recommandations professionnelles
Download
Skip this Video
Download Presentation
RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 46

RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES - PowerPoint PPT Presentation


  • 177 Views
  • Uploaded on

RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES. … à propos des infections de la sphère ORL Assoc. de FMC des Pays de Morlaix / 20 Octobre 2011 Dr Denis GOUROD. Pourquoi ce thème ?. Des recommandations (ANDEM, ANAES ou HAS) restées sans suite ... L ’ émergence de l ’ Evidence Based Medecine

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES' - cailean


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
recommandations professionnelles

RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

… à propos des infections

de la sphère ORL

Assoc. de FMC des Pays de Morlaix / 20 Octobre 2011

Dr Denis GOUROD

pourquoi ce th me
Pourquoi ce thème ?
  • Des recommandations (ANDEM, ANAES ou HAS) restées sans suite ...
  • L’émergence de l’Evidence Based Medecine
  • Accès ‘’tout public’’ à l’information via Internet
  • Contentieux = obligation d’information
  • Respect de l’AMM (cf. MEDIATOR®) ?
  • Sécu. : indus et sanctions : tous fraudeurs ! (voir les avis de l’HAS sur la durée des arrêts de travail)

Les meilleurs soins au moindre coût et au moindre risque pour un patient responsabilisé et informé = vers un respect des recommandations et référentiels, en écrivant ce que l’on fait.

sources en orl
Sources en ORL

I/ La Société Française d’ORL :

www.sforl.org/article/Les_recommandations/30

II/ L’AFSSAPS :

www.afssaps.fr/Afssaps-media/Publications/Recommandations-Medicaments#med

III/ LaHAS : www.has-sante.fr/

Textes complets et résumés : « réduire les mauvaises utilisations, recommandations de bonne pratique, stratégies thérapeutiques … »

sf orl r f rentiels
SF-ORLRéférentiels :
  • Traitement des otites externes bactériennes non compliquées (OEBNC) par les gouttes auriculaires
  • PLACE DE L\'AERATEUR TRANSTYMPANIQUE (ATT) DANS LE TRAITEMENT DE L\'OTITE SERO-MUQUEUSE BILATERALE (OSM)
  • INDICATIONS DE L\'ADENOÏDECTOMIE CHEZ L\'ENFANT
  • INDICATIONS DE L\'AMYGDALECTOMIE CHEZ L\'ENFANT
sf orl recommandations de bonne pratique
SF-ORLRecommandations de bonne pratique
  • UTILISATION DES GOUTTES ET POUDRES A USAGE AURICULAIRE
  • PRISE EN CHARGE DES RHINITES CHRONIQUES
  • COMPLICATIONS LOCO REGIONALES DES PHARYNGITES
th mes abord s par l afssaps les rubriques
Thèmes abordés par l’AFSSAPSLes rubriques :
  • Cardiologie – Angiologie   
  • Dermatologie
  • Divers
  • Douleur
  • Gastro – Entérologie    
  • Infectiologie   
  • Neurologie
  • Odonto – Stomatologie
  • Ophtalmologie 
  • ORL - Pneumologie
  • Pédiatrie
  • Psychiatrie
  • Rhumatologie   
  • Soins palliatifs
afssaps orl pneumologie
AFSSAPS : ORL - Pneumologie
  • Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires hautes de l\'adulte et de l\'enfant - Recommandations de bonne pratique (2005), objectifs= limiter la survenue d’effets indésirables et l’émergence de résistances bactériennes
  • Antibiothérapie locale en ORL - Recommandations de bonne pratique (18/07/2004)
afssaps divers
AFSSAPS : divers
  • Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire (messages)
  • Prise en charge de la fièvre chez l’enfant (mise au point)
i rhinopharyngites
I/ RHINOPHARYNGITES
  • Atteinte inflammatoire des muqueuses du pharynx et fosses nasales, le plus souvent virale
  • Examen : inflammation, rhinorrhée (pus et fièvre ≠ infection bactérienne et risques complications)
  • OMA congestive associée fréquente (pas d’indication à ABT avant J-4)
  • Evolution spontanément > 0 en 7 à 10 jours
  • Complications :
    • OMA, sinusite, conjonctivite purulente du NN
rhinopharyngites traitement
RHINOPHARYNGITESTraitement
  • Symptomatique :
    • Lavages de nez
    • Antipyrétiques si fièvre
    • Vasoconstricteurs locaux si âge > 15 ans
    • Vasoconstricteurs par voie générale, AINS et corticoïdes non indiqués
  • Antibiotiques :
    • Non justifiés en l’absence de complications avérées et supposées bactériennes (sinusite, OMA purulente)
ii fi vre chez l enfant 1
II/ Fièvre chez l’enfant (1)

