Les troubles musculo squelettiques
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LES TROUBLES MUSCULO - SQUELETTIQUES. Journée ANMPPT 11 Octobre 2013. Dr M Morel Fatio CMPR Coubert Centre d’Étude et de Traitement de la Douleur. TMS aigus, subaigus et chronique Exemple : retour au travail et durée des symptômes. aiguë. subaiguë. % en arrêt de travail. Subaigus.

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Presentation Transcript
Les troubles musculo squelettiques
LES TROUBLES MUSCULO - SQUELETTIQUES

Journée ANMPPT 11 Octobre 2013

Dr M Morel Fatio

CMPR Coubert

Centre d’Étude et de Traitement de la Douleur


TMS aigus, subaigus et chronique

Exemple : retour au travail et durée des symptômes

aiguë

subaiguë

% en arrêt de travail

Subaigus

chronique

Aigus

Pays Bas: Consultants pour soins primaires TMS épaules (Kuijpers et al., 2006)

12 % des patients génèrent 74 % des coûts

Descatha

2


Discordance entre les connaissances actuelles et la pratique de terrain ….

..le circuit médico social intervient sous de multiples formes ..et souvent séparément.

Médecin traitant

Kinésithérapeute

Rhumatologue

Médecin du travail

Médecin conseil

Assistante sociale

Employeur

Médecin Rééducateur

ANPE

Médecin Cotorep

Etc….


Quel est le probl me
Quel est le problème ? pratique de terrain

Travail ? !!

Douleur


Tms g n ralit s
TMS Généralités pratique de terrain

  • Affectent principalement le rachis lombaire et les membres supérieurs ( inférieurs -)

  • Pathologies d'hyper sollicitation

  • Responsable d’incapacité ++

    • Incapacité liée à la « lésion » : muscles, tendons, articulations, nerfs….

    • Incapacité liée à la douleur persistante « syndrome douloureux chronique »

  • en 2009, près de 85 % du total des maladies professionnelles indemnisées.



Démarche diagnostique type pratique de terrain TMS membre superieur

  • Histoire professionnelle

  • Histoire de la maladie

    • Circonstance d’apparition, d’aggravation

    • Analyse des symptômes (douleur, gène fonctionnelle) (NPO drapeaux rouges)

    • Traitements antérieurs

  • Examen clinique du membre supérieur

    • Inspection, Mobilités passives et actives, tests isométriques et signes physiques spécifiques

  • Examen complémentaire (EVA, imagerie, EMG)

  • Evaluation du pronostic

    • Contexte professionnel (contraintes)

    • Contexte personnel (HAD, addiction ...), déconditionnement

  • Synthèse clinique

    • Forme isolée de TMS (SCC, TCR, ...)

    • Forme diffuse (n tendinopathies, S polycanalaire)

    • Forme complexe (déconditionnement moteur du MS)

D’après Descatha 2013


Points de rep res lombalgie commune chronique
Points de repères Lombalgie commune chronique pratique de terrain

  • Pathologie à expression rhumatologique

  • Son expression : plainte douloureuse et incapacité

  • La clinique et l’imagerie n’apportent pas de support somatique spécifique

  • C’est un diagnostic d’élimination

  • Son pronostic est fonctionnel

  • La prévention de la chronicité se fait dés la 1ere consultation médicale c


Il y a certainement de nombreux progrès à réaliser dans l'évaluation de la déficience…."Task Force of Low back Pain in Workplace " 1995 IASP

  • Concernant la lombalgie commune, une explication médicale est insuffisante pour rendre compte des variations de l’invalidité, et dans beaucoup de cas elle parait peu contributive.

  • Il y a certainement de nombreux progrès à réaliser dans l'évaluation de la déficience….

  • Le problème majeur dans l'invalidité liée à la lombalgie non spécifique parait être la médicalisation de la souffrance.


Durand, M.-J., Loisel, P., Hong, Q.N., Charpentier 2002 l'évaluation de la déficience….

Changement de paradigme

  • La véritable maladie n’est plus le mal de dos mais sa conséquence possible:

    • une intolérance à l’activité

    • une incapacité prolongée

    • une incapacité au travail

L ’activité est-elle néfaste quand on a mal au dos?

