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RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES. … à propos des infections de la sphère ORL Assoc. de FMC des Pays de Morlaix / 20 Octobre 2011 Dr Denis GOUROD. Pourquoi ce thème ?. Des recommandations (ANDEM, ANAES ou HAS) restées sans suite ... L ’ émergence de l ’ Evidence Based Medecine

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RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

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Presentation Transcript


Recommandations professionnelles

RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

… à propos des infections

de la sphère ORL

Assoc. de FMC des Pays de Morlaix / 20 Octobre 2011

Dr Denis GOUROD


Pourquoi ce th me

Pourquoi ce thème ?

  • Des recommandations (ANDEM, ANAES ou HAS) restées sans suite ...

  • L’émergence de l’Evidence Based Medecine

  • Accès ‘’tout public’’ à l’information via Internet

  • Contentieux = obligation d’information

  • Respect de l’AMM (cf. MEDIATOR®) ?

  • Sécu. : indus et sanctions : tous fraudeurs ! (voir les avis de l’HAS sur la durée des arrêts de travail)

    Les meilleurs soins au moindre coût et au moindre risque pour un patient responsabilisé et informé = vers un respect des recommandations et référentiels, en écrivant ce que l’on fait.


Sources en orl

Sources en ORL

I/ La Société Française d’ORL :

www.sforl.org/article/Les_recommandations/30

II/ L’AFSSAPS :

www.afssaps.fr/Afssaps-media/Publications/Recommandations-Medicaments#med

III/ LaHAS : www.has-sante.fr/

Textes complets et résumés : « réduire les mauvaises utilisations, recommandations de bonne pratique, stratégies thérapeutiques … »


Sf orl r f rentiels

SF-ORLRéférentiels :

  • Traitement des otites externes bactériennes non compliquées (OEBNC) par les gouttes auriculaires

  • PLACE DE L'AERATEUR TRANSTYMPANIQUE (ATT) DANS LE TRAITEMENT DE L'OTITE SERO-MUQUEUSE BILATERALE (OSM)

  • INDICATIONS DE L'ADENOÏDECTOMIE CHEZ L'ENFANT

  • INDICATIONS DE L'AMYGDALECTOMIE CHEZ L'ENFANT


Sf orl recommandations de bonne pratique

SF-ORLRecommandations de bonne pratique

  • UTILISATION DES GOUTTES ET POUDRES A USAGE AURICULAIRE

  • PRISE EN CHARGE DES RHINITES CHRONIQUES

  • COMPLICATIONS LOCO REGIONALES DES PHARYNGITES


Th mes abord s par l afssaps les rubriques

Thèmes abordés par l’AFSSAPSLes rubriques :

  • Cardiologie – Angiologie   

  • Dermatologie

  • Divers

  • Douleur

  • Gastro – Entérologie    

  • Infectiologie   

  • Neurologie

  • Odonto – Stomatologie

  • Ophtalmologie 

  • ORL - Pneumologie

  • Pédiatrie

  • Psychiatrie

  • Rhumatologie   

  • Soins palliatifs


Afssaps orl pneumologie

AFSSAPS : ORL - Pneumologie

  • Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant - Recommandations de bonne pratique (2005), objectifs= limiter la survenue d’effets indésirables et l’émergence de résistances bactériennes

  • Antibiothérapie locale en ORL - Recommandations de bonne pratique (18/07/2004)


Afssaps divers

AFSSAPS : divers

  • Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire (messages)

  • Prise en charge de la fièvre chez l’enfant (mise au point)


I rhinopharyngites

I/ RHINOPHARYNGITES

  • Atteinte inflammatoire des muqueuses du pharynx et fosses nasales, le plus souvent virale

  • Examen : inflammation, rhinorrhée (pus et fièvre ≠ infection bactérienne et risques complications)

  • OMA congestive associée fréquente (pas d’indication à ABT avant J-4)

  • Evolution spontanément > 0 en 7 à 10 jours

  • Complications :

    • OMA, sinusite, conjonctivite purulente du NN


Otite congestive

Otite congestive


Rhinopharyngites traitement

RHINOPHARYNGITESTraitement

  • Symptomatique :

