1 / 54

MUGEPHAR – PS Compte N° 5402125Q651 Agence MABELLA Rabat Hassan – Crédit Agricole

MUGEPHAR – PS Compte N° 5402125Q651 Agence MABELLA Rabat Hassan – Crédit Agricole. TABLE RONDE Agadir . 27/03/09. Cas clinique. Pr Rachida HABBAL 27 MARS 2009. Mr AIT…, 50 ans : anamnèse. II consulte pour artériopathies des membres inférieurs

cachez
Download Presentation

MUGEPHAR – PS Compte N° 5402125Q651 Agence MABELLA Rabat Hassan – Crédit Agricole

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. MUGEPHAR – PS Compte N° 5402125Q651 Agence MABELLA Rabat Hassan – Crédit Agricole

  2. TABLE RONDE Agadir 27/03/09

  3. Cas clinique Pr Rachida HABBAL 27 MARS 2009

  4. Mr AIT…, 50 ans : anamnèse • II consulte pour artériopathies des membres inférieurs • II est représentant commercial , très stressé • Antécédents • Cholécystectomie à l’âge de 40 ans • AIT 2 ans au par avant • Pas d’antécédents familiaux particuliers

  5. Examen clinique Mr AIT…, 50 ans : anamnèse • 76 Kg pour 160 cm, périmètre abdominal: 105 cm • PA= 170/90 mmHg, FC= 85/mn, T°= 37,2 • Pas de dyspnée de repos, pas de douleurs thoracique, pas de céphalées • Auscultation: souffle systolique de base, pas de râles pulmonaires • Pas de souffle carotidien

  6. Les bons Réflexes Quelle est est votre première impression ? • Valvulopathie en insuffisance cardiaque • HTA en insuffisance cardiaque • TA élevée liée au stress • Suspicion d’HTA permanente

  7. Les bons Réflexes Quelle est est votre première impression ? • TA élevée liée au stress • Suspicion d’HTA permanente

  8. Les Données Valeurs normales de la PA JNC 7 ESC/ESH 2007 PAS (mmHg) PAD (mmHg) Normale Optimale <120 et < 80 Pré-hypertension Normale 120-129 et 80-84 Normale haute 130-139 ou 85-89 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

  9. Que faire ? • Commencer un traitement • Reprendre la PA • Demande une ATM D • Demander un bilan biologique

  10. Que faire ? • Reprendre la PA • Demande un AMT D • Demander un bilan biologique

  11. Prise de la pression artérielle En position assise, au calme Avec un appareil étalonné Au moins 2 mesures espacées de 1 à 2 minutes Brassard adapté à la taille du bras (> 80% de la circonférence), à hauteur du cœur Phase I (apparition) et V (disparition) des bruits de Korotkoff Aux 2 bras et retenir le chiffre le plus élevé 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

  12. Les Données Kaliémie, Uricémie Glycémie à jeun Créatinémie, Clairance de la créatinine Cholestérol total, HDL et LDL cholestérol Analyse d’urine par bandelettes (protéinurie et MAU, glycosurie) Triglycérides à jeun Hémoglobine et Hématocrite Quel bilan biologique de routine ? RETENTISSEMENT RÉNAL FACTEURS DE RISQUE Cas clinique réalisé dans le cadre du programme PRESERVE soutenu par SANOFI-AVENTIS 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

  13. Automesure de la PA • L’Automesure à domicile fournit des valeurs sur plusieurs jours, dans des conditions proches de la vie quotidienne. • Lorsque l’on en fait la moyenne sur une période de quelques jours, ces valeurs partagent certains avantages de la MAPA, Elle prédit le risque cardiovasculaire, mieux que ne le fait la pression artérielle de consultation • L’Automesure peut donc être conseillée avant et sous traitement, d’autant que c’est une procédure peu coûteuse, et qu’elle améliore l’adhésion des patients à leur traitement. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

  14. Mr AIT…, 50 ans : seconde consultation • PA= 165/95 mmHg, stable à 2 mn d’intervalle • Glycémie à jeun: 1,30 g/l (7,30 mmol/L) • CT: 2,57 g/l (6,65 mmol/l) • TG: 2 g/l (2,3 mmol/l) • Créatinémie: 110 µmol/l, (Clairance: 65 ml/mn) • Ionogramme: normal • Urines: pas de microabminurie

  15. Les Données Prévalence de l’HTA Prévalence de l'HTA en fonction de l'âge Niskanen L et al. Inflammation, abdominal obesity and smoking as predictors of hypertension. Hypertension. 2004; 44: 859-865.