Helping clinicians in work disability prevention : the Work Disability Diagnosis Interview. Journal of Occupational Rehabilitation, 12(3), 191-204.


Comment la douleur chronique et l incapacit se d veloppent
Comment la douleur chronique et l’incapacité se développent ?

  • Vlaeyen JWS Pain 2000

  • Sieben JM Europ J Pain 2002

Fear Avoidance Model : Evidence-Based Support


Douleur d finition iasp
Douleur développentdéfinition IASP

« expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion»


Pr valence incidence dans la cohorte gazel plouvier et al occup environ med 2008
Prévalence – incidence dans la cohorte Gazel développent(Plouvier et al.Occup Environ Med. 2008

  • Un français sur 2 déclare une lombalgie les 12 derniers mois

  • 13% des salariés déclarent une lombalgie quotidienne

  • Près de 8% de lombalgie invalidante


Accidents du travail: quelques chiffres développent

  •  Les données relatives aux 18 millions de salariés du régime général de la Sécurité sociale sur 26 millions d’actifs montrent que:

  • les lombalgies sont à l’origine d’environ un quart des accidents de travail avec arrêt.

  • La durée moyenne de ces arrêts de travail est en croissance constante ces dernières années et a atteint 55 jours en moyenne en 2005.

Chaque année:

près de 100 000 lombalgies sont déclarées comme accidents du travail avec arrêt

2 500 sont reconnues comme maladies professionnelles. 


L incapacit douloureuse chronique dysfonctionnement du syst me d alarme
L’Incapacité douloureuse chronique ? développentDysfonctionnement du système d’alarme

1-Douleur aiguë/ Douleur chronique

2-Le Modèle Biopsychosocial da la Douleur

3- « Douleur / Incapacité »



LE MODELE BIOPSYCHOSOCIAL développent

Mécannismes neuro phsyco physiologique de la douleur

Traits de personnalité ( Hypoch.,Hys, Somat., Catastrophisme... ) Anxiété / Dépression

I

N

C

A

P

A

C

I

T

E

Cognitions

Comportement

Émotions

Douleur

Perception

SIGNAL NOCICEPTIF LOMBAIRE

Mécanismes sociaux liés à l’incapacité


Disuse développent

Depression

Disability

Recovery

Avoidance

Confrontation

Fear of reinjury

Catastrophizing

No Fear

DOULEUR ET INCAPACITE

Fear Avoidance Model

Acute Onset

Pain experience

100%

75%

25%


Echelle tampa de kin siophobie version fran aise

Évaluations développent

Echelle Tampa de Kinésiophobieversion française

  • 17 items, cotés selon une échelle de lickert allant de « pas du tout d'accord « « (score 1) à « tout à fait d'accord » (score 4)

  • score total est compris entre 17 et 68 .

    « Confrontateurs » Eviteurs »

    17 2568

  • A partir d’un score 25 le patient est considéré comme ayant des signes de kinésiophobie.

    ETK : deux groupes les « éviteurs »

    les « confrontateurs »

Kinésiophobie


Valuation des obstacles au retour aux activit s waddel et al 2003 obstacles ayant impact majeur
Évaluation des obstacles au retour aux activités Waddel et al (2003) obstacles ayant impact majeur :

Évaluation

  • Cliniques:

    • intensité de la douleur , ( Échelle visuelle analogique)

    • Perception d’incapacité ( Questionnaire Québec/Roland Morris/ Q .d’incapacité Oswestry

    • Symptômes d’irradiation de la douleur sous le genou ( Histoire clinique)

    • Antécédents de lombalgie de longue durée

  • Psychosociaux :

    • Détresse psychologique

    • Dépression,

    • Peur et croyances , ( Échelle de kinesiophobie de Tampa)

    • Catastrophisme

    • Somatisation.

  • Reliés au travail :

    • Satisfaction au travail ,

    • Projection du patient face au retour au travail, incitatifs financiers , (Questionnaire peurs et croyance ;FABQ) Echelle des pensées catastrophiques

    • Absence de tout type de travail : Statut au travail


Prévention des TMS: et al (2003) obstacles ayant impact majeur :sur quels facteurs agir ?

