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Un programme de formation pour quipes soignantes centr sur les facteurs humains
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Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 28 et mardi 29 novembre 2011. Un programme de formation pour équipes soignantes centré sur les facteurs humains. Atelier n° 3. Simulation des risques ou la pédagogie de la prévention. LE CRM GAGNE L’HÔPITAL.

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Un programme de formation pour équipes soignantes centré sur les facteurs humains

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Un programme de formation pour quipes soignantes centr sur les facteurs humains

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie

Lundi 28 et mardi29 novembre 2011

Un programme de formation pour équipes soignantes centré sur les facteurs humains

Atelier n° 3

Simulation des risques ou la pédagogie de la prévention

LE CRM GAGNE L’HÔPITAL

Krystel Galvez Co-fondatrice Practicescan


Un parall le avec nos amis les aviateurs

Un parallèle avec nos amis les aviateurs

  • Bon avion + bon équipage = sécurité ?

  • Bloc moderne + équipes compétentes entrainées = sécurité des soins ?

  • Suffisant? Et les erreurs humaines des opérateurs?


Objectifs des formations facteurs humains

Objectifs des formations « facteurs humains »

= Formation aux mécanismes cognitifs, psychologiques et collectifs qui entravent ou facilitent l’action collective.

= Détecter, Réduire l’erreur, Limiter l’impact de l’erreur.

Le terme CRM (crew ressource management) est souvent utilisé pour désigner ce type de formation


Th mes abord s lors des formations crm

Thèmes abordés lors des formations « CRM »

  • Prise de conscience de la situation, gestion du stress, des conflits

  • Création d’un esprit d’équipe, de la vision commune

  • Stratégies de briefing et communication

  • Gestion des limites de la performance humaine dans des environnements technologique complexes

  • Préparer à des situations complexes et imprévues

  • Faciliter le retour de l’expérience, la remontée d’information

  • Diminuer les barrières culturelles et hiérarchiques


La haute fiabilit exige une culture juste

La haute fiabilité exige une culture juste

  • La conformité et la technologie ne suffisent plus après avoir atteint un bon niveau de sécurité

  • Les facteurs humains, organisationnels et culturels seront au premier plan (culture de sécurité préconisée par l’HAS)

  • La haute fiabilité ne peut être atteinte sans une dynamique facteurs humains

  • Comment les appréhender par la formation?

    Notre proposition  Accompagner le changement de culture 


Notre tat des lieux du syst me de soins en 2005

Notre état des lieux du système de soins en 2005

- Culture de la qualité bureaucratique

- Système D en vigueur malgré les procédures et réunions ++ pour sécuriser les parcours

- Insuffisance de l’implication des professionnels

- Remontée d’information, retour d’expérience insuffisants

- Conflits historiques

- Médecins peu concernés

Médecin Anesthésiste Réanimateur

Direction des soins

  • Fonctionnement cloisonné

  • Communication peu efficace

  • Retour d’expérience faible

  • Pas de vision partagée

  • Manque de connaissance des problématiques des gestionnaires

  • Fonctionnement peu rigoureux sur le plan des procédures, connu et accepté par tous

  • Quid de la certification

  • Pas de formalisation de la sécurité du patient


La maturation du projet 2006 2009

La maturation du projet (2006-2009)

Médecin Anesthésiste Réanimateur

Direction des soins

  • Comment mieux protéger mes patients?

  • Continuer à travailler dans ces conditions mal-sécurisées ?

  • Envie de participer à l’amélioration de la situation

  • Formation aux USA- projet de formation européen

     Programme trop ambitieux seul

  • Comment faire mieux avec des moyens égaux ?

  • Enquête sur les acteurs :   « Un mariage de raison à la croisée des chemins : La relation médecins/ direction clinique  » (Thèse Master Santé ESC Toulouse)

  • Identification des leviers d’implication et coopération

     Programme trop ambitieux seule


Pr paration des fondements

Préparation des fondements

  • Visite du centre de référence de Dr GABA à Stanford

  • Etude des besoins exprimés des ES

  • Rencontre des experts français précurseurs de la haute fiabilité ( transports aériens, IRBA…)

  • Choix d’intervenants pluridisciplinaires et complémentaires ( Psychologues de travail, Gestionnaire de risques, Expert en CRM…)

     Notre 1èreFormation test pour équipe pluridisciplinaire


2010 naissance d une association fondation de practice scan

2010 Naissance d’une association  Fondation de PRACTICE SCAN


Un programme de formation pour quipes soignantes centr sur les facteurs humains

Mise en place d’un programme de formation « gestion des risques et des erreurs », centré sur les facteurs humains

  • Cible: pluridisciplinaire (soignants, gestionnaires, brancardiers, préparateurs de pharmacie…)

  • S’intègre dans la politique globale de la formation

  • Pédagogie:

    • formation centrée sur les opérateurs (soignants)

    • training basé sur scénario

    • méthodes d’entrainement innovantes (simulation)


Le d roulement des sessions

Le déroulement des sessions

  • Sessions sur 2-3 journées

  • Programme défini avec l’établissement (liste de modules)

  • Sensibilisation, maintien, rappel

  • Chaque session : plusieurs approches centrées sur les interactions entre les professionnels :

