 2 das seguintes características:

1- localização unilateral

2- qualidade pulsátil

3- intensidade modera a grave

4- piora com esforço

Durante o ataque pelo menos um dos seguintes:

1- náusea e/ou vômito

2- fotofobia e fonofobia

3- quadro não atribuído a outra patologia

Com aura – critérios:

A- pelo menos 2 ataques preenchendo o item B

B- pelo menos 4 das características abaixo:

1- >1 sintoma de aura completamente reversíveis

2- >1 sintoma de aura desenvolve-se gradualmente ao longo de 4 min ou mais, ou 2 ou mais sintomas em sucessão

3- nenhum sintoma de aura dura > 60min

4- cefaléia se segue à aura < 60min

Quadro não pode ser atribuído a outra patologia

Enxaqueca (Migrânea)
enxaqueca migr nea7
Enxaqueca (Migrânea)
  • Tratamento agudo:
  • Reverter o ataques e reduzir a dor e os sintomas associados
  • Analgésicos simples (paracetamol) e combinados com cafeína
  • AINES (ibuprofeno)
  • Ergotamínicos com ou sem cafeína (?)
  • Agonistas 5-HT1 (naratriptanos)
  • Antinauseosos bloqueadores dopaminérgicos
enxaqueca migr nea8
Enxaqueca (Migrânea)
  • Tratamento preventivo:
  • Se as cefaléias limitarem o trabalho ou atividades por 3 ou mais dias por mês, se os sintomas que acompanham a cefaléia são graves ou prolongados e se estiver associada com uma complicação (ex: infarto cerebral).
  • Não farmacológico: modificação do comportamento (evitar fatores desencadeantes), estabelecimento de padrões regulares de alimentação e sono e terapias de minimização de estresse.
slide25

Farmacológico:

  • Beta-bloqueadores (propranolol, atenolol)
  • Bloqueadores do canal de cálcio (flunarizina; verapamil)
  • Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina); inibidores da recaptação de serotonina (fluoxetina)
  • Anticonvulsivantes (ácido valpróico, topiramato)
  • Duração: no mínimo 6 meses
  • Descontinuação lenta
  • Tratamento do status migranoso:
  • Medicações habituais
  • Neuroepiléticos (clorpromazina)
  • Corticóides associados com AINES e antieméticos
cefal ia tensional
Cefaléia Tensional
  • Dor de pressão ou aperto constante, em geral bilateral, que pode ser episódica ou crônica.
  • Em geral é persistente e flutua de intensidade durante o dia. “sensação de peso”
  • Pode se manifestar em faixa em torno da cabeça. Muitas vezes se localiza na região occipital e é associada a contrações do pescoço e dos ombros
cefal ia tensional1
Manifestações clínicas:

Episódico: < 15 ataques/mês

Crônico: > 15 ataques/mês

Diagnóstico: pelo menos 2 das seguintes características

1- qualidade em pressão ou aperto (não pulsátil)

2- intensidade leve a moderada que inibe atividades diárias (não impede)

3- bilateral

4- sem piora ao esforço

5- sem náuseas ou vômitos

6- fotofobia OU fonofobia (um desses)

Tratamento:

