厚生労働省老健局

地域包括ケアシステムの構築と 地域ケア会議の推進について厚生労働省老健局平成25年度地域ケア会議運営に係る実務者研修

本日の内容 １　高齢者、介護保険を取り巻く状況２　地域包括ケアシステムの構築について３　地域包括支援センターの現状と課題４　地域ケア会議の推進について５　在宅医療・介護連携の方向性について６　生活支援・介護予防の方向性について７　認知症施策の推進、ケアマネジメントの動向について

１　高齢者、介護保険を取り巻く状況 3

高齢化の進行に関する国際比較 ○我が国では、諸外国に例をみないスピードで高齢化が進行している。 1950年以前はUN, The Aging of Population and Its Economic and Social Implications (Population Studies, No.26, 1956)およびDemographic Yearbook，1950年以降はUN, World Population Prospects： The 2006 Revision（中位推計）による。ただし，日本は総務省統計局『国勢調査報告』および国立社会保障・人口問題研究所『日本の将来推計人口』（平成18年12月推計）による人口（[出生中位(死亡中位)]推計値）。1950年以前は既知年次のデータを基に補間推計したものによる。それぞれの人口割合を超えた最初の年次を示す。“－”は2050年までその割合に到達しないことを示す。倍化年数は，7％から14％へ，あるいは10％から20％へそれぞれ要した期間。国の配列は，倍化年数7％→14％の短い順。

今後の介護保険をとりまく状況について ① 65歳以上の高齢者数は、2025年には3,658万人となり、2042年にはピークを迎える予測（3,878万人）。　　また、75歳以上高齢者の全人口に占める割合は増加していき、2055年には、25％を超える見込み。　 ② 65歳以上高齢者のうち、「認知症高齢者の日常生活自立度」Ⅱ以上の高齢者が増加していく。 ③ 世帯主が65歳以上の単独世帯や夫婦のみ世帯が増加していく。　世帯主が65歳以上の単独世帯及び夫婦のみ世帯数の推計（％）（1,000世帯）「認知症高齢者の日常生活自立度」Ⅱ以上の高齢者数の推計（括弧内は65歳以上人口対比）（万人） ④ 75歳以上人口は、都市部では急速に増加し、もともと高齢者人口の多い地方でも緩やかに増加する。各地域の高齢　化の状況は異なるため、各地域の特性に応じた対応が必要。 5

要介護度別認定者数の推移 要介護（要支援）の認定者数は、平成２５年４月現在５６４万人で、この１３年間で約２．５９倍に。このうち軽度の認定者数の増が大きい。また、近年、増加のペースが再び拡大。５６４５３３（単位：万人）５０８４８７４６９４５５４４１４３５４１１３８７３４９３０３２５８２１８（注１）（注２）（出典：介護保険事業状況報告）注１）陸前高田市、大槌町、女川町、桑折町、広野町、楢葉町、富岡町、川内村、大熊町、双葉町、浪江町は含まれていない。注２）楢葉町、富岡町、大熊町は含まれていない。

介護給付と保険料の推移 ○ 市町村は３年を１期（２００５年度までは５年を１期）とする介護保険事業計画を策定し、３年ごとに見直しを行う。　保険料は、３年ごとに、事業計画に定めるサービス費用見込額等に基き、３年間を通じて財政の均衡を保つよう設定。 ○ 高齢化の進展により、2025年には保険料が現在の5000円程度から8000円程度に上昇することが見込まれており、地域包括ケアシステムの構築を図る一方、介護保険制度の持続可能性の確保のための重点化・効率化も必要となっている。事業運営期間事業計画給付（総費用額）保険料介護報酬の改定率２０００年度２００１年度２００２年度２００３年度２００４年度２００５年度２００６年度２００７年度２００８年度２００９年度２０１０年度２０１１年度２０１２年度２０１３年度２０１４年度第一期第　一　期 3.6兆円 2,911円（全国平均） 4.6兆円 5.2兆円 H15年度改定 ▲2.3％第二期第　二　期 5.7兆円 3,293円（全国平均） H17年度改定 ▲1.9％ 6.2兆円 6.4兆円 H18年度改定 ▲0.5％第三期第三期 6.4兆円 4,090円（全国平均） 6.7兆円 6.9兆円 H21年度改定＋3.0％第四期第四期 7.4兆円 4,160円（全国平均） 7.8兆円 H24年度改定＋1.2％ 8.2兆円第五期第五期 8.9兆円 4,972円（全国平均） 9.4兆円？・・・ 8,200円程度 21兆円程度（改革シナリオ）２０２５年度 ※2011年度までは実績であり、2012～2013年は当初予算である。 ※2025年度は社会保障に係る費用の将来推計について（平成24年３月） ※2012年度の賃金水準に換算した値

年齢階層別に認定率をみると、８０歳以上から認定率約３割と急上昇する年齢階層別に認定率をみると、８０歳以上から認定率約３割と急上昇する一方、団塊の世代が75歳を迎える2025年には、元気なシニア層も増加団塊の世代層【出典】介護保険事業状況報告

介護の希望（本人の希望） 【自分が介護が必要になった場合】　最も多かったのは「家族に依存せずに生活できるような介護サービスがあれば自宅で介護を受けたい」で46％、2位は「自宅で家族の介護と外部の介護サービスを組み合わせて介護を受けたい」で24％、3位は「有料老人ホームやケア付き高齢者住宅に住み替えて介護を受けたい」で12％。 9 資料出所：「介護保険制度に関する国民の皆さまからのご意見募集（結果概要について）」厚生労働省老健局

平成２５年８月６日 社会保障制度改革国民会議社会保障制度改革国民会議　報告書（概要）～確かな社会保障を将来世代に伝えるための道筋～自助・共助・公助の最適な組み合わせ ○　日本の社会保障は、「自助を基本としつつ、自助の共同化としての共助（＝社会保険制度）が自助を支え、自助・共助で対応できない場合に公的扶助等の公助が補完する仕組み」が基本。改革が求められる背景 ○　高齢化の進展により、疾病構造の変化を通じ、必要とされる医療の内容は、「病院完結型」から、地域全体で治し、支える「地域完結型」に変わらざるを得ない。 ○　現在の世代に必要な給付は、現在の世代で賄うことが必要であり、「自助努力を支えることにより、公的制度への依存を減らす」、「負担可能な者は応分の負担を行う」ことにより、将来の社会を支える世代の負担が過大にならないようにすることが必要。医療と介護の連携と地域包括ケアシステムというネットワークの構築 ○　「医療から介護へ」、「病院・施設から地域・在宅へ」の観点から、医療の見直しと介護の見直しは一体となって行う必要。 ○　地域包括ケアシステムづくりを推進していく必要があり、平成27年度からの介護保険事業計画を「地域包括ケア計画」と位置づけ。 ○　地域支援事業について、在宅医療・介護連携の推進、生活支援サービスの充実等を行いつつ、新たな効率的な事業として再構築。要支援者に対する介護予防給付について、市町村が地域の実情に応じ、住民主体の取組等を積極的に活用し、柔軟かつ効率的にサービスを提供できるよう、受け皿を確保しながら、段階的に新たな事業に移行。

