Cefal ias
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CEFALÉIAS. Bruna Bueno e Giovana Pinotti 4ª série Medicina FAMEMA. Introdução. Principal queixa dos pacientes no ambulatório de neurologia Devemos: Diferenciar cefaléia primária x cefaléia secundária Reconhecer os principais tipos de cefaléia

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CEFALÉIAS

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Presentation Transcript


Cefal ias

CEFALÉIAS

Bruna Bueno e Giovana Pinotti

4ª série Medicina FAMEMA


Introdu o

Introdução

  • Principal queixa dos pacientes no ambulatório de neurologia

  • Devemos:

  • Diferenciar cefaléia primária x cefaléia secundária

  • Reconhecer os principais tipos de cefaléia

  • Ter noções importantes do tratamento dos principais tipos


Etiologia

Etiologia

Patologias:

  • Estruturais nervosas e extra-nervosas (processos expansivos intracranianos, meningoencefalites, sinusopatias).

  • Sistêmicas (estados infecciosos, LES)

  • Quadros disfuncionais (enxaquecas, cefaléia tipo tensional, cefaléia em salvas).


Hist ria cl nica

História Clínica

  • Apresentação (tempo):

  • Horas a dia

  • “Pior dor de cabeça da minha vida”  HSA

  • Acompanhada de rigidez de nuca e febre  meningite

  • “Dor sobre o olho”  sinusite

  • Avaliar síndromes virais e doenças febris!

  • Causas menos comuns: convulsões, punção lombar, encefalopatia hipertensiva e coito


Hist ria cl nica1

História Clínica

  • Sub-aguda:

  • Semana a meses

  • Trauma?

  • Mal-estar + rigidez de nuca + febre?

  • Perda ponderal?

  • Outras anormalidades neurológicas?

  • Artrite de células gigantes, massa intracraniana (tumor, HSD, abscesso) e hipertensão (feocromocitoma)


Hist ria cl nica2

História Clínica

  • Crônica

  • Anos (geralmente benigna)

  • Ataque agudo?

  • Mudança no padrão da dor?

  • Mesma resposta do tratamento clássico?

  • Enxaquecas, cefaléias em salva, tensional, sinusite, doença dentária e doença da coluna cervical


Hist ria cl nica3

História Clínica

  • Características da dor:

  • Aguda e lascinante causa neurítica/ nevralgia

  • Vaga e constante  massa intracraniana

  • Aperto e apreensão  cefaléia tensional

  • Pulsante e latejante  enxaqueca, cefaléia tensional


Hist ria cl nica4

História Clínica

  • Localização da dor:

  • Occipital (faixa)  tensional, meningite, dist. Articulação, nervo ou ligamento da coluna cervical superior

  • 1ª divisão trigêmeo  nevralgia pós-herpética

  • 2ª e 3ª divisão trigêmeo  nevralgia do trigêmeo

  • Faringe e meato auditivo externo  nevralgia do glossofaríngeo


Hist ria cl nica5

Sintomas associados:

Perda ponderal recente

Tremor/calafrios

Distúrbios visuais

Náuseas/vômitos

Foto/fonofobia

Lacrimejamento

Perda transitória da consciência

História Clínica


Hist ria cl nica6

História Clínica

  • Fatores de piora:

  • Tosse, espirro, raiva ou excitação

  • Fatores de melhora:

  • Escuro, sono, vômitos, gravidez

  • Padrão temporal:

  • Intensidade máxima ao acordar

  • Despertam o paciente

  • Ao fim do dia (associação com situações estressantes)


Exame f sico

Exame Físico

  • Aspectos que devem ser valorizados:

  • Sinais vitais (temperatura, pulso, FC, FR)

  • Palpação couro cabeludo

  • Palpação dos seios da face

  • Contraturas musculares

  • Fundo de olho

  • Rigidez de nuca

  • Pares cranianos, motricidade e sensibilidade


Red flags sinais de alerta

Dor intensa de início abrupto  HSA, ruptura de aneurisma, hematoma intracerebral

Aumento de freqüência e intensidade das crises  processos expansivos

Mudança no padrão de dor ou convulsões  processos expansivos

Rigidez de nuca  meningite

Após 50 anos  neoplasia

Sinais disfunção endócrina 

Adenoma de hipófise

Anormalidade no exame neurológico

Red Flags – Sinais de Alerta


Causas comuns

Causas Comuns


Cefal ias prim rias

Cefaléias Primárias

  • Definição: “Trata-se de cefaléia crônica, de apresentação episódica ou contínua e de natureza disfuncional, o que significa a não participação de processos estruturais na etiologia da dor”