Généralités et objectifs :

  • Effets indésirables, rares mais graves, des antipyrétiques
  • Amélioration du confort >> faire baisser la fièvre
  • Traitement si > 38°5 (techniques diverses)
  • Il n’y a pas de preuve de la nécessité de « respecter » la fièvre
fi vre chez l enfant 2
Fièvre chez l’enfant (2)
  • La fièvre n’est qu’un symptôme rechercher la cause pour un traitement spécifique
  • Les complications sont très rares (convulsions < 5% des enfants < 5 ans, risque maxi vers 18/24 mois, récurrence et terrain familial)
  • Pas de traitement préventif des convulsions
  • Traiter l’inconfort, sans isolement systématique (collectivités).
fi vre 38 5 chez l enfant
Fièvre > 38°5 chez l’enfant
  • 3 mesures adjuvantes aux traitements médicamenteux :
    • Faire boire le + souvent possible,
    • Éviter de couvrir l’enfant,
    • Aérer la pièce.
  • Choisir 1 des 3 médicaments antipyrétiques:
    • Paracétamol (60 mg/kg/j en 4 à 6 prises)
    • Aspirine (60 mg/kg/j en 4 à 6 prises)
    • Autres AINS (20 à 30 mg/kg/j maxi en 3 ou 4 prises)
iii allergies aux p nicillines et cephalosporines
III/ Allergies aux pénicillines et cephalosporines
  • 80 à 90 % de surestimation, mais si allergie réelle = risque vital
  • Question : peut-on prescrire une β-lactamine en cas d’allergie à la pénicilline ?
  • Diagnostic :
    • Interrogatoire : délais d’apparition des manifestations, évolution, nouvelle prise …
    • Tests cutanés (pénicilline) et tests de provocation
  • Allergies croisées :
    • Allergie sévère à la pénicilline = contre indication globale
    • Allergie bénigne (réaction tardive + sans signe de gravité) : possibilité de prescrire une céphalosporine.
iv angine aigu strepto de groupe a
IV/ Angine aiguë à Strepto. de groupe A

Test de Diagnostic Rapide (TDR) systématique :

  • À partir de 3 ans
  • Adulte si Mac Isaac >= 2 (<2 = risque < 5% de SGA)
    • Fièvre > 38°C = 1
    • Absence de toux = 1
    • ADP cervicales sensibles = 1
    • Atteinte amygdalienne = 1
    • Age >= 45 ans = -1
  • TDR > 0 = antibiothérapie
  • TDR < 0 = traitement symptomatique
traitement des angines sga
Traitement des angines à SGA
  • La prévention du RAA par ABT adaptée est efficace jusqu’au 9° jour d’évolution
  • ABT de référence : Amoxicilline 6 jours
    • Allergie pénicilline : C2G et C3G pendant 4 ou 5 jours (ZINNAT® ou ORELOX®)
    • Allergie β-lactamines :
      • >6 ans = PYOSTACINE®
      • <6 ans : macrolides après bactério
  • Symptomatique : Antalgiques, et antipyrétiques. AINS et corticoïdes non indiqués.
v indications de l amygdalectomie ad no dectomie chez l enfant
V/ Indications de l’amygdalectomie (+/- adénoïdectomie) chez l’enfant