介護保険制度改正の検討事項 ○　地域包括ケアシステムの構築と介護保険制度の持続可能性の確保のため、充実と重点化・効率化を　一体的に行う。 ※このほか、「2025年を見据えた介護保険事業計画の策定」、「サービス付高齢者向け住宅への住所地特例の適用」、「居宅介護支援事業所の指定権限の市町村への移譲・小規模通所介護の地域密着型サービスへの移行」等

社会保障給付費の推移 日本の年金・医療・介護は、これまでの急速な高齢化に対して、制度改正を行いながら、必要な給付の確保を図ってきました。この結果、社会保障給付費は増加を続け、現在では１００兆円を超えています。 110.6 78.1 資料：国立社会保障・人口問題研究所「平成22年度社会保障費用統計」、2011年度,2012年度,2013年度（予算ベース）は厚生労働省推計、 2013年度の国民所得額は「平成25年度の経済見通しと経済財政運営の基本的態度（平成25年2月28日閣議決定）」（注）図中の数値は、1950,1960,1970,1980,1990,2000及び2010並びに2013年度（予算ベース）の社会保障給付費（兆円）である。 12

日本の国家予算の現状 ※財務省ＨＰより

２　地域包括ケアシステムの構築について 14

「地域包括ケア」に係る理念規定の創設 介護保険法　第5条第3項　（平成23年6月改正、24年4月施行）国及び地方公共団体は、被保険者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、保険給付に係る保健医療サービス及び福祉サービスに関する施策、要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止のための施策並びに地域における自立した日常生活の支援のための施策を、医療及び居住に関する施策との有機的な連携を図りつつ包括的に推進するよう努めなければならない。

地域包括ケアシステムの構築について ○　団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築を実現。 ○　今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要。 ○　人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。 ○　地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。病気になったら･･･医　療地域包括ケアシステムの姿介護が必要になったら･･･　　　介　護病院：急性期、回復期、慢性期通院・入院 ■在宅系サービス：・訪問介護　・訪問看護　・通所介護　・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・24時間対応の訪問サービス・複合型サービス　（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等日常の医療：　・かかりつけ医、有床診療所・地域の連携病院　・歯科医療、薬局通所・入所 ■施設・居住系サービス・介護老人福祉施設・介護老人保健施設・認知症共同生活介護・特定施設入所者生活介護等住まい・地域包括支援センター・ケアマネジャー ■介護予防サービス　・自宅　・サービス付き高齢者向け住宅等 ※地域包括ケアシステムは、おおむね３０分以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定相談業務やサービスのコーディネートを行います。いつまでも元気に暮らすために･･･生活支援・介護予防老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO　等

地域包括ケアシステム構築へ向けた５つの視点＋４つの支援 従　来介護予防住居医療生活支援医療、介護、予防、生活支援サービス、住居の5つの視点をより詳しく現しそれらが連携・重層化し要介護者等への包括的な支援（地域包括ケア）を推進新ためて再整理予防＋保健介護＋リハ医療＋看護生活支援＋福祉ｻｰﾋﾞｽ住居＋住まい方　　各層ごとに整理すると ①介護サービスの充実強化 ②医療との連携強化 ③予防の推進　 ④見守り、配食、など多様な生活支援サービスの確保 ⑤高齢期になっても住み続けることのできる高齢者住まいの整備「自助」「互助」「共助」「公助」出典：平成２５年３月　地域包括ケア研究会報告「地域包括ケアシステムの構築における今後の検討のための論点」

○　市町村では、 ２０２５年に向けて、３年ごとの介護保険事業計画の策定・実施を通じて、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じた地域包括ケアシステムを構築していきます。日常生活圏域ニーズ調査等介護保険事業計画の策定のため日常生活圏域ニーズ調査を実施し、地域の実態を把握課　題介護保険事業計画の策定等 ■介護サービス　・地域ニーズに応じた在宅　　サービスや施設のバランスのとれた基盤整備　・将来の高齢化や利用者数見通しに基づく必要量 ■医療・介護連携　・地域包括支援センターの体制整備（在宅医療・介護の連携）　・医療関係団体等との連携 ■住まい　・サービス付き高齢者向け住宅等の整備　・住宅施策と連携した居住確保 ■生活支援／介護予防　・自助（民間活力）、互助（ボランティア）等による実施　・社会参加の促進による介護予防　・地域の実情に応じた事業実施 ■人材育成［都道府県が主体］　・専門職の資質向上　・介護職の処遇改善　 □高齢者のニーズ □住民・地域の課題 □社会資源の課題　・介護　・医療　・住まい　・予防　・生活支援 □支援者の課題　・専門職の数、資質　・連携、ﾈｯﾄﾜｰｸ ■都道府県との連携（医療・居住等） ■関連計画との調整　・医療計画　・居住安定確保計画　・市町村の関連計画　　　　　　　　　等 ■住民参画　・住民会議　・セミナー　・パブリックコメント　　　　　　　　　等 ■関連施策との調整　・障害、児童、難病施策等　　の調整市町村における地域包括ケアシステム構築のプロセス（概念図）地域ケア会議の実施地域包括支援センター等で個別事例の検討を通じ地域のニーズや社会資源を把握 ※　地域包括支援センター　　では総合相談も実施。事業化・施策化協議具体策の検討量的・質的分析社会資源地域ケア会議　等 ○地域資源の発掘 ○地域リーダー発掘 ○住民互助の発掘 ■地域課題の共有　・保健、医療、福祉、　　地域の関係者等の協　　働による個別支援の充実　・地域の共通課題や好　　取組の共有 ■年間事業計画への反映医療・介護情報の「見える化」（随時）他市町村との比較検討ＰＤＣＡサイクル