  • Não há nenhuma outra doença associada, a própria cefaléia é a doença

  • Sem alterações no exame físico e

    neuroimagem

  • Tipos:

  • Enxaqueca com e sem aura

  • Cefaléia tensional

  • Cefaléia em salvas

  • Hemicraniana paroxística


Enxaqueca migr nea

Enxaqueca (migrânea)

  • Dor de cabeça + sintomas neurológicos + sintomas gastrointestinais + sintomas autonômicos

  • Prevalência: 25 a 55 anos (20% população)

  • 3 vezes mais comum em mulheres. Evidências genéticas.


Enxaqueca migr nea1

Enxaqueca (Migrânea)

  • Patogênese em 3 fases:

    1- ativação neurônio 1ª ordem (trigeminovascular – neurônio bipolar. Corpo celular no gânglio trigeminal. Um ramo inerva as a.a. meníngeas e o outro o núcleo trigeminal cauldal). Dor pulsátil, normalmente, em V1.

    2- ativação neurônio 2ª ordem (entre núcleo trigeminal caudal e o tálamo). Centro do tronco cerebral é ativado e sensibilizado. Sintomas alodínicos no couro cabeludo e pescoço.

    3- ativação neurônio 3ª ordem (entre o tálamo e o córtex sensitivo cerebral). Dor mais prevalente e não-pulsátil.

    *** Com aura:

  • Hipoperfusão cortical: córtex visual  diante, velocidade 2 a 3 mm/min.


Enxaqueca migr nea2

Enxaqueca (migrânea)

  • Pródromo:

  • até 60% pacientes

  • Horas a dias antes do início da cefaléia

  • Alterações humor (tristeza, euforia, irritabilidade, inquietação)

  • Aumento da sensibilidade sensorial (foto/fonofobia)

  • Alteração no balanço de fluidos (sede, micção, retenção)

  • Alteração no apetite e função GI (náusea, constipação ou diarréia)


Enxaqueca migr nea3

Enxaqueca (migrânea)

  • Aura: sintomas neurológicos focais

  • Normalmente precedem, mas podem acompanhar a dor

  • Duram 10 a 30 minutos e ocorrem, normalmente, 1 hora antes da crise.

  • Somente 20% dos pacientes apresentam.

  • Visuais: escotomas cintilantes (áreas de perdas visuais), fotopsias (flash) e espectro de fortificação (linhas em ziguezague de formato crescente)

  • Sensoriais: parestesias e sensações de dormência em hemicorpo

  • Motora: hemiparesia transitória (menos comum)  “enxaqueca hemiplégica familiar” – doença autossômica dominante


Enxaqueca migr nea4

Enxaqueca (migrânea)

  • Enxaqueca basilar: rara.

  • Sintomas visuais típicos

  • Tinido

  • Vertigem

  • Diplopia

  • Ataxia

  • Sonolência

Durante a aura.

Sinais de disfunção

do tronco encefálico


Enxaqueca migr nea5

Enxaqueca (Migrânea)

  • Cefaléia típica:

  • Unilateral (mais freqüente) e hemicrânia

  • Pulsátil

  • Piora com o esforço

  • Dor intensidade moderada a severa

  • Náuseas (60%)

  • Náuseas e vômitos (25%)

  • Acompanhada de fotofobia e fonofobia (ambas!!!)


Enxaqueca migr nea6

Sem aura – critérios

Pelo menos 5 ataques preenchendo os critérios abaixo

Duração 4 a 72 horas (s/ tratar)

Pelo menos 2 das seguintes características:

1- localização unilateral

2- qualidade pulsátil

3- intensidade modera a grave

4- piora com esforço

Durante o ataque pelo menos um dos seguintes:

1- náusea e/ou vômito

2- fotofobia e fonofobia

3- quadro não atribuído a outra patologia

Com aura – critérios:

A- pelo menos 2 ataques preenchendo o item B

B- pelo menos 4 das características abaixo:

1- >1 sintoma de aura completamente reversíveis

2- >1 sintoma de aura desenvolve-se gradualmente ao longo de 4 min ou mais, ou 2 ou mais sintomas em sucessão

3- nenhum sintoma de aura dura > 60min

4- cefaléia se segue à aura < 60min

Quadro não pode ser atribuído a outra patologia

Enxaqueca (Migrânea)


Enxaqueca migr nea7

Enxaqueca (Migrânea)

  • Tratamento agudo:

  • Reverter o ataques e reduzir a dor e os sintomas associados

  • Analgésicos simples (paracetamol) e combinados com cafeína

  • AINES (ibuprofeno)

  • Ergotamínicos com ou sem cafeína (?)