Indications : hypertrophie et infections récidivantes

  • Troubles du sommeil diurnes et nocturnes chez un enfant de < 5 ans,
  • Troubles obstructifs : dysmorphie maxillo-faciale, troubles de la déglutition
  • Infections : 3 épisodes/an pendant 3 ans ou 5/an sur 2 ans (AFSSAPS)
vi otites moyennes aigues
VI/ Otites Moyennes Aigues
  • Enfant de > 3 mois, rare chez l’adulte
  • Problématique du taux des résistances
  • Diagnostic d’OMA :
    • Otalgies et ses équivalents (pleurs, insomnie …)
    • Fièvre et autres signes généraux (digestifs)
    • Otoscopie (≠ d’otite congestive et OSM)
  • Germes résistants : 50 % des Pneumocoques (pénicilline) et 35 % des Haemophilus (ampicilline)
slide23

Otite congestive

OMA à tympan

bombant

traitement des oma
Traitement des OMA
  • 70 % d’évolution >0 sous traitement symptomatique
  • Enfant < 2 ans et enfants très symptomatiques = ABT d’emblée
  • Enfant de > 2 ans, peu symptomatique : abstention d’ABT et contrôle à J2/J3
  • O Congestive et OSM = ABT non indiqués
  • Pas d’ABT à l’aveugle
  • +/- contrôle systématique à S+3 ?
  • Problématique des échecs (5 à 10 %)
  • Antalgiques (palier 1 ou 2), antipyrétiques, Otipax®
antibioth rapie des oma
Antibiothérapie des OMA

Durée = 8-10 jours si < 2 ans, 5 jours après

  • Amox-ac. Clav. (AUGMENTIN®)
  • Céfuroxine-axétil (ZINNAT® ou CEPAZINE®)
  • Cefpodoxime-proxétil (ORELOX®)

Contre-indication β-lactamines :

  • Erythro-sulf. (PEDIAZOLE®) résistances ++
  • Pristinamycine (PYOSTACINE®)

La voie IM doit rester exceptionnelle (AMM)

oma r cidivantes
OMA récidivantes
  • = 3 épisodes en 6 mois ou 4 dans l’année
  • Facteurs favorisants :
    • Tabagisme et habitat
    • Collectivités
    • Anémie ferriprive, allergie, hypertrophie des VA, RGO, hygiène nasale …
  • Adénoïdectomie (> 25 % de succès)
  • Pose d’ATT +/- associée
vii indications des att chez l enfant
VII/ Indications des ATTchez l’enfant
  • Enfant de + de 1 an sauf exception
  • Évolution > 3 mois sauf altération tympanique ou OMA répétées
  • Otoscopie, audiogramme, tympanogramme
  • Pas d’indication à imagerie, ABT ou corticothérapie
  • Information sur risques de complications
  • Suivi semestriel par l’ORL
  • ABT locale si otorrhée
slide29

Otite adhésive et glu

Tympan « bleu »

slide30

Aérateur T-tube en silicone

Drain de Shepard en Téflon

slide31

ATT en place

Otorrhée sur ATT

viii rhino sinusite aigu et sinusite de l adulte rsia
VIII/ Rhino-Sinusite Aiguë et Sinusite de l’Adulte (RSIA)
  • Inflammation virale (99%) >> bactérienne
  • Congestion muqueuse inflammatoire obstruant l’ostium et réduisant le transport muco-ciliaire
  • Avant tout maxillaire (SF / S Ethm et S Sph sont à risques de complication = ABT d’emblée)
  • Pneumocoque et Haemophilus = ABT probabiliste
  • Rhinoscopie (otoscope), pas d’examen complémentaire d’emblée
diagnostic de sma
Diagnostic de SMA
  • RSIA et/ou SMA ? Arguments :
    • Echec traitement symptomatique > 48 h
    • Type de la douleur (unilatéral, ante flexion, pulsatile, vespéral)
    • Accentuation rhinorrhée et purulence, surtout si unilatéral
    • +/- fièvre, obstruction nasale, toux … si > 10 jours
  • Place de la radio (doute ou échec traitement) et du TDM (autres sinusites et > 3 semaines)
  • Origine dentaire (unilatéral et fétide), PNS
traitement des rsia
Traitement des RSIA
  • Traitement symptomatique (origine bactérienne incertaine) :
    • Antalgiques de palier I et Antipyrétiques
    • Mouchage et lavages, vasoconstricteurs locaux >> généraux (réservés à âge > 15 ans) (
    • Corticoïdes + ABT adaptée dans formes hyperalgiques (3 j)
    • Antihistaminique chez l’allergique respiratoire
    • Inhalations, aérosols, mucolytiques NON recommandés
  • Origine bactérienne probable = antibiothérapie de courte durée
  • Complications = information du patient (blocage, neuro-méningées, OPH et sous-cutanées)
antibioth rapie des rsia 1
Antibiothérapie des RSIA (1)