｢ミクロ｣と「マクロ」をつなぐツールとしての「地域ケア会議」｢ミクロ｣と「マクロ」をつなぐツールとしての「地域ケア会議」マクロ • 第６期介護保険事業計画 • （ニーズに応じたサービスと供給量の確保・基盤整備）地域診断量的なニーズ把握・圏域ニーズ調査・給付分析・国勢調査・住民意識調査・社会資源調査、国民栄養調査　等質的なニーズ把握・地域ケア会議の活用　・事例検討、検証　・住民や関係者の声・要望　等ミクロ • 個別のケアマネジメント • （介護サービス・医療との連携・インフォーマルサービスの調整・家族調整　等） 19

２０２５年を見据えた介護保険事業計画の策定２０２５年を見据えた介護保険事業計画の策定 ○　第６期計画以後の計画は、2025年に向け、第５期で開始した地域包括ケア実現のための方向性を承継しつつ、在宅医療介護連携等の取組を本格化していくもの。 ○　２０２５年までの中長期的なサービス・給付・保険料の水準も推計して記載することとし、中長期的な視野に立った施策の展開を図る。＜2025年までの見通し＞第６期計画 2015 　～2017 第７期計画 2018 　～2020 第5期計画 2012 ～2014 第８期計画 2021 　～2023 第９期計画 2024 　～2026 2015 2025 団塊世代が65歳に団塊世代が75歳に（参考）第５期計画では、高齢者が地域で安心して暮らせる地域包括ケアシステムを構築するために必要となる、①認知症支援策の充実、②医療との連携、③高齢者の居住に係る施策との連携、④生活支援サービスの充実といった重点的に取り組むべき事項を、実情に応じて選択して位置づけるなど、段階的に計画の記載内容を充実強化させていく取組をスタート 20

厚生労働省ホームページで地域包括ケアシステム実現に向けた取組事例が閲覧できます！厚生労働省ホームページで地域包括ケアシステム実現に向けた取組事例が閲覧できます！ ※今後も充実していく予定検索エンジンで「地域包括ケアシステム」と検索してください！

（参考）定期巡回・随時対応サービスについて（参考）定期巡回・随時対応サービスについて ○　訪問介護などの在宅サービスが増加しているものの、重度者を始めとした要介護高齢者の在宅生活を２４時間支える仕組みが不足していることに加え、医療ニーズが高い高齢者に対して医療と介護との連携が不足しているとの問題がある。 ○　このため、①日中・夜間を通じて、②訪問介護と訪問看護の両方を提供し、③定期巡回と随時の対応を行う「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」を創設（2012年４月）。＜定期巡回・随時対応サービスのイメージ＞訪問介護と訪問看護が一体的又は密接に連携しながら、定期巡回型訪問を行う参入していない事業者は、「夜間・深夜の対応が中心」「コール対応が中心」　等のイメージ利用者からの通報により、電話やICT機器等による応対・訪問などの随時対応を行う通報随時対応定期巡回型訪問実態は、オペレーター夜間・深夜の対応は日中と比べて少なく、利用者からのコールも少ない。（イメージが実態と大きく異なっていることが多い。）【三菱UFJリサーチ＆コンサルティング調査より】定期巡回型訪問＜サービス提供の例＞ 0時 2時 4時 6時 8時 10時 12時 14時 16時 18時 20時 22時・日中・夜間を通じてサービスを受けることが可能・訪問介護と訪問看護を一体的に受けることが可能・定期的な訪問だけではなく、必要なときに随時サービスを受けることが可能通所介護水分補給更衣介助排せつ介助食事介助通所介護体位変換水分補給排せつ介助食事介助体位交換＜参考＞　１．第５期介護保険事業計画での実施見込み２．社会保障・税の一体改革での今後の利用見込み 22

（参考）複合型サービスについて がん末期等の看取り期・病状不安定期における在宅生活の継続支援登録利用者への複合型サービスの提供自宅 • 退院直後の在宅生活へのスムーズな移行支援家族に対するレスパイトケア、相談対応による不安軽減地域との連携訪問看護訪問介護通い泊まり複合型サービス事業所入院・休日夜間の対応医療ニーズの高い利用者の状況に応じたサービスの　　　　　組み合わせにより、地域における多様な療養支援　　　　　　○登録定員：25名以下　（通い定員15名以下・宿泊定員9名以下）　　　　　○（指定訪問看護事業所の指定を併せて受けている場合）　　　　　　　登録利用者以外の地域住民に対しても訪問看護を提供　　　　　　○主な人員：常勤保健師又は看護師1以上、常勤換算2.5以上の看護職員、　専従の介護支援専門員、その他職員訪問看護密接な連携訪問看護指示・主治医・協力医療機関・協力歯科医療機関・バックアップ施設（介護老人福祉施設、　介護老人保健施設、病院等）登録申込運営推進会議等による連携・地域住民の代表者・市町村又は地域包括支援センターの職員等 ○　主治医と事業所の密接な連携のもとで、医療行為も含めた多様なサービスを24時間365日利用することができる。　 ※　医療ニーズへの対応が必要で小規模多機能型居宅介護事業所では登録に至らなかった利用者が、複合型サービス事業所では登録できる。 ○　事業所のケアマネが「通い」、「泊まり」、「訪問看護」、「訪問介護」のサービスを一元的に管理するため、利用者や家族の状態に即応できるサービスを組み合わせることができる。 ○　地域の協力医療機関等との連携により、急変時・休日夜間等も対応可能な体制を構築できる。 23

（参考）サービス付き高齢者向け住宅の登録制度の概要（参考）サービス付き高齢者向け住宅の登録制度の概要高齢者の居住の安定確保に関する法律（改正法：公布　H23.4.28／施行H23.10.20）１．登録基準《ハード》・床面積は原則25㎡以上・構造・設備が一定の基準を満たすこと・バリアフリー（廊下幅、段差解消、手すり設置）《サービス》・サービスを提供すること　（少なくとも安否確認・生活相談サービスを提供）　　　　　　　　　　　　［サービスの例：食事の提供、清掃・洗濯等の家事援助　等］《契約内容》・長期入院を理由に事業者から一方的に解約できないなど、居住の安定が図られた契約であること・敷金、家賃、サービス対価以外の金銭を徴収しないこと・前払金に関して入居者保護が図られていること（初期償却の制限、工事完了前の受領禁止、保全措置・返還ルールの明示の義務付け）（※有料老人ホームも登録可）登録戸数：122,086戸（平成25年8月31日現在） 24時間対応の訪問看護・介護　「定期巡回随時対応サービス」の活用→介護保険法改正により創設２．登録事業者の義務　　　・契約締結前に、サービス内容や費用について書面を交付して説明すること　　　・登録事項の情報開示　　　・誤解を招くような広告の禁止　　　・契約に従ってサービスを提供することサービス付き高齢者向け住宅３．行政による指導監督　　　・報告徴収、事務所や登録住宅への立入検査　　　・業務に関する是正指示　　　・指示違反、登録基準不適合の　　　　場合の登録取消し【併設施設】診療所、訪問看護ステーション、ヘルパーステーション、デイサービスセンター　　など住み慣れた環境で必要なサービスを受けながら暮らし続ける