    • Lavages de nez

    • Antipyrétiques si fièvre

    • Vasoconstricteurs locaux si âge > 15 ans

    • Vasoconstricteurs par voie générale, AINS et corticoïdes non indiqués

  • Antibiotiques :

    • Non justifiés en l’absence de complications avérées et supposées bactériennes (sinusite, OMA purulente)


Ii fi vre chez l enfant 1

II/ Fièvre chez l’enfant (1)

Généralités et objectifs :

  • Effets indésirables, rares mais graves, des antipyrétiques

  • Amélioration du confort >> faire baisser la fièvre

  • Traitement si > 38°5 (techniques diverses)

  • Il n’y a pas de preuve de la nécessité de « respecter » la fièvre


Fi vre chez l enfant 2

Fièvre chez l’enfant (2)

  • La fièvre n’est qu’un symptôme rechercher la cause pour un traitement spécifique

  • Les complications sont très rares (convulsions < 5% des enfants < 5 ans, risque maxi vers 18/24 mois, récurrence et terrain familial)

  • Pas de traitement préventif des convulsions

  • Traiter l’inconfort, sans isolement systématique (collectivités).


Fi vre 38 5 chez l enfant

Fièvre > 38°5 chez l’enfant

  • 3 mesures adjuvantes aux traitements médicamenteux :

    • Faire boire le + souvent possible,

    • Éviter de couvrir l’enfant,

    • Aérer la pièce.

  • Choisir 1 des 3 médicaments antipyrétiques:

    • Paracétamol (60 mg/kg/j en 4 à 6 prises)

    • Aspirine (60 mg/kg/j en 4 à 6 prises)

    • Autres AINS (20 à 30 mg/kg/j maxi en 3 ou 4 prises)


Iii allergies aux p nicillines et cephalosporines

III/ Allergies aux pénicillines et cephalosporines

  • 80 à 90 % de surestimation, mais si allergie réelle = risque vital

  • Question : peut-on prescrire une β-lactamine en cas d’allergie à la pénicilline ?

  • Diagnostic :

    • Interrogatoire : délais d’apparition des manifestations, évolution, nouvelle prise …

    • Tests cutanés (pénicilline) et tests de provocation

  • Allergies croisées :

    • Allergie sévère à la pénicilline = contre indication globale

    • Allergie bénigne (réaction tardive + sans signe de gravité) : possibilité de prescrire une céphalosporine.


Iv angine aigu strepto de groupe a

IV/ Angine aiguë à Strepto. de groupe A

Test de Diagnostic Rapide (TDR) systématique :

  • À partir de 3 ans

  • Adulte si Mac Isaac >= 2 (<2 = risque < 5% de SGA)

    • Fièvre > 38°C=1

    • Absence de toux= 1

    • ADP cervicales sensibles = 1

    • Atteinte amygdalienne= 1

    • Age >= 45 ans= -1

  • TDR > 0 = antibiothérapie

  • TDR < 0 = traitement symptomatique


Angine eryth mato pultac e obstructive mni

Angine erythémato-pultacée obstructive (MNI ?)


Traitement des angines sga

Traitement des angines à SGA

  • La prévention du RAA par ABT adaptée est efficace jusqu’au 9° jour d’évolution

  • ABT de référence : Amoxicilline 6 jours

    • Allergie pénicilline : C2G et C3G pendant 4 ou 5 jours (ZINNAT® ou ORELOX®)

    • Allergie β-lactamines :

      • >6 ans = PYOSTACINE®

      • <6 ans : macrolides après bactério

  • Symptomatique : Antalgiques, et antipyrétiques. AINS et corticoïdes non indiqués.


Mycose bucco pharyng e

Mycose bucco-pharyngée


V indications de l amygdalectomie ad no dectomie chez l enfant

V/ Indications de l’amygdalectomie (+/- adénoïdectomie) chez l’enfant

Indications : hypertrophie et infections récidivantes

  • Troubles du sommeil diurnes et nocturnes chez un enfant de < 5 ans,

  • Troubles obstructifs : dysmorphie maxillo-faciale, troubles de la déglutition

  • Infections : 3 épisodes/an pendant 3 ans ou 5/an sur 2 ans (AFSSAPS)