  • Agonistas 5-HT1 (naratriptanos)

  • Antinauseosos bloqueadores dopaminérgicos


Enxaqueca migr nea8

Enxaqueca (Migrânea)

  • Tratamento preventivo:

  • Se as cefaléias limitarem o trabalho ou atividades por 3 ou mais dias por mês, se os sintomas que acompanham a cefaléia são graves ou prolongados e se estiver associada com uma complicação (ex: infarto cerebral).

  • Não farmacológico: modificação do comportamento (evitar fatores desencadeantes), estabelecimento de padrões regulares de alimentação e sono e terapias de minimização de estresse.


Cefal ias

  • Farmacológico:

  • Beta-bloqueadores (propranolol, atenolol)

  • Bloqueadores do canal de cálcio (flunarizina; verapamil)

  • Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina); inibidores da recaptação de serotonina (fluoxetina)

  • Anticonvulsivantes (ácido valpróico, topiramato)

  • Duração: no mínimo 6 meses

  • Descontinuação lenta

  • Tratamento do status migranoso:

  • Medicações habituais

  • Neuroepiléticos (clorpromazina)

  • Corticóides associados com AINES e antieméticos


Cefal ia tensional

Cefaléia Tensional

  • Dor de pressão ou aperto constante, em geral bilateral, que pode ser episódica ou crônica.

  • Em geral é persistente e flutua de intensidade durante o dia. “sensação de peso”

  • Pode se manifestar em faixa em torno da cabeça. Muitas vezes se localiza na região occipital e é associada a contrações do pescoço e dos ombros


Cefal ia tensional1

Manifestações clínicas:

Episódico: < 15 ataques/mês

Crônico: > 15 ataques/mês

Diagnóstico: pelo menos 2 das seguintes características

1- qualidade em pressão ou aperto (não pulsátil)

2- intensidade leve a moderada que inibe atividades diárias (não impede)

3- bilateral

4- sem piora ao esforço

5- sem náuseas ou vômitos

6- fotofobia OU fonofobia (um desses)

Tratamento:

Analgésicos comum  CUIDADO! Cefaléia por uso abusivo de analgésicos

AINES

Medidas de relaxamento, aconselhamento psicológico, acupuntura

Amitriptilina  profilaxia

Cefaléia Tensional


Cefal ia em salvas

Cefaléia em Salvas

  • Cefaléia trigeminoautonômica

  • Dor intensa unilateral, que dura 15min a 3 horas

  • Associada a sintomas autonômicos ipsilaterais: injeção conjuntival ipsilateral, obstrução nasal, rinorréia, sudorese facial ipsilateral, miose ou semiptose, inquietude e agitação

  • Recorre 1 vez ou mais por dia, durante semanas a meses.

  • “cluster headeache”


Cefal ia em salvas1

Cefaléia em Salvas

  • Manifestações clínicas:

  • Episódica (80%)

  • Períodos de ataques recorrentes (salvas – 2 meses) e períodos sem ataques (remissões – 1 ano)

  • Crises noturnas, duração média 45min

  • Associadas ao uso de álcool ou vasodilatadores

  • Dor fortíssima intensidade, unilateral e periorbitária

  • Associados com lacrimejamento, rinorreia e/ou congestão nasal

  • Associado, às vezes, com a síndrome de Horner

  • Tratamento:

  • sintomático: oxigenoterapia – máscara 7L/min por 15 a 20min, aborta 80% dos ataques – ergotamínicos e agonistas 5 HT1 de ação curta.

  • Profilático: verapamil 120mg 3x/dia, lítio e ácido valpróico.


Hemicrania parox stica

Hemicrania Paroxística

  • Cefaléia trigeminoautonômica

  • Ataques diários muito freqüentes: > 14 ataques/dia

  • Duração ataque: 19min

  • Resposta dramática à indometacina!!!