３　地域包括支援センターの現状と課題 25

地域包括支援センターの設置状況 ○　地域包括支援センターはすべての保険者に設置されており、全国に4,３２８カ所 ○　ブランチ・サブセンターを合わせると設置数は７,０７２カ所となる。 ○　前年比で、センターは１０４カ所増え、ブランチ・サブセンターが205カ所減ったため、全体で104カ所減少 ○　地域包括支援センターの設置主体は、直営が約３割、委託が約７割で、委託が増加している。　 ◎地域包括支援センターの設置数平成２４年度老健事業「地域包括支援センターにおける業務実態に関する調査研究事業報告書」（平成2４年４月現在）

（参考）地域包括支援センターの職員の状況 ○ センター従事者数は年々増加しており、特に主任介護支援専門員が増えている ○ センターの平均職員数は5.6人（Ｈ23年度調査は5.4人） ○ 包括的支援業務の従事者数は、主任介護支援専門員より保健師・社会福祉士が多い ○ 包括的支援業務の平均従事者数はセンターあたり約４人で、うち3.5人が介護予防支援業務を兼務 ※センター職員数はすべて常勤換算によるもの ◎センター従事者数 ◎包括的支援業務の従事者数 ◎包括的支援業務の　平均従事者数（参考）３職種以外の配置　◎1センター当たりの　　　平均職員数 ※（　）内は介護予防支援業務を兼務する職員の平均人数（内訳） ※保健師・社会福祉士・主任介護支援専門員はそれぞれ準ずる者を含む。 27 平成2４年度老健事業「地域包括支援センターにおける業務実態に関する調査研究事業」（三菱総研）

（参考）地域包括支援センターの業務実態 ○ １か月の総労働時間数は平均158.7時間（１日あたり8.35ｈ）。　　→約８割のセンターにおいて超過勤務を行っている。 ○ 業務別時間数は、直営と委託ともに、介護予防ケアマネジメント業務が全体の4割以上を占める。　　（４割のうち、要支援者にかかるケアマネジメント業務が約３割を占めている）　 ◎１か月の総労働務時間（1人当たり）（グラフ左から） 37.5 30.0 ※2009年11月の１か月（稼働日19日）の調査であるため、法定の労働時間は147.25h ◎業務別時間数の割合 ◎介護予防ケアマネジメント業務の内訳（グラフ左から） 5.0 2.0 28 平成21年度老健事業「地域包括支援センター運営コストに関する調査研究事業」（三菱総研）

地域包括支援センターについて 現状と課題 ○ 地域包括支援センターの設置数は4,328か所、サブセンター・ブランチを合わせて7,072か所。　日常生活圏域ごとにセンターを設置している保険者の割合は65％。（サブセンター等も含めると75％） ○ 業務の状況（１）センターの1/4は、業務量が過大と認識・業務量過大の内訳は、「総合相談支援業務」21.2％、「要支援者の予防ケアマネジメント」20.7％、「二次予防事業対象者の予防ケアマネジメント」17.7％の順・相談内容は、「医療・介護全般に関する相談」「認知症に関する相談」が圧倒的に多い・業務量全体に占める、要支援者・二次予防事業対象者の予防ケアマネジメントの割合は４割以上（２）センターの約半数は、地域支援ネットワークを活かしたケアマネ支援をしていないと回答・地域支援ネットワーク構築や権利擁護業務については、2割以上のセンターが「職員の力量不足」を認識・連携に課題を感じる関係機関は、医療機関、インフォーマルサービス機関の順に割合が高い。（３）相談件数は、１センターあたり1,745件（平成21年度）が、2,264件（平成24年度）と1.3倍に増加。 ○ 平成24年度制度改正の実施状況・委託型センターに対する市町村の委託方針の提示については、全センターで実施。・介護予防ケアプランの外部委託制限の廃止に伴い、その対応として「外部委託を増やしたい」40.6％、「既に委託率が高いため現状どおり」19.8％、「受け皿が無いため外部委託を増やせない」19.3% ○ 市町村におけるセンターに対する評価の実施は、「評価していない68.6%」、「評価している30.2%」 ○ 他の公的相談機関に比べ、地域包括支援センターの認知度が約3割弱と低い状況。

地域包括支援センターの機能強化へ向けた方向性地域包括支援センターの機能強化へ向けた方向性　地域包括支援センターは、行政直営型、委託型にかかわらず、行政（市町村）機能の一部として地域の最前線に立ち、地域包括ケアシステムにおける中核的な機関として期待されることから、現状の課題や今後求められる役割を勘案しながら、複合的に機能強化を図ることが重要。（　方　向　性　） ○　高齢化の進展、それに伴う相談件数の増加等を勘案し、センターに対する人員体制を業務量に応じて適切に配置。 ○　さらに、今後、現在の業務に加え、地域ケア会議の推進、在宅医療・介護の連携強化、認知症施策の推進を図る中で、それぞれのセンターの役割に応じた人員体制の強化を図ることが必要。業務量に応じた配置人員体制 ○　在宅医療・介護の連携強化、地域ケア会議、認知症施策の推進等を図る中で、地域の中で直営等基幹となるセンターや機能強化型のセンターを位置付けるなど、センター間の役割分担・連携を強化し、効率的かつ効果的な運営を目指す。業務内容の見直しセンター間の役割分担・連携強化行政との役割分担・連携強化 ○　委託型センターに対して、市町村が提示する委託方針について、より具体的な内容を提示することを推進。 ○　これにより、市町村との役割分担、それぞれのセンターが担うべき業務内容を明確化。 ○　センターがより充実した機能を果たしていくには、運営に対する評価が必要。（現在、約３割の市町村が評価を実施） ○　市町村運営協議会等による評価の取組、ＰＤＣＡの充実等、継続的な評価・点検の取組を強化。併せて、情報公表制度を活用し、センターの取組について周知する。効果的な運営の継続ＰＤＣＡを充実