  16. Obésité (BMI>30) 11.1% Tabagisme(31.5% H et 0.6% F) 32.1% 33.6% HTA (PA >170/90) 29.0% Hypercholestérolémie(> 2g/l) 6.6% Diabète (>1.2 g/l) Les facteurs de risques CV au Maroc Depuis 1994, au Maroc, la 1ère cause de mortalité de l’adulte est cardiovasculaire soit 22,1% Le Maroc en chiffres, La statistique marocaine, 1996. Enquête du MSP, Fév 2001

  17. Niveaux de cholestérol total (mg/dl) par pays (25-64 ans, ou > 15 ans) * Méthodologie de l’étude MONICA-OMS

  18. Prévalence de consommation de tabac par pays (2003) WHO Global InfoBase Online : www.who.int

  19. Prévalence d’obésité par pays(2002) BMI > 30 kg / m2 WHO Global InfoBase Online : http://www.who.int/ncd_surveillance/infobase/web/InfoBasePolicyMaker/CountryProfiles/QCStart.aspx

  20. Prévalence d’hypertension artérielle par pays (2003) Wolf-Maier K. JAMA 2003-289-2363

  21. USA 1 Canada 2 Finlande 5 Espagne 5 Australie 5 31% 16% 28% 20% 19% Angleterre 3 France 4 Allemagne 5 Écosse 5 Inde 5 6% 24% 22.5% 17.5% 9% >65 ans Efficacité du contrôle de l’HTA dans le monde Patients <140/90 mmHg (%) Patients <160/95 mmHg (%) 4. Chamontin B. et al. 1998 5. Marques-Vidal P. et al. 1997 1. JNC VII. 2003 2. Joffres MR. et al. 1997 3. Colhoun HM. et al. 1998

  22. Prévalence de l’HTA non Contrôlée Volpe M et al.Eur Heart J. 2007;28(abstract supplement):

  23. Les bons Réflexes Faut-il traiter ? Quels critères pour l’instauration du traitement antihypertenseur? • Existence de symptômes • Les chiffres de PA • Facteurs de risque cardiovasculaire

  24. Les bons Réflexes classification • Les chiffres de PA stratification • Facteurs de risque cardiovasculaire Faut-il traiter ? Quels critères pour l’instauration du traitement antihypertenseur ? • Existence de symptômes • Les chiffres de PA

  25. Réduction de la morbi-mortalité chez les patients hypertendus traités comparativement aux sujets sous placebo ou non traités Réduction du risque p MORTALITÉ Toutes causes Cardiovasculaire - 14 % - 21 % < 0.01 < 0.001 EVENEMENTS FATALSOU NON AVC Coronaropathies < 0.001 < 0.01 - 42 % - 14 % 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

  26. Les bons Réflexes Classification de l’HTA S’agit-il d’une HTA ? • Légère • Modérée • Sévère

  27. Modérée Classification de l’HTA • Légère • Modérée • Sévère

  28. Les Données Optimale <120 et < 80 Normale 120-129 et 80-84 Normale haute 130-139 OU 85-89 HTA de grade 1 140-159 o 90-99 HTAS isolée HTA de grade 2 160-179  140 et o 100-109 < 90 HTA de grade 3  180 OU  110 Classification de l’HTA Classification la PA PAS (mmHg) PAD (mmHg)

  29. Valeurs seuils (mmHg) définissant l’HTA selon la méthode de mesure PAS PAD 140 90 Au cabinet 130 - 135 85 Automesure* 125 - 130 80 MAPA* *Valeur moyenne 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

  30. Les bons Réflexes Stratification du risquecardiovasculaire global Quels autres facteurs de risque ? Y-a-t-il atteinte d’un organe cible ?