Analgésicos comum  CUIDADO! Cefaléia por uso abusivo de analgésicos

AINES

Medidas de relaxamento, aconselhamento psicológico, acupuntura

Amitriptilina  profilaxia

Cefaléia Tensional
cefal ia em salvas
Cefaléia em Salvas
  • Cefaléia trigeminoautonômica
  • Dor intensa unilateral, que dura 15min a 3 horas
  • Associada a sintomas autonômicos ipsilaterais: injeção conjuntival ipsilateral, obstrução nasal, rinorréia, sudorese facial ipsilateral, miose ou semiptose, inquietude e agitação
  • Recorre 1 vez ou mais por dia, durante semanas a meses.
  • “cluster headeache”
cefal ia em salvas1
Cefaléia em Salvas
  • Manifestações clínicas:
  • Episódica (80%)
  • Períodos de ataques recorrentes (salvas – 2 meses) e períodos sem ataques (remissões – 1 ano)
  • Crises noturnas, duração média 45min
  • Associadas ao uso de álcool ou vasodilatadores
  • Dor fortíssima intensidade, unilateral e periorbitária
  • Associados com lacrimejamento, rinorreia e/ou congestão nasal
  • Associado, às vezes, com a síndrome de Horner
  • Tratamento:
  • sintomático: oxigenoterapia – máscara 7L/min por 15 a 20min, aborta 80% dos ataques – ergotamínicos e agonistas 5 HT1 de ação curta.
  • Profilático: verapamil 120mg 3x/dia, lítio e ácido valpróico.
hemicrania parox stica
Hemicrania Paroxística
  • Cefaléia trigeminoautonômica
  • Ataques diários muito freqüentes: > 14 ataques/dia
  • Duração ataque: 19min
  • Resposta dramática à indometacina!!!
  • Única medicação profilática efetiva: 75 a 100mg/dia, em doses divididas
  • Os ataques diminuem ou cessam em 24h após o início do tratamento
cefal ias secund rias
Cefaléias Secundárias
  • Cefaléia é um sintoma de alguma doença subjacente
  • Cefaléia associada a processo expansivo intracraniano
  • Cefaléia pós-punção liquórica
  • Cefaléia pós-traumática
  • Hemorragia subaracnóidea
cefal ia associada a processo expansivo intracraniano
Cefaléia Associada a Processo Expansivo Intracraniano
  • Associadas com outros sinais focais (hemiparesia, síndrome da liberação piramidal ou sinais cerebelares)
  • Intensidade variável
  • Sintomas visuais (borramento visual, diplopia, baixa acuidade visual ou defeitos do campo visual)
  • Podem ocorrer náuseas e vômitos
  • Pior no período matinal ou desperta o paciente durante a noite
  • Alteração na pressão intracraniana por efeito de massa, edema cerebral ou hidrocefalia obstrutiva
cefal ia p s pun o liqu rica
Cefaléia Pós-Punção Liquórica
  • Cefaléia 24h após uma punção liquórica
  • Dor causada por hipotensão intracraniana
  • Resolução espontânea em 3 a 4 dias
  • Dor em região frontal, do tipo peso ou aperto
  • Pode ocorrer náusea
  • Tratamento:
  • Analgésicos com cafeína
  • Hidratação com solução salina EV
  • “blood pach” : 20ml sangue autólogo são injetados no espaço epidural -> aumenta a pressão liquórica -> alívio da dor
hemorragia subaracn idea
Hemorragia Subaracnóidea
  • Secundário à ruptura de aneurismas ou MAV.
  • Início súbito e dramático: “pior dor de cabeça da vida”
  • Pode ocorrer perda de consciência, com ou sem crise convulsiva.
  • Às vezes, sinais de irritação meníngea ou sinais focais (anisocoria, hemiparesia) ou hemorragia retiniana
  • TC crânio!!!
  • Se TC normal  punção liquórica
  • Diagnóstico HSA  arteriografia
neuralgia do trig meo e do glossofar ngeo
Neuralgia do Trigêmeo e do Glossofaríngeo
  • Não há nenhuma doença subjacente
  • Neuralgia sintomática: há causa evidente
  • Idade: > 60 anos
  • 2 x mais prevalente em mulheres (2/10.000 casos)
  • Em mulheres < 50 anos: investigar EM.
  • Alterações na mielina das fibras do gânglio e da raiz do trigeminal
  • 80 a 90% casos: compressão vascular da raiz do nervo
neuralgia do trig meo e do glossofar ngeo1
Neuralgia do Trigêmeo e do Glossofaríngeo
  • Aspectos Clínicos:
  • Crises de dor de curta duração (< 2min)
  • Dores paroxísticas, lancinantes, em choque, pontada ou agulhada, no território V nervo
  • Início e término abruptos
  • Unilateral e predomina no 2º e 3º ramos
  • Não há alteração de sensibilidade
  • Glossofaríngeo: dores paroxísticas unilaterais em choque ou pontada atingem o ouvido, a base posterior da língua, a fossa tonsilar e a região abaixo do ângulo da mandíbula. Estímulo da atividade vagal (10% casos), com bradicardia e hipotensão ou até mesmo assistolia com síncope.
  • Zonas gatilhos: estimuladas por deglutição, mastigação, fala, tosse, bocejo, assoar o nariz e esfregar a orelha ou o meato auditivo.
neuralgia do trig meo e do glossofar ngeo2
Neuralgia do Trigêmeo e do Glossofaríngeo
  • Tratamento:
  • Clínico: carbamazepina, fenitoína, clonazepam ou associações
  • Cirúrgico – descompressão neurovascular (muito eficaz)
refer ncias bibliogr ficas
Referências Bibliográficas
  • ROWLAND. L.P.M, Tratado de Neurologia, 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007
  • ADONI, T; BOCK R. Neurologia e Neurocirurgia. São Paulo: Atheneu, 2008
  • NITRINI, R.; BACHESCHI, L.A. A neurologia que todo médico deve saber. 2ª ed., São Paulo: Atheneu, 2003
  • SUBCOMITÊ DE CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALÉIAS DA SOCIEDADE INTERNACIONAL DE CEFALÉIA. Classificaçã Internacional das Cefaléias. 2ª ed. Tradução da Sociedade de Cefaléia com autorização da Sociedade Internacional de Cefaléia. São Paulo: Segmento Farma, 2004
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