（参考）地域包括支援センターの機能強化 ○高齢化の進展、相談件数の増加等に伴う業務量の増加およびセンターごとの役割に応じた人員体制を強化する。 ○市町村は運営方針を明確にし、業務の委託に際しては具体的に示す。 ○直営等基幹的な役割を担うセンターや、機能強化型のセンターを位置づけるなど、センター間の役割分担・連携を　強化し、効率的かつ効果的な運営を目指す。 ○地域包括支援センター運営協議会による評価、ＰＤＣＡの充実等により、継続的な評価・点検を強化する。 ○地域包括支援センターの取組に関する情報公表を行う。生活支援コーディネーター在宅医療・介護連携高齢者のニーズとボランティア等の地域資源とのマッチングにより、多様な主体による生活支援を充実地域医師会等との連携により、在宅医療・介護の一体的な提供体制を構築地域ケア会議認知症初期集中支援チーム認知症地域支援推進員地域包括支援センター ※地域の実情を踏まえ、基幹的な役割のセンター（※１）や機能強化型のセンター（※ ２）を位置づけるなどセンター間の役割分担・連携を強化多職種協働による個別事例のケアマネジメントの充実と地域課題の解決による地域包括ケアシステムの構築早期診断・早期対応等により、認知症になっても住み慣れた地域で暮らし続けられる支援体制づくりなど、認知症施策を推進包括的支援業務介護予防ケアマネジメント介護予防の推進 ※１　基幹的な役割の　　　　　　　センター（直営センターで実施も可）たとえば、センター間の総合調整、他センターの後方支援、地域ケア推進会議の開催などを担う ※２　機能強化型のセンター過去の実績や得意分野を踏まえて機能を強化し、他のセンターの後方支援も担う多様な参加の場づくりとリハビリ専門職の適切な関与により、高齢者が生きがいをもって生活できるよう支援今後充実する業務については地域包括支援センターまたは適切な機関が実施＜例＞・基幹的な役割のセンターに位置づける方法・他の適切な機関に委託して連携する方法・基幹的な役割のセンターと機能強化型のセンタ－で分担する方法　　　　等従来の業務を評価・改善することにより、地域包括ケアの取組を充実　市町村　　運営方針の策定・新総合事業の実施・地域ケア会議の実施等　都道府県　市町村に対する情報提供、助言、支援、バックアップ等　 31

（参考）地域包括支援センターが抱える課題（センター実態調査における自由記述より）（参考）地域包括支援センターが抱える課題（センター実態調査における自由記述より） ※平成２４年度老人保健健康増進等事業「地域包括支援センターにおける業務実態や機能のあり方に関する調査研究事業」三菱総合研究所地域包括支援センターが抱える課題：その他の内容（自由記述）より 32

４　地域ケア会議の推進について 33

地域ケア会議 地域ケア会議は、高齢者個人に対する支援の充実と、それを支える社会基盤の整備とを同時に進めていく、地域包括ケアシステムの実現に向けた手法。具体的には、地域包括支援センター等が主催し、　　　○　医療、介護等の多職種が協働して高齢者の個別課題の解決を図るとともに、介護支援専門員の自立支援に資するケアマネジメントの実践力を高める。　　　○　個別ケースの課題分析等を積み重ねることにより、地域に共通した課題を明確化する。　　　○　共有された地域課題の解決に必要な資源開発や地域づくり、さらには介護保険事業計画への反映などの政策形成につなげる。地域包括支援センター（※）レベルでの会議（地域ケア個別会議） ○地域包括支援センターが開催 ○個別ケース（困難事例等）の支援内容を通じた　①高齢者の自立支援に資するケアマネジメント支援　②地域支援ネットワークの構築　③地域課題の把握　などを行う。事例提供個別のケアマネジメント ≪主な構成員≫ 自治体職員、包括職員、ケアマネジャー、介護事業者、民生委員、OT、PT、ST、医師、歯科医師、薬剤師、看護師、管理栄養士、歯科衛生士その他必要に応じて参加 ※直接サービス提供に当たらない専門職種も参加在宅医療連携拠点サービス担当者会議（全てのケースについて、多職種協働により適切なケアプランを検討）医師会等関係団体医療関係専門職等　支　援地域課題の把握地域づくり・資源開発政策形成介護保険事業計画等への位置づけなど市町村レベルの会議（地域ケア推進会議） 34

地域包括 ケアシステムの実現による地域住民の安心・安全とＱＯＬ向上（参考）「地域ケア会議」の５つの機能個別ケースの検討地域課題の検討機能個別課題解決機能ネットワーク構築機能地域課題発見機能地域づくり・資源開発機能政策形成機能具体的内容 ■地域包括支援ネットワークの構築 ■自立支援に資するケアマネジメント　の普及と関係者の共通認識 ■住民との情報共有 ■課題の優先度の判断 ■連携・協働の準備と調整 ■潜在ニーズの顕在化　・サービス資源に関する課題　・ケア提供者の質に関する課題　・利用者、住民等の課題　等 ■顕在ニーズ相互の関連づけ ■需要に見合ったサービスの基盤整備 ■事業化、施策化 ■介護保険事業計画等への位置づけ ■国・都道府県への提案 ■自立支援に資するケアマネジメントの支援 ■支援困難事例等に関する相談・助言 ※自立支援に資するケアマネジメントとサービス提供　の最適な手法を蓄積 ※参加者の資質向上と関係職種の連携促進　　　　→サービス担当者会議の充実 ■有効な課題解決方法の確立と普遍化 ■関係機関の役割分担 ■社会資源の調整 ■新たな資源開発の検討、地域づくり自助・互助・共助・公助を組み合わせた地域のケア体制を整備検討結果が個別支援にフィードバックされる個別事例ごとに開催規模・範囲・構造日常生活圏域ごとに開催市町村・地域全体で開催個別事例の課題解決を蓄積することにより、地域課題が明らかになり、普遍化に役立つ地域の関係者の連携を強化するとともに、住民ニーズとケア資源の現状を共有し、市町村レベルの対策を協議する市町村レベルの検討が円滑に進むよう、圏域内の課題を整理する ※地域ケア会議の参加者や規模は、検討内容によって異なる。