Ce qui est modifiable

  • Facteurs biomécaniques

    • Professionnels

    • Extra-professionnels

  • Facteurs psychosociaux

  • Facteurs organisationnels

  • Facteurs de chronicité des TMS

  • Ce qui est peu (pas) modifiable

    • Facteurs constitutionnels

      • Genre

      • Age

      • poids, anthropométrie, terrain

      • Etat de santé

    • Histoire professionnelle

      • Ancienneté de l’exposition

      • « Traces de la vie »

    • Exposition extra-professionnelle

      • Charge de vie (femmes)

    Descatha

    22


    Comment valuer
    Comment évaluer ? et al (2003) obstacles ayant impact majeur :

    Douleur

    Exigences w ?

    Capacités ?


    Évaluations et al (2003) obstacles ayant impact majeur :

    Les éléments du bilan (HAS)

    1. La douleur

    Échelle Visuel Analogique/ Échelle Numerique/QDSA

    2. Les capacités fonctionnelles

    Il est recommandé d'utiliser des tests généraux.

    - Échelle d'incapacité fonctionnelle pour l'évolution des lombalgies (EIFEL), rapide et d'usage courant, répond à cette exigence.

    - Le questionnaire Dallas : axes suivants les activités quotidiennes, les activités professionnelles, les loisirs, l'anxiété dépression, la sociabilité.


    Évaluations et al (2003) obstacles ayant impact majeur :

    (HAS suite )

    3. L'état psychologique +++

    Un accord professionnel fort :

    Dimensions impliquées dans l’incapacité : Anxiété /Dépression/Stress post traumatisme/évaluation troubles cognitifs , catastrophisme ….convictions erronées de gravité sentiment de fragilité…..

    4. L'état physique

    - L'examen statique et dynamique traditionnel du rachis n'apporte aucun argument prouvé dans l'évaluation du lombalgique chronique

    .-Idem pour l’examen - musculaire dans ses trois composantes la force, l'endurance, l'extensibilité des muscles du tronc et des muscles des membres inférieurs.

    Mais l’évaluation permet un état des lieux des conséquences de la sedentarité accentué par la persistance de la douleur

    5. La situation socioprofessionnelle

    Enquête précise : Contexte personnel, familial, relationnel et professionnel ;

    Descriptif précis des activités professionnelles et lien douleur, stress , etc

    Conditions financières actuelles…

    Métiers exercés, protection sociale (indemnités, IPP éventuelles, dossier COTOREP), arrêts de travail et conséquences financières.


    Les prédicteurs d ’incapacité au travail et al (2003) obstacles ayant impact majeur :

    Évaluations

    Facteurs liés à la personne :

    • antécédents d’absence du travail (toutes études)

    • temps d’absence du travail (Spitzer & nb autres)

    • étiquette de gravité (Abenhaim)

    • peurs et croyances (Waddel)

    • perception que le travail est « dur » (Kerr)

    • irradiation sous le genou (Nb études)

    • amplification des symptômes (signes de Waddel)neurobiologie de la douleur persistante, et non fraude


    Les prédicteurs d ’incapacité au travail et al (2003) obstacles ayant impact majeur :

    Évaluation

    Facteurs liés à l’entreprise

    • exigences du travail (Wells, Krause, …)

    • organisation du travail (Berthelette & Baril)

    • relations de travail et satisfaction (Bigos)

    • facteurs organisationnels des entreprises (Workready, Baril)


    R le de l imagerie
    / et al (2003) obstacles ayant impact majeur :: Rôle de l’imagerie ?

    Évaluation

    Force négative de l’Image

    Impacte cognitif du Compte rendu +++:

    Rachis d’une personne âgée..

    Spondylolysthesis

    Discopathie

    Hernie discale

    Becs de perroquet

    Arthrose

    Degenérecence discale…..

    Force positive de l’image pour impliquer « comprendre pour entretenir ».

    Appropriation imagée à partir des clichés :

    Les disques « +ou- gonflés » évolution commune

    Les courbures plus ou moins marquées

    Les nerfs visibles sans conflit

    La flexibilité du « flexible de douche » de la colonne …mais aussi des hanches…et de tous les secteurs de mobilité

    Valorisation des colonnes aux disques bien hydratés!!= potentiel présent….


