Les mélanomes malins

1. Les mélanomes malins • Pascal SCHMOOR Dermatologie HIA R. Picqué.

2. Suspicion de mélanome devant cette lésion tissulaire: • Asymétrique • À Bords irréguliers • Avec plusieurs Couleurs • De Diamètre > 6 mm • Évolutive.

3. Exérèse complète avec anatomopathologie: Mélanome malin => Reprise chirurgicale rapide avec une marge d’un centimètre.

4. Surveillance • Examen dermatologique de la famille, • Surveillance clinique tous les six mois pendant cinq ans puis une fois par an à vie.

5. Les mélanomes: qu’en retenir?* Plan: Epidémiologie Diagnostic: clinique histologique Pronostic Dépistage Conclusion Stratégie de diagnostic précoce RECOMMANDATION EN SANTÉ PUBLIQUE RAPPORT D’ÉVALUATION (HAS 2006)*

6. MÉLANOMES • Ils se développent à partir des mélanocytes. • 70 % se développent en dehors de tout naevus (grain de beauté) préexistant. • Les mélanomes sont des tumeurs de pronostic graveen raison de leur pouvoir métastatique rapide et de l’inefficacité des traitements en cas de métastases

7. EPIDEMIOLOGIE 1.1 Incidence et mortalité • estimation en 2000 en France : 7 200 mélanomes avec 1 370 décès (soit 19% de décès). Coût pour la société: important (70% des dépenses de santé en dermatologie en Suède !) • en 20 ans (1980-2000) en France leur taux a été multiplié par 3 chez l’homme et par 2.4 chez la femme. • Mais les mélanomes sont dépistés plus précocement: la mortalité augmente, mais moins vite que l’incidence.

8. EPIDEMIOLOGIE 1.1 Incidence et mortalité • C'est une tumeur qui touche tous les âges à partir de 20 ans avec un âge médian à 57 ans. Plus jeune que pour les autres cancers cutanés.

9. EPIDEMIOLOGIE • 1.2 Le rôle de l'environnement : • l'exposition solaire sous forme de coups de soleil est un facteur de risque majeur. en particulier dans l’enfance.

10. EPIDEMIOLOGIE • 1.3 La prédisposition familiale, les facteurs génétiques • Ils sont au moins aussi importants que le soleil. • 5 à 10 p. 100 des mélanomes surviennent dans un contexte de mélanome familial.

11. EPIDEMIOLOGIE Des antécédents personnels de mélanome augmentent le risque d’avoir un second mélanome de façon importante

12. EPIDEMIOLOGIE Autres facteurs de risque importants: - un nombre élevé de nævus. - des naevus atypiques

13. EPIDEMIOLOGIE Facteurs de risque importants: - la couleur claire de la peau et des cheveux; les yeux bleus, verts… - le phototype clair c’est-à-dire la sensibilité élevée au soleil (en cas d’exposition = coup de soleil facile ou systématique et absence ou difficulté de bronzage)

14. EPIDEMIOLOGIE • Donc les marqueurs de risque de mélanome sont : - les antécédents personnels et familiaux de mélanome ; - la couleur claire de la peau et des cheveux; les yeux bleus, verts… - un nombre élevé de nævus. - des antécédents de coups de soleil

15. DIAGNOSTIC • Diagnostic positif: le diagnostic du mélanome est anatomo-clinique. • 2.1 Suspicion clinique • Elle repose sur l'analyse d'une lésion cutanée habituellement pigmentée (noire ou marron) et sur l'histoire de cette lésion pour la forme la plus fréquente superficielle selon les critères ABCDE.

16. DIAGNOSTIC • Un autre critère d’alerte est le signe du « vilain petit canard »: tâche pigmentée ne ressemblant à aucune autre lésion. • Toute lésion suspecte de mélanome doit être excisée chirurgicalement sans tarder sous anesthésie locale en vue d'un examen histopathologique. La biopsie-exérèse doit être complète, emportant la tumeur dans son entier avec une marge de sécurité suffisante.

17. DIAGNOSTIC 2.2 Diagnostic histologique = certitude • L'examen histologique permet d'affirmer la nature mélanocytaire de la tumeur. • Il permet ensuite d'affirmer la malignité de la tumeur. • Il permet de mesurer son épaisseur (indice de Breslow) qui est le principal facteur pronostique.

