STEFANO PINI Dipartimento di Psichiatria Università di Pisa

1. DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONENEL PAZIENTE ANZIANO STEFANO PINI Dipartimento di Psichiatria Università di Pisa

2. Obiettivi • Aumentare la conoscenza della prevalenza e delle conseguenze della depressione non trattata nel paziente anziano • Predisporre (mentalmente) uno screening, una osservazione prospettica ed un trattamento del paziente con depressione

3. Outline Epidemiologia della depressione in età anziana Definizione delle sindromi depressive dell’anziano Fattori di rischio Riconoscimento di segni e sintomi Diagnosi differenziale Trattamento

4. Il paziente anziano che sta attraversando un lutto recente deve essere trattato per depressione? NO!

5. Tuttavia, se sintomi di depressione persistono per più di 2 mesi dopo l’evento di perdita, occorre prendere seriamente in considerazione un trattamento specifico per la depressione

7. Depressione e comorbidità psichiatriche in MG • ALTA PREVALENZA DI DISTURBI PSICHIATRICI IN MG • 24 %: DISTURBO PSICHIATRICO ICD-10 • 19 %: DISTURBO SOTTOSOGLIA • 31 %: SINTOMI PSICHICI ISOLATI NON DIAGNOSTICABILI • 9.5 %: DUE O PIU’ DISTURBI PSICHIATRICI (COMORBIDITA’) (Studio OMS, 1996)

8. Classificazione e diagnosi dei disturbi depressivi geriatrici • DEP. SECONDARIA • Umore depresso o anedonia evidenziabile in pazienti che hanno già avuto una diagnosi medica patofisiologicamente associata a depressione • Indotta da sostanze d’abuso, farmaci etc. • DEP. PRIMARIA: A) UNIPOLARE • Disturbo Depressivo Maggiore • Disturbo Depressivo Minore • Disturbo Distimico • Disturbo Adattamento con umore depresso B) BIPOLARE Alexopoulos, Lancet, 2005

9. Classificazione e diagnosi dei disturbi depressivi geriatrici • Disturbo Depressivo Maggiore • Cinque dei seguenti sintomi devono essere presenti: umore depresso, calo dell’interesse, mancanza di piacere in quasi tutte le attività, perdita o aumento di peso, insonnia o ipersonnia, agitazione psicomotoria o rallentamento, faticabilità, sentimenti di inadeguatezza o di colpa, diminuita concentrazione, pensieri ricorrenti di morte o suicidio • Disturbo Depressivo Minore • Almeno due ma meno di cinque sintomi • Assenza di storia di depressione maggiore o disturbo bipolare o distimia o disturbo psicotico • Disturbo Distimico • Umore depresso per la maggior parte dei giorni per almeno due anni • Depressione Bipolare • Criteri per l’episodio depressivo maggiore e storia di episodio maniacale o misto

10. MANIFESTAZIONI PSICOTICHE(deliri e/o allucinazioni) • INCONGRUE ALL’UMORE Deliri persecutori non correlati ai temi depressivi, inserzione o trasmissione del pensiero, deliri di influenzamento • CONGRUE ALL’UMORE A contenuto coerente con i temi depressivi di inadeguatezza, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione meritata

11. Sindromi depressive geriatriche associate a malattie fisiche e uso di sostanze • Depressione dovuta a una condizione medica generale • Umore depresso o anedonia evidenziabile in pazienti che hanno già avuto una diagnosi medica patofisiologicamente associata a depressione: • Infezione virale • Endocrinopatie • Sindromi maligne • Malattie cerebrovascolari • Infarto del miocardio • Disordini metabolici – Malnutrizione • Parkinson’s Disease • Depressione indotta da sostanze • Umore depresso o anedonia evidenziabile entro un mese da un episodio di intossicazione da sostanze o sospensione o assunzione di farmaci con rapporto causale con la depressione: • Metidopa, BDZ, propanololo, reserpina, steroidi, anti-parkinson, beta bloccanti, cimetidina, clonidina, idralazina, estrogeni, progesterone, tamoxifene, vinblastina, vincristina, destropropossifene Alexopoulos, Lancet, 2005