    • le rôle et la responsabilité de chacun au sein du système de gestion des risques liés à l’activité

    • les facteurs humains, organisationnels et psychologiques qui facilitent l’action collective; team training

    • accompagnement du changement (culture ouverte, culture de sécurité)


Premiers r sultats exemple tablissement mco n 1

Premiers résultats: Exemple établissement MCO N°1

  • 3 sessions PS et 1 charte GVQ

  • 5 erreurs évitables par jour rapportées et documentées par les professionnels du terrain

  • 1 erreur par mois enquêtée de A à Z avec recherche des causes racines par un groupe pluridisciplinaire

  • 4 REX par an repas à 12H à l’ensemble des prof (médicale et paramédical) + plan d’action décidé ensemble

  • 3 félicitations remises pour avoir résisté à la pression au nom de la SECURITE DU PATIENT

  • 1 culture de signalement des presque accidents et de prévention des erreurs, en progression sur le terrain


Premiers r sultats exemple tablissement mco n 2

Premiers résultats: Exemple établissement MCO N°2

  • 4 sessions PS

  • sessions pour équipes soignantes pluridisciplinaires

  • sessions pour cadres, équipe de direction (cartographie des risques, leadership et culture juste)

  • concept de formation « facteurs humains » élargi aux relations soignant-usager (accueil, gestion de l’angoisse…)

  • pilotage d’une enquête sociologique sur le vécu des patients (future EPP)

  • partenariat s’inscrivant dans la durée


Les actions men es aupr s des m decins et gestionnaires

Les actions menées auprès des médecins et gestionnaires

  • Présentation des formations en CME et rex

  • Introduction d’une culture juste présentée en CME

  • RMM enrichies avec participation des équipes pluridisciplinaires

  • Réunion d’information inter-établissement organisée à Paris

  • Création d’un réseau professionnel


Nos coordonn s qui sommes nous

Nos coordonnés Qui sommes nous?

  • Mme Galvez Directrice des soins, co-fondatrice

  • Dr Limpar anesthésiste réanimateur, ancien fellow Johns Hopkins Medical Institution Baltimore USA, co-fondateur

  • Mme Akoun psychologue, accompagnement du changement

  • Mr Jollans Armée de l’Air, Directeur unité, Institut de Recherche Biomédicale des Armées, formations CRM

  • Mme Hébrail Responsable Qualité Gestion des Risques

  • Notre site: www.PracticeScan.com


Une litt rature abondante annexe

Une littérature abondante (annexe)

  • Introducing Teamwork Training into Healthcare Organizations: Implementation Issues and Solutions, John C. Morey, Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society 46th Annual Meeting, 2002.

  • Team Training and Resource Management in Health Care:  Current Issues and Future Directions, David M. Musson, MD, Harvard Health Policy Review, 2004.

  • Crew Resource Management Improved Perception of Patient Safety in the Operating RoomAmerican Journal of Medical Quality January/February 2010 25: 60-63, first published on December 4, 2009

  • Approaching the Evidence Basis for Aviation-Derived Teamwork Training in MedicineMarina V. Zeltser and David B. NashAmerican Journal of Medical Quality, January/February 2010; vol. 25, 1: pp. 13-23., first published on October 2, 2009

  • The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. Impact of CRM–Based Team Training on Obstetric Outcomes and Clinicians’ Patient Safety Attitudes

  •  Effects of teamwork training on adverse outcomes and process of care in labor and delivery: a randomized controlled trial. Nielsen PE, Goldman MB, Mann S, et al. Obstet Gynecol. 2007;109:48-55.

  • Does crew resource management training work? An update, an extension, and some critical needs. Salas E, Wilson KA, Burke CS, Wightman DC. Hum Factors. 2006;48:392-412. 

  •  Error reduction and performance improvement in the emergency department through formal teamwork training: evaluation results of the MedTeams project. Morey JC, Simon R, Jay GD, et al. Health Serv Res. 2002;37:1553-1581.

  •  Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. BMJ. 2000;320:745-749. 

  • Impact of CRM-based team training on obstetric outcomes and clinicians' patient safety attitudes. Pratt SD, Mann S, Salisbury M, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007;33:720-725.

  • Communication failure in the operating room. Halverson AL, Casey JT, Andersson J, et al. Surgery. 2010 Oct 15;

  • Association between implementation of a medical team training program and surgical mortality. Neily J, Mills PD, Young-Xu Y, et al. JAMA. 2010;304:1693-170

  • The anatomy of health care team training and the state of practice: a critical review. Weaver SJ, Lyons R, Diazgranados D, et al. Acad Med. 2010;85:1746-1760.

  • Assessing teamwork attitudes in healthcare: development of the TeamSTEPPS teamwork attitudes questionnaire. Baker DP, Amodeo AM, Krokos KJ, Slonim A, Herrera H. Qual Saf Health Care. 2010 Aug 10;


Les termes employ s pour les formations facteurs humains pour appr hender l erreur humaine annexe

Les termes employés pour les formations « facteurs humains » pour appréhender l’erreur humaine (annexe)

  • Formation aux compétences « non techniques » NONTECH

  • Formations facteurs humains et organisationnels: FHO

  • CRM (crew ressource management; gestion des ressources des équipages)

  • « teamwork training »


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