Sinusites maxillaires aiguës

β-lactamines par voie orale :

  • Amox-ac. Clav. (AUGMENTIN®) 2g pendant 7 à 10 jours
  • Céfuroxime axetil (ZINNAT®) 5 jours
  • Cefpodoxime proxétil (ORELOX®) 5 jours
  • Céfotiam hexétil (TAKETIAM® ou TEXODIL®) 5 jours

Contre-indication aux β-lactamines :

  • Pristinamycine (PYOSTACINE®) 4 jours
  • Télithromycine (KETEC®) 5 jours
antibioth rapie des sinusites 2
Antibiothérapie des sinusites (2)
  • Echec d’un 1° traitement (sur bactériologie ou radiologie) :
    • Fluoroquinolones (TAVANIC® ou IZILOX®)
  • Autres sinusites (SF, SEthm ou S Sph) : idem sauf :
    • 3g d’AUGMENTIN® /j (oral)
    • Fluoroquilones admises d’emblée.
  • Sinusites de l’enfant : si < 8-10 ans ≈ adulte. Eviter l’imagerie classique ou en coupe.
ix utilisation des vasoconstricteurs en rhinologie
IX/ Utilisation des vasoconstricteurs en rhinologie
  • Traitement efficace de l’obstruction nasale mais risques ++ de mésusage
  • Respecter les doses et contre-indications, ne pas associer, rechercher les facteurs de risques
  • Voie locale >> générale, courte durée
  • CI : Femme enceinte ou allaitante, âge < 15 ans, sportif
  • Risques : pathologies cardio-vasculaires et grand âge
x antibioth rapie locale en orl
X/ Antibiothérapie locale en ORL
  • Gouttes et poudres auriculaires : efficaces et indiqués sauf si oto-toxicité (otites externes, otorrhées sur otite aiguë ou chronique, sur ATT). Lavage préalable, corticoïdes associés.
  • Aucune preuve d’efficacité de :
    • Gouttes nasales, aérosols, instillations endosinusiennes, pastilles, comprimés, collutoires ou bains de bouche …
    • Sur une perforation tympanique traumatique
    • Dans la RSIA, la rhinopharyngite ou l’angine
au final quelques situations risques
Au final, quelques situations à risques :
  • Prescriptions d’une corticothérapie
  • Durée des arrêts de travail
  • Prescription des Benzodiazépines
  • Prescription des Antibiotiques
  • Prescription des IPP
  • Prescription d’examens (imagerie, biologie)
quelques r ponses
Quelques réponses :
  • Connaissance et respect des recommandations
    • Veille sur médias et internet
  • Information personnalisée des patients (ex. : corticoïdes par voir générale)
  • Dossier médical : écrire ce que l’on fait et pourquoi, noter et justifier les dérogations (ex. : arrêt de travail)
je vous remercie pour votre patience et votre attention
Je vous remercie pour votre patience et votre attention

Vous pourrez retrouver l’ensemble de ces diapositives sur :

http://fmcmorlaix.jimdo.com/compte-rendu-des-fmc/

Bonne fin de soirée et à bientôt

Dr Denis GOUROD

ad