    Valuations clinique
    Évaluations clinique et al (2003) obstacles ayant impact majeur :

    Évaluations

    • Éléments objectifs d’évaluation

      • Anomalies radiologiques

      • Fracture/scoliose/spondylo/discopathies/ostéophytes

      • Anomalies IRM/Scan: Sténose lombaire/conflit disco radiculaire…

    • Éléments subjectifs d’évaluation

      • Évaluation d’intensité de la douleur rapportée par le patient.

      • Restriction d’activités rapportée par le patient.

    • Éléments semi objectifs d’évaluation (observables et mesurables)

      • Données posturales : perte de lordose, dos plat, enroulement dorsal…

      • Analyse de la Marche, mobilités articulaires ( flexibilité, SSPP,Hanchess..)

      • Contractures musculaires

      • Hypersensibilité des tissu mous (douleur myofasciales) QS Travel..Maigne…


    Évaluation et al (2003) obstacles ayant impact majeur :

    Fear Avoidance Belief QuestionnaireWaddell et al. Pain 1993;53:157-168

    • FABQ W

      Évitement des activités au travail

    élevé

    0

    34

    42

    Score 0-42

    Élevé : 34- 42

    7 item item selon une échelle de lickert

    • FABQ Phys

    Évitement des activités physiques

    14

    24

    0

    élevé

    Scores: 0-24

    4 item selon l’échelle de Likert

    Élevé >14/24


    Évolution des approches thérapeutiques et al (2003) obstacles ayant impact majeur :


    Thérapeutique et al (2003) obstacles ayant impact majeur :

    Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation programs

    Depuis 1990 ( P.Loisel) Modèle Sherbrooke

    Modèle Biopsychosocial + RTF+ TCC + Milieu du travail

    Programmes Multidisciplinaires douleur chronique IASP

    Depuis 1980

    Modèle Biopsychosocial

    VS Modèle lésionnel

    Depuis 1980 Tom Mayer et JW Vlayen

    -La Révolution : Mouvement RTF

    - Identification facteurs d’incapacité cognitif et comportementaux

    Nackemson1970 1980

    Ecole du dos

    1970 Gate control (Melzack)

    Vision DOULEUR

    = perception modulée par les émotions, les cognitions et les comportements ,

    1960 1980

    Modèle Lesionnel

    Vision rhumatologique

    Douleur = lésion

    Traitement du symptôme +repos


    Schéma Waddel et al (2003) obstacles ayant impact majeur :

    Thérapeutique

    Modèle Biopsychosocial : Programme Mutidisciplnaire IASP


    Programme Multidimensionnel de la Douleur Coubert et al (2003) obstacles ayant impact majeur :

    PMDC

    Lésion

    Douleur Chronique

    -Raideurs articulaires

    Rachis

    Membres

    Anxiété

    Dépression

    Réduction

    Des performances

    Physiques

    Réduction des performances mentales

    Réduction d’activité

    - C - Peur de la douleur

    - Catastrophisme

    - Perte de force musculaire

    Contractures musculaires

    - Perte de condition physique

    Hypervigilence

    Anticipation anxieuse

    Réduction

    des performances fonctionnelles

    Perception de fragilité physique e

    -Réduction des capacités :

    De marche

    De position assise

    De porter des charges…

    Perte de capacité fonctionnelles

    Perte de la Fluidité gestuelle

    Mouvements réalisés sous contrôle

    Modification du comportement ergonomique


    Th rapeutique niveau de preuve scientifique
    Thérapeutique et al (2003) obstacles ayant impact majeur :Niveau de preuve scientifique

    Thérapeutique

    • Faible

      • Acupuncture efficace

      • Manipulation

      • Massages

    • Absent

      • Support lombaire

      • TENS

      • Dénervation

      • Agents physiques

      • Tractions


    Thérapeutique et al (2003) obstacles ayant impact majeur :

    Éléments communs efficaces sur retour au travail et santé (Loisel2004)

    • Rassurance

    • Interventions en milieu de travail

    • Réadaptation au travail

    • Retour au travail régulier

    • Précoce (stade subaigu)

    • Partenariat


    Lombalgie et incapacit th rapeutique les l ments structurants
    Lombalgie et incapacité, Thérapeutique : et al (2003) obstacles ayant impact majeur :Les éléments structurants :