（参考）「地域ケア会議」を活用した個別課題解決から地域包括ケアシステム実現までのイメージ（参考）「地域ケア会議」を活用した個別課題解決から地域包括ケアシステム実現までのイメージ ○地域包括支援センター(又は市町村)は、多職種協働による個別ケースのケアマネジメント支援のための実務者レベルの地域ケア会議を開催　するとともに、必要に応じて、そこで蓄積された最適な手法や地域課題を関係者と共有するための地域ケア会議を開催する。 ○市町村は、地域包括支援センター等で把握された有効な支援方法を普遍化し、地域課題を解決していくために、代表者レベルの地域ケア　会議を開催する。ここでは、需要に見合ったサービス資源の開発を行うとともに、保健・医療・福祉等の専門機関や住民組織・民間企業　等によるネットワークを連結させて、地域包括ケアの社会基盤整備を行う。 ○市町村は、これらを社会資源として介護保険事業計画に位置づけ、PDCAサイクルによって地域包括ケアシステムの実現へとつなげる。地域包括ケアシステムの実現へ政策形成社会基盤整備・介護保険事業計画等の行政計画への位置づけなど在宅医療連携拠点介護支援専門員保健所・保健センター医療機関・薬局訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ地域づくり・資源開発の検討警察署消防署地域課題の発見・把握地域ケア会議 (個別ケース検討）地域ケア会議（個別ケース検討）Ａ地域包括支援センターＢ地域包括支援センター連絡調整ＮＰＯ民生委員住民組織圏域ごとの地域ケア会議圏域ごとの地域ケア会議民間企業等ボランティア地域包括支援ネットワーク社会福祉協議会介護サービス施設・事業者市町村レベルの地域ケア会議

地域ケア会議とその他の取組の関連性 地域ケア会議は、地域包括支援センターにおける他の業務と関連づけることにより有効に機能する。事例の選定事例の選定地域ケア会議（個別課題）多職種による検討マネジメント能力の向上事例の選定他ケースへの応用成功体験の蓄積多角的なアセスメントと支援手法サービス担当者会議の充実研修・自己研鑽等・国、都道府県、市区町村の研修・在宅医療・介護連携拠点の研修・職能団体ごとの研修・課題別専門研修等　　　　　　　　　　↓ 各専門職の自律性の保持による信頼関係の構築残された課題・支援者の資質・連携の課題・資源不足等 ○個別支援の充実に向けては、常に新たな手法やより良い支援体制を模索することが重要 ○地域ケア会議では、通常のサービス担当者会議では参加が得にくい専門職等と共　に支援方針を検討することにより、多様な視点からの支援が可能となり、ケアの質も向上する ○こうした成功体験の蓄積がマネジメント力向上と、関係者のネットワーク形成につながり、新たな課題発見や早期対応にも役立つ ○地域課題の解決にあたっては、多様な成功体験を普遍化することが有効であり、関係者のネットワークを活用した資源開発等が地域全体のケア力を高めるネットワーク構築エビデンスに基づく手法の普遍化住民・民間組織を含む多様な人・機関によるサービス提供圏域ニーズ調査地域ケア会議（地域課題）地域の関係者による検　　討基盤整備と個別支援の充実施策化多様なサービス資源資源開発地域づくり残された課題さらに検討を継続 37

○　地域包括支援センターにおいては、個別ケースの検討を始点として、地域課題の抽出、地域課題の提出○　地域包括支援センターにおいては、個別ケースの検討を始点として、地域課題の抽出、地域課題の提出までの一連の流れを円滑に進めるコーディネート機能が求められる。 • ステップ２ • ステップ３ • ステップ１ ○同様の生活障害を抱えた複数の事例 ○既存の社会資源では解決が困難な事例 ○地域に不足する　　資源・サービス・　ネットワーク等 ○市区町村の担当　　所管課などへ　地域課題を提出 ○地域住民との　共有・フィードバック ○ケースの選定　参加者の選定 ○日程調整、　資料準備 ○司会者の調整　○個人情報の管理　○事後フォロー地域課題の抽出地域課題の提出個別ケースの検討（地域ケア個別会議） • 地域包括支援センター〈　地域ケア会議を運営する上で求められるコーディネート機能　〉関係機関との連携・調整等、平時の様々な業務 • 市区町村 ※コーディネート機能を担う人が司会者等全てを担わなくてもよい。センター内で、適宜役割分担のもと実施。調整・共有 ○地域課題を検討する　会議へ（地域ケア推進会議） ○計画担当所管課との　　　　　共有 • 担当所管課 ○地域ケア会議の開催目的・５つの機能の位置付け（既存会議の活用）　 ○開催方法、頻度 ○個別ケースの選定方針 ○市区町村とセンターとの役割分担 ○地域課題の提供方法の明確化、提出時期 ○個人情報の管理に関する方針 ※市町村において管内の地域包括支援センターと統一的にルールを共有。 38

既存会議の活用について 地域ケア会議の５つの機能すべてをひとつの会議に盛り込むのではなく、既存の会議でいずれかの機能を果たしている場合は、その会議を活用し充実していく。 • 既存の会議を活用することにより、徐々に５つの機能が充実 • （例） • 　①　事例検討会の手法を充実させ、地域課題発見の視点も入れる • 　②　処遇困難事例の検討に、様々な立場からの知恵やノウハウを集結させながら • 　　解決に向かう視点を取り入れる • 　③　地域関係機関との連絡会議に、地域課題の共有や好事例の共有を入れる • 　④　センター長会議等で、市区町村職員との地域課題の共有を行う • 　⑤　市区町村主催の介護保険事業計画策定会議等において、地域の関係者とともに • 　　地域支援や基盤整備に関する検討を行う • 注）サービス担当者会議開催支援は、あくまでもケアマネ主催のサービス担当者会議とする（ポイント）・できることから段階的に進める　　・会議の開催自体を目的化せず　　検討内容をより有意義なものにする