  • Única medicação profilática efetiva: 75 a 100mg/dia, em doses divididas

  • Os ataques diminuem ou cessam em 24h após o início do tratamento


Cefal ias secund rias

Cefaléias Secundárias

  • Cefaléia é um sintoma de alguma doença subjacente

  • Cefaléia associada a processo expansivo intracraniano

  • Cefaléia pós-punção liquórica

  • Cefaléia pós-traumática

  • Hemorragia subaracnóidea


Cefal ia associada a processo expansivo intracraniano

Cefaléia Associada a Processo Expansivo Intracraniano

  • Associadas com outros sinais focais (hemiparesia, síndrome da liberação piramidal ou sinais cerebelares)

  • Intensidade variável

  • Sintomas visuais (borramento visual, diplopia, baixa acuidade visual ou defeitos do campo visual)

  • Podem ocorrer náuseas e vômitos

  • Pior no período matinal ou desperta o paciente durante a noite

  • Alteração na pressão intracraniana por efeito de massa, edema cerebral ou hidrocefalia obstrutiva


Cefal ia p s pun o liqu rica

Cefaléia Pós-Punção Liquórica

  • Cefaléia 24h após uma punção liquórica

  • Dor causada por hipotensão intracraniana

  • Resolução espontânea em 3 a 4 dias

  • Dor em região frontal, do tipo peso ou aperto

  • Pode ocorrer náusea

  • Tratamento:

  • Analgésicos com cafeína

  • Hidratação com solução salina EV

  • “blood pach” : 20ml sangue autólogo são injetados no espaço epidural -> aumenta a pressão liquórica -> alívio da dor


Hemorragia subaracn idea

Hemorragia Subaracnóidea

  • Secundário à ruptura de aneurismas ou MAV.

  • Início súbito e dramático: “pior dor de cabeça da vida”

  • Pode ocorrer perda de consciência, com ou sem crise convulsiva.

  • Às vezes, sinais de irritação meníngea ou sinais focais (anisocoria, hemiparesia) ou hemorragia retiniana

  • TC crânio!!!

  • Se TC normal  punção liquórica

  • Diagnóstico HSA  arteriografia


Neuralgia do trig meo e do glossofar ngeo

Neuralgia do Trigêmeo e do Glossofaríngeo

  • Não há nenhuma doença subjacente

  • Neuralgia sintomática: há causa evidente

  • Idade: > 60 anos

  • 2 x mais prevalente em mulheres (2/10.000 casos)

  • Em mulheres < 50 anos: investigar EM.

  • Alterações na mielina das fibras do gânglio e da raiz do trigeminal

  • 80 a 90% casos: compressão vascular da raiz do nervo


Neuralgia do trig meo e do glossofar ngeo1

Neuralgia do Trigêmeo e do Glossofaríngeo

  • Aspectos Clínicos:

  • Crises de dor de curta duração (< 2min)

  • Dores paroxísticas, lancinantes, em choque, pontada ou agulhada, no território V nervo

  • Início e término abruptos

  • Unilateral e predomina no 2º e 3º ramos

  • Não há alteração de sensibilidade

  • Glossofaríngeo: dores paroxísticas unilaterais em choque ou pontada atingem o ouvido, a base posterior da língua, a fossa tonsilar e a região abaixo do ângulo da mandíbula. Estímulo da atividade vagal (10% casos), com bradicardia e hipotensão ou até mesmo assistolia com síncope.

  • Zonas gatilhos: estimuladas por deglutição, mastigação, fala, tosse, bocejo, assoar o nariz e esfregar a orelha ou o meato auditivo.


Neuralgia do trig meo e do glossofar ngeo2

Neuralgia do Trigêmeo e do Glossofaríngeo

  • Tratamento:

  • Clínico: carbamazepina, fenitoína, clonazepam ou associações

  • Cirúrgico – descompressão neurovascular (muito eficaz)


Refer ncias bibliogr ficas

Referências Bibliográficas

  • ROWLAND. L.P.M, Tratado de Neurologia, 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007

  • ADONI, T; BOCK R. Neurologia e Neurocirurgia. São Paulo: Atheneu, 2008

  • NITRINI, R.; BACHESCHI, L.A. A neurologia que todo médico deve saber. 2ª ed., São Paulo: Atheneu, 2003

  • SUBCOMITÊ DE CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALÉIAS DA SOCIEDADE INTERNACIONAL DE CEFALÉIA. Classificaçã Internacional das Cefaléias. 2ª ed. Tradução da Sociedade de Cefaléia com autorização da Sociedade Internacional de Cefaléia. São Paulo: Segmento Farma, 2004


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