    Thérapeutique

    Équipe interdisciplinaire

    • Médecin du travail

    • Médecin MPR

    • Kinésitherapeute

    • Psychologue

    • Ergothérapeute Ergonome

    • Employeur

    • Assureur

    • Travailleur

    • Syndicat

    • Équipe interdisciplinaire

    • Médecine traitant

    Collaboration inter-organisationelle

    (évidence forte)


    Thérapeutique et al (2003) obstacles ayant impact majeur :

    Programmes intégrant un retour précoce dans le milieu professionnel à des programmes multidisciplinaires

    • P.Loisel au Canada«  Programme Previcap » 10 ans (efficacité)

    • Meriaux en Belgique programme implanté dans l’usine sidérurgie (efficacité)

    • Sapey en France « Protocole de retour à l’emploi de salariés sous indemnités journalières » .( en cours)


    Le modèle Biopsychosocial : et al (2003) obstacles ayant impact majeur :un ensemble de dimensions Douleur /Incapacité /Le travailleur/patient dans le système…

    most comprehensive

    ecological/casemanagement model of RTW

    (Schultz et al., 2007)

    (Loisel et al., 2005)


    Thérapeutique et al (2003) obstacles ayant impact majeur :

    Interventions efficaces sur le retour au travail

    • Pour les lombalgies subaiguës et chroniques, les interventions efficaces semblent être:

      • Thérapie cognitivo-comportementale

      • Messages rassurants

      • Reprise des activités physiques

      • Et surtout une prise en charge combinée faisant intervenir plusieurs disciplines ou impliquant différents acteurs (écoles du dos, interventions multidisciplinaires, work hardening, work conditioning…)

    • Stade subaigu = moment opportun pour proposer une prise en charge


    Thérapeutique et al (2003) obstacles ayant impact majeur :

    Interventions cognitivo – comportementales

    • Le principe

      • supprimer les facteurs de renforcement des comportements douloureux

      • renforcer les comportements "bien portants" par une réactivation physique progressive

      • identifier puis modifier la compréhension et la représentation qu’ont les patients concernant la douleur et l’incapacité

      • relaxation

      • nécessité d’équipes structurées interdisciplinaires.


    Th rapeutique information sur les fausses croyances
    Thérapeutique et al (2003) obstacles ayant impact majeur :Information sur les fausses croyances

    Thérapeutique

    • Fournir l’information essentielle cohérente , accessible et valide sur sa condition . Corriger les perceptions erronées

    • Parmi les messages clés du Back Book :

      • Rassurer sur le bon pronostic du mal de dos

      • Rassurer sur la rareté des atteintes graves à la colonne en l’absence de signes ( drapeaux rouges)

      • Éviter d’étiqueter le patient en insistant exagérément sur une atteinte spécifique de la colonne et sur son impact.


    Thérapeutique et al (2003) obstacles ayant impact majeur :

    Le modèle des « functional restoration programs »

    • Quantification exhaustive, répétée, des paramètres de performance physique.

    • Reconditionnement physique intensif et « work simulation » guidés par les mesures de performance.

    • Education et approche cognitivo-comportementale orientées vers la réduction de l’incapacité fonctionnelle (plutôt que de la douleur).

    • Equipe nombreuse, appareillage, et coûts élevés.


    Retour Thérapeutique au Travail (RTT) et al (2003) obstacles ayant impact majeur :

    Progression de retour au travail

    *

    *

    Э

    Э

    Э

    Jours

    Milieu clinique

    Milieu du travail

    Semaine

    * Ergonome au poste de travail

    Э Ergothérapeute au poste de travail

    Douleur

    Douleur


    Merci de votre attention
    Merci de votre attention et al (2003) obstacles ayant impact majeur :


    Analyse coût avantage: suivi de 6 ans et al (2003) obstacles ayant impact majeur :

    Remplacement de revenu les 5 années suivantes

    Coût moyen par travailleur

    40 000 $

    33 003$

    30 000 $

    Coûts de soins de santé les 5 années suivantes

    16 902$

    16 252$

    20 000 $

    14 494$

    Remplacement de revenu la 1ere année

    10 000 $

    Coûts de soins de santé la 1ere année

    0 $

    Clinique

    Standard

    Sherbrooke

    Occupationnel

    $ CAN 1998


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