　　　　（参考）地域ケア会議について 現状と課題 ○　高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らせるためには、医療との連携、自助・互助・共助・公助の適切なコーディネート、サービス資源の開発など、包括的なケアシステムの構築が必要であり、地域ケア会議はその実現のための重要な手段。 ○　地域ケア会議は多職種により個別事例の検討を行うが、それを積み重ねることを通じて以下の実現が期待できる。・高齢者の課題解決の支援と介護支援専門員の自立支援に資するケアマネジメント能力の向上・高齢者の実態把握や課題解決を図ることを可能とする地域の関係機関等の相互の連携による地域包括支援ネットワークの構築・個別の課題を解決する中で浮かび上がってくる地域の資源不足やサービス量の課題などについて、地域で必要な取組を明確化し、それを政策へ反映させること ○　このため、地域包括支援センターの設置運営通知（平成24年４月改正）に「地域ケア会議」を明記し、センター長等を対象とした研修に取り組んでいる。 ※「地域ケア会議」の５つの機能　　　　①個別課題の解決、②ネットワーク構築、③地域課題の発見、④地域づくり・資源開発、⑤政策形成 ○　個別事例の検討にあたっては、介護支援専門員の協力を得ることや、守秘義務の取り扱いなど、円滑な検討のための環境整備が必要。また、個別事例の検討によって明らかになった地域課題の解決に向けては、保険者による政策形成につなげること等が必要。論点 ○　これまで通知に位置づけられていた地域ケア会議について、介護保険法に制度的位置づけを行うべきではないか。 ○　その際、以下の点に留意すべきではないか。 ①　個別事例の検討を通じ、多職種協働によるケアマネジメント支援を行うとともに、地域のネットワーク構築につなげるなど、地域ケア会議が実効性あるものとして定着するよう普及すること。　その際、介護支援専門員の協力を得ることが必要。 ②　地域ケア会議で取り扱われる個人情報の守秘義務について取り決めること。 ③　地域ケア会議で行政側に提案された政策課題等については、着実にその実現に取り組むこと。 ④　保険者たる市町村は、在宅医療連携拠点事業等の関連事業や多様な機関等の連携を通じて、地域のニーズに合った政策形成を行うこと。 40

　（参考）「地域ケア会議」への取組による成果　（参考）「地域ケア会議」への取組による成果 ○　センター長クラスを対象とした国実施の研修受講後、各センターで多職種協働による個別ケースの検討を行った結果について、６割以上の受講者が個別課題の解決につながった（６５．３％）と回答した。 ○　また、自立支援に資するケアマネジメント支援の成果については、「介護支援専門員の資質向上につながった」（４８．５％）が最も多かった。 ○　地域包括支援ネットワーク構築の成果については、「保健・医療職との連携強化」（４９．５％）や「インフォーマルサービス関係者との連携強化」（５４．５％）につながったとの回答が多かった。 ○　一方で、個別ケースの検討に取り組めていない受講者等もいることから、今後さらに地域ケア会議に関する取組の強化が必要出典：平成２４年度地域包括ケア指導者養成研修（中央研修）受講者に対する年度末アンケート（ｎ＝101） • 　その他の成果（自由記載） • 　・ケアマネジャーが1人で抱え込まずに多職種で役割分担で • 　　きるようになった。 • 　・事例提出者は、自立支援に向けた予後予測を見込んで評 • 　　価する視点をトレーニングできた。 • 　・サービス担当者会議で対応できないケースについて、セ • 　　ターや行政を交えて検討したことにより、今後の方向性につ • 　　いて本人・家族と合意形成できた。 • 　・地域包括支援センター職員の力量アップにつながった。 • 　・信頼感を持った関係づくりができた。 • 　・民生委員や町内会役員が、高齢者や家族への支援を積極 • 　　的に行うようになった。 • 　・認知症の人の日中の安否確認について、近隣住民の協力 • 　　を得ることができた。

５　在宅医療・介護連携の方向性について 42

（参考）在宅医療・介護連携の推進について 現状と課題 ○　団塊の世代が75歳となる2025年には、75歳以上人口が2,000万人を超える。医療提供体制の見直しと連動し、今後、在宅で医療・介護を必要とする人が増加する。特に、単身高齢者、認知症高齢者が増加し、地域包括ケアシステムの実現のためには、医療と介護の連携がますます重要であり、在宅医療・介護の提供体制の充実と医療・介護連携の推進が必要。 ○在宅医療と介護の連携は、退院支援、日常の療養支援、急変時の対応、看取り等様々な局面で求められる。特に、今後増加する退院による在宅復帰の際に円滑に適切な在宅サービスにつなげることや、再入院をできる限り防ぎ在宅生活を継続するため、在宅医療・介護の連携強化が求められている。さらに、重度な高齢者に対しては自宅での看取りも視野に入れつつ、連携することが必要。 ○その中で、介護支援専門員や介護支援専門員を支援する機能をもつ地域包括支援センターが果たす役割は大きいが、医師との連携に困難を感じる介護支援専門員が約５割、地域包括支援センターが約２割という現状。このため医療側からも取組の強化が求められている。あわせて地域包括支援センターでも、医療面での対応強化や認知症高齢者への対応強化など体制の充実が求められるとともに、在宅医療に関する拠点機能との連携の強化が必要。 ○これまでの医療行政は、都道府県が二次医療圏を中心に考えてきたが、今後、在宅医療についてはより日常生活圏域に近いエリア等の市町村レベルで体制を整える必要がある。 ○　在宅医療と介護を一体的に提供できる体制整備を図るには、地域の医師会等と連携しつつ、都道府県の支援のもと、市町村が積極的に関与することが必要。論点 ○　在宅医療・介護連携拠点の機能について、現在の地域包括支援センターによる包括的支援事業や地域ケア会議と役割分担や連携方法に留意しつつ、介護保険法の中で制度化してはどうか。 ○　これまで在宅医療の提供体制等への関与が少なかった市町村の取組を推進するために、都道府県が積極的に支援することが必要ではないか。 ○　小規模市町村での取組を円滑に進めるため、複数の市町村による共同での事業を認める等の措置が必要ではないか。 ○　在宅医療・介護連携拠点の機能については、医療計画との調和も図りながら、介護保険事業（支援）計画に記載することとしてはどうか。 43

