Download
1 / 29
290 likes | 992 Views
תסחיף ריאתי Pulmonary Embolism. הגדרות. חלקיקים הנעים בזרם הדם במע' הורידית, נתקעים בכלי דם בריאות וגורמים לחסימתם. סוגים : קרישי דם – ל רוב ממע' הורידים העמוקה בגפיים התחתונות. תסחיף שומני – ל אחר שברים בעצמות ארוכות. תסחיף אויר – ת אונות צלילה.
E N D
הגדרות • חלקיקים הנעים בזרם הדם במע' הורידית, נתקעים בכלי דם בריאות וגורמים לחסימתם. • סוגים : קרישי דם – לרוב ממע' הורידים העמוקה בגפיים התחתונות. תסחיף שומני – לאחר שברים בעצמות ארוכות. תסחיף אויר – תאונות צלילה. תסחיף אמניוטי– קרעים ברחם במהלך לידה.
הטריאדה ע"ש VIRCHOW • נזק לאנדותל כלי הדם : טראומה מקומית דלקת כרונית • הפרעה לזרימת הדם ( סטאזיס ) : אימוביליזציה אס"ק לב ימנית לחץ מכני חיצוני ( הריון ) טרומבוציטוזיס פוליציטמיה
מצבי קרישתיות יתר : השמנת יתר גידולים סרטניים עישון אמצעי מניעה APLA גורמים גנטיים – APCR, חסר פרוטאין C, חסר פרוטאין S
פקקת ורידים עמוקים - ( DVT ) • הגדרה – התהוות קריש דם בורידי הגפיים התחתונות והאגן. • גורמי סיכון – חבלה מקומית, אימוביליזציה ממושכת, קרישתיות יתר. • סימפטומים – כאב, נפיחות. • סימנים – חום מקומי, בצקת לא גומתית, רגישות במישוש עמוק, הבדלי היקפים. • אבחנה – דופלר, וונוגראפיה. • טיפול – לפי המיקום : מתחת לברך = NSAIDS, מעקב חוזר. מעל לברך = אנטיקואגולציה מלאה, פילטר.
פתופיזיולוגיה - PE • עליה בתנגודת כלי הדם בריאות. • הפרעה בשחלוף הגזים • היפוקסמיה. • היפרוונטילציה ( הגברת עבודת הנשימה ). • פגיעה בתיפקוד חדר ימין. • ברונכוספאזם מישני.
סינדרומים קליניים - PE • תסחיף ריאתי מאסיבי ( חסימה של מעל 50% מכלי הדם הריאתיים ) = אפקט המודינאמי בולט. • תסחיף ריאתי בינוני-גדול ( חסימה של 30-50% מכלי הדם הריאתיים ) = תסמינים נשימתיים + לחץ על חדר ימין. • תסחיף ריאתי קטן-בינוני ( חסימה של עד 30% מכלי הדם הריאתיים ) = תסמינים נשימתיים, ללא אפקט המודינאמי.
תסחיף ריאתי - סימפטומים • תסחיף ריאתי מאסיבי : סינקופה מוות פתאומי • תסחיף ריאתי רגיל : קוצר נשימה פלפיטציות כאבים בחזה ( פלאוריטיים ) שיעול והמופטיזיס
תסחיף ריאתי - סימנים • תסחיף ריאתי מאסיבי : ל"ד נמוך ( שוק ) גודש ורידי צואר ציאנוזיס מרכזי אוושה סיסטולית ימנית ( אס"קטריקוספידאלית חריפה ) • תסחיף ריאתי רגיל : טכיקרדיה טכיפניאה חום סובפיברילי ( עד 38 מעלות ) צפצופים, שפשוף פלאוראלי, תפליט פלאוראלי = לעיתים רחוקות. סימנים קליניים ל DVT – לחפש !!!
מעבדה - PE • ספירת דם = לויקוציטוזיס ( סטרס ). • אק"ג = סינוס טכיקרדיה, ציר ימני, RBBB חדש, "לחץ" ימני ( T3Q3S1 ). • גזים עורקיים = היפוקסמיה, היפוקפניאה, אלקלוזיס נשימתי. • קרישה= D – DIMER חיובי. • ב 30% מהחולים בדיקות הדם תקינות !!!