  31. Facteurs de risque cardiovasculaire influençant le pronostic de l’hypertendu • Sévérité de l’hypertension: Niveaux de la PA • Niveau de la pression pulsée (sujets âgés) • Age : > 55 ans (H), > 65 ans (F) • Tabagisme • Dyslipémie* : CT > 5 mmol/l ou LDL-C > 3 mmol/l ou HDL-C < 1mmol/l (H), < 1.2 mmol/l (F), TG > 1,7 mmHg • Diabète sucré*, glycémie à jeun > 5,6 – 6,9 mmol (1,02-1,25 g/l) • HGPO Pathologique • Obésité abdominale* : PA > 102 cm (H), > 88 cm (F) • ATCD familial de pathologie CV précoce à un âge < 55 ans (H) 65 ans (F) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

  32. Dyslipémie* : CT > 5 mmol/l ou LDL-C > 3 mmol/l ou HDL-C < 1mmol/l (H), < 1.2 mmol/l (F), TG > 1,7 mmHg • Diabète sucré* : glycémie > 7 mmole ou 1,26 g/l • Obésité abdominale* : PA > 102 cm (H), > 88 cm (F) Facteurs de risque cardiovasculaire influençant le pronostic de l’hypertendu • Sévérité de l’hypertension • Age : > 55 ans (H), > 65 ans (F) • Tabagisme • Dyslipémie* : CT > 6,5 mmol/l ou LDL-C > 4 mmol/l ou HDL-C < 1mmol/l (H), < 1.2 mmol/l (F) • Diabète sucré* : glycémie > 7mmole ou 1,26 g/l • Obésité abdominale* : PA > 102 cm (H), > 88 cm (F) • ATCD familial de pathologie CV précoce à un âge < 55 ans (H) 65 ans (F) Chez notre patient, Mr AIT… 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

  33. Intérêt de la recherche d’une atteinte d’organes cibles (AOC) Estimation du risque AOC Suivi du patient Orientation thérapeutique

  34. AOC à l’examen physique (et à l’aide de quelques examens complémentaires simples) Cœur Signes d’insuffisance cardiaque congestive HVG : ECG et échocardiographie Cerveau Signes de déficit Vaisseaux Pouls périphériques, Epaisseur intima-media Souffle vasculaire (carotide+++), IPS, VOP carotide-femoral Rein Creat : 115-133 µmol/l (H), 107-124 (F) Microalbuminurie: 30- 300 mg/24h ou A/C ≥ 22 (H) et ≥ 31(F) FG < 60 ml/mn/1,73 m² ou Clairance < 60 ml/mn 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

  35. La patiente Mr AIT…, 50 ans • HTA Grade II • Obésité abdominale • Diabétique type II • Dyslipidemique

  36. Les Données Normale PAS 120-129 ou PAD 80-84 Normale haute PAS 130-139 ou PAD 85-89 Grade 1 PAS 140-159 ou PAD 90-99 Grade 3 PAS  180 ou PAD  110 Risque moyen Risque moyen Risque additionnel faible Risque additionnel élevé Risque additionnel faible Risque additionnel faible Risque additionnel modéré Risque additionnel très élevé Risque additionnel modéré Risque additionnel élevé Risque additionnel élevé Risque additionnel très élevé 3 Facteurs de risque ou plus ou AOC ou diabète Risque additionnel élevé Risque additionnel très élevé Risque additionnel très élevé Risque additionnel très élevé Risque de maladie CV à 10 ans <15% 15-20% 20-30% >30% Risque absolu de décès CV à 10 ans <4% 4-5% 5-8% >8% Niveaux de risque en fonction de la PA et des FDR associés Pression Artérielle (mmHg) Autres facteursde risque et historiquede la maladie Grade 2 PAS 160-179 ou PAD 100-109 Risque additionnel modéré Pas d’autres facteursde risque Risque additionnel modéré 1 ou 2 facteursde risque Risque additionnel élevé Risque additionnel très élevé Mdie CV ou rénale établie Créatininémie,microalbuminurie Épaississement artériel prouvé par ultrasons HVG AOC CCA IDM, Angor, ICC,revascularisation coronaire Néphropathie diabétique, insuffisance rénale AVC ou AIT AMI 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

  37. Traitement : que proposez-vous ? • Modifications de l’hygiène de vie • Monothérapie à faibles doses • Monothérapie à fortes doses • Bi-thérapie à faible doses • Bi-thérapie à fortes doses 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187 Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560-2572

  38. Les bons Réflexes Traitement : que proposez-vous ? • Modifications de l’hygiène de vie • Monothérapie à faibles doses • Bi-thérapie à faible doses 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187 Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560-2572