在宅医療・介護の連携推進の制度的な位置づけ（イメージ）在宅医療・介護の連携推進の制度的な位置づけ（イメージ） ○　在宅医療連携拠点事業（平成23・24年度）、在宅医療推進事業（平成25年度～）の成果を踏まえ、在宅医療・介護の連携推進について、介護保険法の中で恒久的な制度として位置づけ、　全国的に取り組むこととしてはどうか。 ○　具体的には、医療に係る専門的な知識及び経験を活用した地域における医療と介護の連携の推進について介護保険法の地域支援事業の包括的支援事業に位置づけ、市町村が主体となり、取り組むこととしてはどうか。 ○　その際、現行制度では包括的支援事業を委託する場合、事業の全てにつき一括して行うことと　規定されているが、医療に係る専門的な知識及び経験が必要である業務の趣旨に鑑み、在宅医療・介護の連携推進に係る事業については、これらを適切に実施できる事業体に、他の事業とは別に委託できる仕組みが必要ではないか。地域支援事業（現行）包括的支援事業　・介護予防ケアマネジメント業務　・総合相談支援業務　・権利擁護業務　・包括的・継続的マネジメント支援業務地域包括支援センターに一括して委託在宅医療・介護の連携推進に係る事業を追加介護予防事業任意事業　他の事業とは別に委託可能 44

　　（参考）在宅医療・介護の連携推進について（イメージ）　　（参考）在宅医療・介護の連携推進について（イメージ）市町村（地域の現状把握・連絡調整等）都道府県（後方支援・広域調整等）在宅医療連携拠点機能（医師会等）地域包括支援センター連携（参考）　想定される取組の例 ①地域の医療・福祉資源の把握及び活用　　　・地域の医療機関等の分布を把握し、地図又はリスト化し、関係者に配布 ②在宅医療・介護連携に関する会議への参加又は関係者の出席の仲介　　　　・関係者が集まる会議を開催し、地域の在宅医療・介護の課題を抽出し、解決策を検討 ③在宅医療・介護連携に関する研修の実施　　　・グループワーク等の多職種参加型の研修の実施 ④24時間365日の在宅医療・介護提供体制の構築　　　・主治医・副主治医制等のコーディネート ⑤地域包括支援センター・介護支援専門員・介護サービス事業者等への支援　　　・介護支援専門員からの在宅医療・介護に係る総合的な問い合わせへの対応　　　　　　　等　

（参考）在宅医療の体制 看取り退院支援 ○住み慣れた自宅や介護施設等、患者が望む場所での看取りの実施 ○入院医療機関と在宅医療に係る機関との協働による退院支援の実施急変時の対応 ○ 在宅療養者の病状の急変時における緊急往診体制　　　　及び入院病床の確保・病院・診療所　　・訪問看護事業所　・薬局　・居宅介護支援事業所　・地域包括支援センター　・在宅医療において積極　　　的役割を担う医療機関　・在宅医療に必要な連携を担う拠点　　　　　　　　　　　　　　等・病院・診療所・訪問看護事業所・薬局・居宅介護支援事業所・地域包括支援センター・在宅医療において積極　的役割を担う医療機関・在宅医療に必要な連携を担う拠点　　　　　　等・病院・診療所　・訪問看護事業所　・薬局　・在宅医療において積極的役割を担う医療機関　・在宅医療に必要な連携を担う拠点　　　　　　　等日常の療養支援 ○　多職種協働による患者や家族の生活を支える観点からの医療の提供 ○　緩和ケアの提供 ○　家族への支援病院・診療所、訪問看護事業所、薬局、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、介護老人保健施設　短期入所サービス提供施設　在宅医療において積極的役割を担う医療機関在宅医療に必要な連携を担う拠点　　　等急変 46

（参考）平成24年度在宅医療連携拠点事業（事例）（参考）平成24年度在宅医療連携拠点事業（事例）長野県須坂市山形県鶴岡地区医師会 • １４のアクションプランを計画・実行 • 研修会・意見交換会の開催 • 主任介護支援専門員へのアンケート調査 • 連携シートの作成（ケアマネ⇔医師） • NET4U（患者情報共有ツール）の利用促進・導入促進 • 行政担当者との • 　定期的なミーティング • 短期入所の空き • 　情報提供（毎週更新） • 医療依存度の高い方 • 　の施設受入れ情報 • DB作成 • 須高在宅ネットワークの体制の構築 • 須高地域医療福祉推進協議会 • 3市町村長、三師会長、保健福祉事務所長、3病院長、介護保険施設の代表等 • ネットワーク体制構築 • 病　院：　3施設（県立須坂病院・新生病院・轟病院） • 診療所：　18診療所 • 訪問看護事業所：　6事業所 • 行　政：　3市町村（須坂市・小布施町・高山村） • 医師会・三病院・訪問看護ステーション・三市町村で住民が24時間安心して在宅療養ができる体制を構築。 • 緊急対応は、在宅療養支援病院（新生病院・轟病院）と診療所と訪問看護ステーションがチームとなって対応する。福岡県宗像市医師会 • 在宅用診療情報提供書 • バックベッド受け入れ手順書 • 受診歴のない方の情報を事前に登録し • 　　　緊急入院に備えたバックベッドの体制の構築 • 在宅医療診療報酬 • 　　連携の方法と代診の診療報酬算定の取り決め • 資源ガイド・在宅支援ネットワークマニュアル • 　　薬剤・医療材料供給システム、 • 　　在宅医連携マニュアル • 　　災害支援情報を作成 • iPadを使った情報共有 • 　システム（開発中）東京都板橋区医師会 • 療養相談室によるケアマネ等への支援 • 困難事例等について居宅介護支援事業所、地域包括支援センターからの相談体制を整備 • 主任ケアマネジャーの会（月１回）の設置 • 　　ケアマネ、拠点担当医師、看護師が参加 • Care＆Cure会議（月１回）の開催 • 　　日常的にチームを組んでいる訪問介護兼居宅介護支援事業所管理者、拠点担当医師、看護師、MSWが参加

６　生活支援・介護予防の方向性について 48

（参考）生活支援のニーズ 1人暮らし高齢者世帯が生活行動の中で困っていること（愛知県居住で75歳以上の1人暮らし高齢者　n=379）「困る」「とても困る」と回答した人の割合

（参考）地域住民の互助活動およびＮＰＯ等による生活支援サービス（参考）地域住民の互助活動およびＮＰＯ等による生活支援サービスＮＰＯ等による生活支援サービスの利用状況（調査対象10団体のサービスを利用する高齢者のうち有効回答数　ｎ＝８３６）高齢者の利用サービス（民間・公的を問わず介護保険対象外の生活支援サービスを利用した高齢者のうち有効回答数　ｎ＝２９６） 50 平成22年「神戸市の非営利組織による介護保険制度外サービス実態調査」平成22年度「高齢者の生活実態　東京都福祉保健基礎調査」

厚生労働省老健局

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