Amygdales obstructives

Amygdales obstructives


Vi otites moyennes aigues

VI/ Otites Moyennes Aigues

  • Enfant de > 3 mois, rare chez l’adulte

  • Problématique du taux des résistances

  • Diagnostic d’OMA :

    • Otalgies et ses équivalents (pleurs, insomnie …)

    • Fièvre et autres signes généraux (digestifs)

    • Otoscopie (≠ d’otite congestive et OSM)

  • Germes résistants : 50 % des Pneumocoques (pénicilline) et 35 % des Haemophilus (ampicilline)


Recommandations professionnelles

Otite congestive

OMA à tympan

bombant


Traitement des oma

Traitement des OMA

  • 70 % d’évolution >0 sous traitement symptomatique

  • Enfant < 2 ans et enfants très symptomatiques = ABT d’emblée

  • Enfant de > 2 ans, peu symptomatique : abstention d’ABT et contrôle à J2/J3

  • O Congestive et OSM = ABT non indiqués

  • Pas d’ABT à l’aveugle

  • +/- contrôle systématique à S+3 ?

  • Problématique des échecs (5 à 10 %)

  • Antalgiques (palier 1 ou 2), antipyrétiques, Otipax®


Antibioth rapie des oma

Antibiothérapie des OMA

Durée = 8-10 jours si < 2 ans, 5 jours après

  • Amox-ac. Clav. (AUGMENTIN®)

  • Céfuroxine-axétil (ZINNAT® ou CEPAZINE®)

  • Cefpodoxime-proxétil (ORELOX®)

    Contre-indication β-lactamines :

  • Erythro-sulf. (PEDIAZOLE®) résistances ++

  • Pristinamycine (PYOSTACINE®)

    La voie IM doit rester exceptionnelle (AMM)


Recommandations professionnelles

Mastoïdite extériorisée

Otorrhée

Sur ATT


Oma r cidivantes

OMA récidivantes

  • = 3 épisodes en 6 mois ou 4 dans l’année

  • Facteurs favorisants :

    • Tabagisme et habitat

    • Collectivités

    • Anémie ferriprive, allergie, hypertrophie des VA, RGO, hygiène nasale …

  • Adénoïdectomie (> 25 % de succès)

  • Pose d’ATT +/- associée


Vii indications des att chez l enfant

VII/ Indications des ATTchez l’enfant

  • Enfant de + de 1 an sauf exception

  • Évolution > 3 mois sauf altération tympanique ou OMA répétées

  • Otoscopie, audiogramme, tympanogramme

  • Pas d’indication à imagerie, ABT ou corticothérapie

  • Information sur risques de complications

  • Suivi semestriel par l’ORL

  • ABT locale si otorrhée


Recommandations professionnelles

Otite adhésive et glu

Tympan « bleu »


Recommandations professionnelles

Aérateur T-tube en silicone

Drain de Shepard en Téflon


Recommandations professionnelles

ATT en place

Otorrhée sur ATT


Viii rhino sinusite aigu et sinusite de l adulte rsia

VIII/ Rhino-Sinusite Aiguë et Sinusite de l’Adulte (RSIA)

  • Inflammation virale (99%) >> bactérienne

  • Congestion muqueuse inflammatoire obstruant l’ostium et réduisant le transport muco-ciliaire

  • Avant tout maxillaire (SF / S Ethm et S Sph sont à risques de complication = ABT d’emblée)

  • Pneumocoque et Haemophilus = ABT probabiliste

  • Rhinoscopie (otoscope), pas d’examen complémentaire d’emblée


Sinusite maxillaire coulement purulent au m at moyen

Sinusite maxillaire :écoulement purulent au méat moyen


Diagnostic de sma

Diagnostic de SMA

  • RSIA et/ou SMA ? Arguments :

    • Echec traitement symptomatique > 48 h

    • Type de la douleur (unilatéral, ante flexion, pulsatile, vespéral)

    • Accentuation rhinorrhée et purulence, surtout si unilatéral

    • +/- fièvre, obstruction nasale, toux … si > 10 jours

  • Place de la radio (doute ou échec traitement) et du TDM (autres sinusites et > 3 semaines)

  • Origine dentaire (unilatéral et fétide), PNS


Radiographie de sinus blondeau sinusite maxillaire avec niveau liquide bilat ral

Radiographie de sinus (Blondeau) : Sinusite maxillaire avec niveau liquide bilatéral