18. DIAGNOSTIC • 2.2 Diagnostic histologique • Classification anatomo-clinique On distingue quatre types de mélanomes: - le mélanome à extension superficielle le plus fréquent, d'évolution initialement horizontale (aspect plan), puis verticale; - le mélanome nodulaire d'évolution d’emblée verticale (épaisseur+++) ; - le Mélanome de Dubreuilh - le Mélanome acral-lentigineux.

19. Quatre formes anatomo-cliniques La forme superficielle (SSM) la plus fréquente = 60 à 70% des mélanomes

20. Deuxième forme anatomo-clinique le mélanome nodulaire d’évolution rapide avec risque important de métastase souvent croûteux, suintant. = 4 à 18 % des mélanomes

21. Troisième forme anatomo-clinique Le Mélanome de Dubreuilh: Concerne la personne âgée au niveau du visage Son évolution est très lente: plusieurs années 6 à 8% des mélanomes

22. Quatrième forme anatomo-clinique Mélanome acral-lentigineux = mains et pieds 2 à 5% des mélanomes Forme évoluée avec nodule achromique en regard de l’ongle Forme de bande pigmentée unguéale irrégulière

23. PRONOSTIC: Les critères histologiques sont essentiels: • Le pronostic dépend d’abord de l’épaisseur de la tumeur = indice de Breslow En cas d’ulcération de la tumeur le pronostic est moins bon.

24. PRONOSTIC: • Le taux de récidives locales, régionales ou à distance est corrélé directement à l’épaisseur du mélanome • C'est à ce stade de début, au moment où la tumeur est peu épaisse avant le risque de métastase qu’un diagnostic précoce est possible et souhaitable.

25. PRONOSTIC: • En cas de métastases ganglionnaires multiples le risque de DC à 5 ans est supérieur à 70%. • En cas de métastases viscérales (poumon, foie…) la mort est la règle souvent en moins d’un an quels que soient les traitements ( chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie…)

26. Diagnostics différentiels • Au moindre doute l’avis du dermatologue doit être demandé • Il décide et pratique l'exérèse chirurgicale avec analyse histologique; • il n'est pas raisonnable de reporter la décision et de passer à côté d’un mélanome au stade précoce, ce qui mettrait en jeu la survie.

27. Diagnostics différentiels • L’avis du dermatologue est essentiel car le diagnostic clinique n’est pas toujours facile.

28. Diagnostics différentiels • Il faut écarter les autre tumeurs noires qui sont considérablement plus fréquentes que le mélanome. - Les nævus ( grains de beauté) = tumeurs mélanocytaires bénignes - Certaines kératoses séborrhéiques foncées - Les carcinomes basocellulaires pigmentés =« tatoués » - Les histiocytofibromes pigmentés - Les tumeurs vasculaires.

29. Kératoses séborrhéïques La kératose séborrhéique est une lésion commune fréquente avec l’âge, de taille variable, en relief posée sur la peau, bien limitée, blanche, brune ou franchement noire, avec une surface kératosique mamelonnée ou verruqueuse, plus ou moins épaisse.

30. DEPISTAGE • Les campagnes d‘incitation au diagnostic précoce ont un impact prouvé avec augmentation du nombre de mélanomes dépistés et diminution de leur épaisseur au moment de l’exérèse.

31. DEPISTAGE • Les patients à risque (peau claire…) doivent être dépistés (généraliste, dermatologue…) et faire l'objet d'une surveillance particulière.

32. Prévention • Les campagnes d'information du public sont axées sur le dépistage mais aussi sur la prévention en particulier pour les enfants: pas d’exposition entre 12h00 et 16h00, vêtements plus efficaces que les crèmes solaires, chapeaux à bord large, lunettes…

33. Points clés: 1. Le soleil est le seul facteur d'environnement impliqué (expositions intermittentes, brutales) mais n'est pas exclusif: 5 à 10 p. 100 des mélanomes sont familiaux (dépistage et surveillance particulière). 2. Le diagnostic du mélanome est anatomo-clinique: cad après un prélèvement cutané pour analyse au microscope 3. Le diagnostic précoce (faible épaisseur) et l'exérèse sont les clés de la survie.

34. Références. Site de la Haute Autorité de Santé: www.has-sante.fr en 2006 1) 2) Stratégie de diagnostic précoce RECOMMANDATION EN SANTÉ PUBLIQUE Stratégie de diagnostic précoce RECOMMANDATION EN SANTÉ PUBLIQUE RAPPORT D’ÉVALUATION 3)