  39. Débuter le traitement 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

  40. Les Données Mesure hygieno-diététiques Traitement des autres facteurs de risque Stratification du risque Très élevé Élevé Modéré Faible Commencer le traitement rapidement Commencer le traitement rapidement Surveiller la PA Surveiller la PA Commencer le traitement Si PAS > 140 ou PAD > 90 mm Hg Stratégie thérapeutique en cas d’HTA de grade 2 PAS: 140-179 MMHGou PAD 90-109 MMHG 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

  41. Traitement : Quelles classes ? Médicaments Recommandés Pathologies Atteinte Infraclinique des organes cibles Événements cliniques Situations particulières 41 Mancia G, de Backer G, et al. J Hypertens. 2007; 25(6): 1105-87.

  42. Les Données Choix du traitement Y a-t-il des contre-indications ? Diurétiques Anti-aldostérone Béta-bloquants IEC ARA 2 Inhibiteurs Calciques de la classe des non- dihydropyridines Goutte Hyperkaliémie Insuffisance rénale Asthme BPCO BAV (type 2 ou 3) Diabète (CI relative) Grossesse Hyperkalié Sténose bilatérale de l’artère rénale Angioedème Grossesse Hyperkaliémie Sténose bilatérale de l’artère rénale Insuffisance cardiaque congestive BAV (type 2 ou 3) BPCO : Broncho-pneumopathie chronique oblitérante BAV : Bloc auriculo-ventriculaire IEC : Inhibiteur de l’enzyme de conversion ARA2 : Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

  43. Les bons Réflexes Mr AIT… : choix préférentiel • Bithérapie • Monothérapie HCT: hydrochlorothiazide

  44. Les bons Réflexes Quels sont les objectifs thérapeutiques ? • Diminution de 10 % des chiffres de PA • Disparition des symptômes • 140 / 90 mm Hg • 130 / 80 mm Hg Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560-2572. American Diabetes Association. Treatment of Hypertension in adults with diabetes. Diabetes Care. 2003; 26: S80-S82. National Kidney Foundation Guidelines. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease : evaluation, classification and startification. Am J Kidney Dis. 2002; 39: S1-S246.

  45. Les bons Réflexes • 130 / 80 mm Hg Quels sont les objectifs thérapeutiques ? • Diminution de 10 % des chiffres de PA • Disparition des symptômes • 140 / 90 mm Hg • 130 / 80 mm Hg European society of hypertension-European Society of cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertensions. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053. Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560-2572. American Diabetes Association. Treatment of Hypertension in adults with diabetes. Diabetes Care. 2003; 26: S80-S82. National Kidney Foundation Guidelines. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease : evaluation, classification and startification. Am J Kidney Dis. 2002; 39: S1-S246.

  46. hypolipémiants Antiagrégants plaquettaires Equilibre glycémique Autres traitement ?

  47. hypolipémiants Tous les hypertendus porteurs d’une maladie cardiovasculaire avérée ou d’un diabète de type 2 doivent recevoir une statine, avec une cible de moins de 4,5 mmol/l (1,75 g/l) de cholestérol total Les hypertendus sans une telle maladie avérée mais à haut risque cardiovasculaire (≥ 20% sur 10 ans)

  48. Anti-agrégants plaquettaires • ♦ l’aspirine à faible dose, chez les hypertendus avec un antécédent d’événement cardiovasculaire,. • ♦ L’aspirine à faible dose chez les hypertendus plus de 50 ans, une créatinine modérément augmentée, ou un risque cardiovasculaire élevé. • ♦ Pour minimiser le risque hémorragique: ne doit être débuté qu’une fois obtenu le contrôle de la pression artérielle.

  49. Contrôle glycémique • ♦ Un contrôle glycémique efficace est crucial chez les hypertendus diabétiques. • ♦ La diététique et les médicaments doivent abaisser la glycémie à jeun à moins de 6,0 mmol/l (1,08 g/l) et l’hémoglobine glyquée à moins de 6,5% .

  50. Le bilan complémentaire • Echodoppler des MI pour AOMI: sténose de la bifurcation de artère iliaque • L’interrogatoire retrouve la notion d’impuissance sexuelle • Votre conduite à tenir

More Related