תסחיף ריאתי - הדמייה • צילום חזה : לרוב תקין לעיתים ממצאים לא ספציפיים ( תפליט קטן, שערים בולטים, פסים אטלקטאטיים ) • מיפוי ריאות : שלב א' - פרפוזיה שלב ב' - ונטילציה חיובי = V/Q Mismatch פענוח ניתן בסבירויות = נמוכה, בינונית, גבוהה
CTאנגיו' : נחשב כיום ל"בדיקת הבחירה" בדיקה קצרה, זמינה, נותנת מידע נוסף כרוך בהזרקת חומר ניגוד ( אלרגיה, אס"ק כליות ) חשיפה לקרינת רנטגן • אנגיוגראפיהפולמונארית : צינטור ימני + הדגמת העורקים הפולמונאריים נחשבת לבדיקת GOLD STANDART חיובי = פגמי מילוי, סימן CUT OFF הזרקת חומר ניגוד + חשיפה לקרינת רנטגן
תסחיף ריאתי – הדמייה נילוית • אקו לב : חדר ימני מורחב אס"קטריקוספידאלית יל"ד ריאתי • דופלר ורידי גפיים תחתונות : אבחנת DVT תשובה שלילית אינה שוללת PE אין הדגמה של ורידי האגן תלויה במיומנות המבצע
תסחיף ריאתי – טיפולים אפשריים • טיפול "תומך" = חמצן, נוזלים. • טיפול אקטיבי = פירוק קרישי הדם בריאות ( טרומבוליזה, אמבולקטומיה ). • טיפול פאסיבי = מניעת היווצרות קרישים נוספים ( אנטיקואגולציה, פילטר ).
טרומבוליזה • שפעול המערכת הפיברינוליטית האנדוגנית. • תכשירים נפוצים = סטרפטוקינאז, TPA. • צורת מתן = תוך ורידי. • אינדיקציות = תסחיף ריאתי מאסיבי, הרחבת חדר ימין באקו לב ( חלקית ). • קונטראינדיקציות = נטיה לדמם, CVAהמוראגי בעבר, ניתוח לאחרונה, טראומה לאחרונה, הריון. • סיבוכים = הפרעות קצב, דימום.
אמבולקטומיה • אינדיקציות לאמבולקטומיה = תסחיף ריאתי מאסיבי + קונטראינדיקציהלטרומבוליזה. • טכניקות שונות בתחום INVASIVE RADIOLOGY. • קושי טכני ביצוע הפרוצדורה בחולים לא יציבים. • כרוך בהזרקת חומר ניגוד, קרינה מרובה. • אמבולקטומיה כירורגית = ניתוח להוצאת הקריש מכלי הדם הפולמונאריים. • תמותה גבוהה.
פילטר ( מטריה ) • אינדיקציות = שילוב עם טיפולים אקטיביים, קונטראידיקציה לנוגדי קרישה, כישלון טיפול בנוגדי קרישה. • החדרת פילטר ל Inferior Vena Cava . • צינטור ורידי תחת שיקוף. • לא מונע ב 100% מעבר של קרישים קטנים. • גורם להיווצרות DVT מתחת לפילטר + בצקות קשות.
הפארין • תערובת של פפטידוגליקאניםהמשפעלתאנטיטרומביןIII. • צורת מתן = תוך ורידי, תת עורי. • נדרש ניטור של PTT ( פי 1.5-2 מהנורמה ). • טיפול באשפוז. • סיבוכים = דימום, טרומבוציטופניה. • אנטידוט = פרוטאמין סולפאט. • יתרונות = זול, טווח קצר ( שעתיים ).
הפארין נמוך מולקולארי - LMWH • תערובת "נקיה" של הפארין. • צורת מתן = תת עורי ( מינון לפי משקל החולה ). • לא נדרש ניטור . • טיפול אמבולטורי ( הזרקה עצמית ). • סיבוכים = דימום, טרומבוציטופניה ( נדיר ). • חסרונות = יקר, טווח ארוך ( 12 שעות ), אין אנטידוט.
קומדין • עיכוב המיחזור של ויטאמיןK. • פגיעה בייצור פקטורי הקרישה II, VII, XI, X. • צורת מתן = פומי. • נדרש ניטור של INR ( 3.5 – 2.5 ). • סיבוכים = דימום. • אנטידוט = ויטאמיןK, FFP. • חסרונות = קושי באיזון, אינטראקציה עם תרופות אחרות ומזון.