Traitement des rsia

Traitement des RSIA

  • Traitement symptomatique (origine bactérienne incertaine) :

    • Antalgiques de palier I et Antipyrétiques

    • Mouchage et lavages, vasoconstricteurs locaux >> généraux (réservés à âge > 15 ans) (

    • Corticoïdes + ABT adaptée dans formes hyperalgiques (3 j)

    • Antihistaminique chez l’allergique respiratoire

    • Inhalations, aérosols, mucolytiques NON recommandés

  • Origine bactérienne probable = antibiothérapie de courte durée

  • Complications = information du patient (blocage, neuro-méningées, OPH et sous-cutanées)


Sinusite ethmo dale d me palp bral et joue

Sinusite ethmoïdale :œdème palpébral et joue


Sinusite ethmo dale fistulis e dans l orbite

Sinusite ethmoïdale fistulisée dans l’orbite

Contrôle post-opératoire


Antibioth rapie des rsia 1

Antibiothérapie des RSIA (1)

Sinusites maxillaires aiguës

β-lactamines par voie orale :

  • Amox-ac. Clav. (AUGMENTIN®) 2g pendant 7 à 10 jours

  • Céfuroxime axetil (ZINNAT®) 5 jours

  • Cefpodoxime proxétil (ORELOX®) 5 jours

  • Céfotiam hexétil (TAKETIAM® ou TEXODIL®) 5 jours

    Contre-indication aux β-lactamines :

  • Pristinamycine (PYOSTACINE®) 4 jours

  • Télithromycine (KETEC®) 5 jours


Antibioth rapie des sinusites 2

Antibiothérapie des sinusites (2)

  • Echec d’un 1° traitement (sur bactériologie ou radiologie) :

    • Fluoroquinolones (TAVANIC® ou IZILOX®)

  • Autres sinusites (SF, SEthm ou S Sph) : idem sauf :

    • 3g d’AUGMENTIN® /j (oral)

    • Fluoroquilones admises d’emblée.

  • Sinusites de l’enfant : si < 8-10 ans ≈ adulte. Eviter l’imagerie classique ou en coupe.


Ix utilisation des vasoconstricteurs en rhinologie

IX/ Utilisation des vasoconstricteurs en rhinologie

  • Traitement efficace de l’obstruction nasale mais risques ++ de mésusage

  • Respecter les doses et contre-indications, ne pas associer, rechercher les facteurs de risques

  • Voie locale >> générale, courte durée

  • CI : Femme enceinte ou allaitante, âge < 15 ans, sportif

  • Risques : pathologies cardio-vasculaires et grand âge


X antibioth rapie locale en orl

X/ Antibiothérapie locale en ORL

  • Gouttes et poudres auriculaires : efficaces et indiqués sauf si oto-toxicité (otites externes, otorrhées sur otite aiguë ou chronique, sur ATT). Lavage préalable, corticoïdes associés.

  • Aucune preuve d’efficacité de :

    • Gouttes nasales, aérosols, instillations endosinusiennes, pastilles, comprimés, collutoires ou bains de bouche …

    • Sur une perforation tympanique traumatique

    • Dans la RSIA, la rhinopharyngite ou l’angine


Au final quelques situations risques

Au final, quelques situations à risques :

  • Prescriptions d’une corticothérapie

  • Durée des arrêts de travail

  • Prescription des Benzodiazépines

  • Prescription des Antibiotiques

  • Prescription des IPP

  • Prescription d’examens (imagerie, biologie)


Quelques r ponses

Quelques réponses :

  • Connaissance et respect des recommandations

    • Veille sur médias et internet

  • Information personnalisée des patients (ex. : corticoïdes par voir générale)

  • Dossier médical : écrire ce que l’on fait et pourquoi, noter et justifier les dérogations (ex. : arrêt de travail)


Je vous remercie pour votre patience et votre attention

Je vous remercie pour votre patience et votre attention

Vous pourrez retrouver l’ensemble de ces diapositives sur :

http://fmcmorlaix.jimdo.com/compte-rendu-des-fmc/

Bonne fin de soirée et à bientôt

Dr Denis GOUROD


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