12. Caratteristiche cliniche del quadro depressivo

13. CARATTERI PECULIARI DELLA DEPRESSIONE NELL’ANZIANO • IRREQUIETEZZA PSICOMOTORIA • ANSIA SPESSO ACCENTUATA, DI SOLITO SOMATIZZATA • LAMENTELE IPOCONDRIACHE • CONTENUTI DELLA DEPRESSIONE (tematiche di rovina, ipocondriache, persecutorie) • DISTURBI DELLA PERCEZIONE (illusioni ed allucinazioni) • COMPROMISSIONE DELLA SFERA COGNITIVA • MAGGIORE TENDENZA ALLA CRONICIZZAZIONE • MAGGIORE RISCHIO SUICIDARIO

14. SINDROME MISTAANSIOSO-DEPRESSIVA • (13 % DEI PAZ. AMBULATORIALI DI MG) • IRASCIBILITA’ • IRRITABILITA’ • REATTIVITA’ ALLE SITUAZIONI • SCARSA FIDUCIA NELLE PROPRIE QUALITA’ • RIDUZIONE DI INTERESSE • PREOCCUPAZIONE IMMOTIVATA PER LA SALUTE FISICA

16. DEPRESSIONE MASCHERATA • DIMINUZIONE DELL’APPETITO, PERDITA DI PESO, RIDUZIONE DELLA LIBIDO, DISTURBI DEL SONNO • ALTERAZIONI DELLA VITALITA’ • VARIAZIONI DIURNE DELLA SINTOMATOLOGIA • COMPARSA PERIODICA DELLA SINTOMATOLOGIA • STORIA PERSONALE DI PRECEDENTI EPISODI DEPRESSIVI TIPICI O DI TENTATIVI DI SUICIDIO • PRECEDENTE RISPOSTA FAVOREVOLE A TRATTAM. FARMACOLOGICI ED ESK ATTUATI PER UNA SINTOMATOLOGIA SOMATICA IMPRECISATA • STORIA FAMILIARE DI DISORDINI AFFETTIVI • POSITIVITA’ DEL TEST AL DESAMETAZONE • RIDOTTA LATENZA DEL SONNO REM

17. Wessely et al., Lancet 1999

18. Dimensione somatizzazione individuata con la SVARAD in un campione di 1124 pazienti (da Pancheri et al., 2001) Disturbo somatoforme Panico Ansia NAS Disturbo alimentare Distimia GAD Depressione maggiore Disturbo delirante Depressioen NAS Disturbo dell'adattamento Disturbo schizo-paranoide DOC Disturbo bipolare

19. Depressione “Late-onset” • La depressione “late-onset” riguarda una vasta popolazione di pazienti con anormalità neurologiche. Rispetto alle forme “early-onset”: • Familiarità per disturbi dell’umore meno frequente • Maggior prevalenza di disturbi correlati alla demenza • Maggior compromissione ai test neuropsicologici • Maggior probabilità di evoluzione verso la demenza al follow-up • Maggior compromissione neurosensoriale uditiva • Allargamento dei ventricoli laterali • Iperdensità diffuse della sostanza bianca sottocorticale

20. Depressione con Demenza Reversibile • Questo quadro è caratterizzato dallo sviluppo di sintomi di demenza nel contesto di un episodio depressivo che scompaiono in seguito alla remissione della depressione (pseudodemenza). • Molti di questi pazienti hanno di fatto una depressione “late-onset” • Un numero consistente di questi pazienti presentano sintomi cognitivi residui dopo la remissione depressiva e circa il 40% sviluppano un quadro demenziale irreversibile entro 3 anni. • Questo quadro è quindi spesso una manifestazione precoce di un disturbo più pervasivo e costituisce un indicatore per la diagnosi precoce di demenza

21. Sindrome Depressiva con Disfunzione Esecutiva • Questa sindrome è costituita dalla presenza di un episodio depressivo maggiore associato a prominenti disfunzioni frontostriatali ed è caratterizzata da rallentamento psicomotorio, ridotto interesse nelle abituali attività, insight limitato e sintomi vegetativi. • I pazienti con questo quadro spesso mostrano scarsa risposta agli antidepressivi, talvolta lenta o molto instabile. • Richiedono un attento monitoraggio clinico e follow-up. • Questa sindrome costituisce un modello per lo studio di farmaci che agiscano sui neurotrasmettitori dei circuiti frontostriatali (dopamina, acetilcolina, oppiodi).

22. Depressione Vascolare • I disturbi cerebrovascolari possono predisporre, precipitare o perpetuare alcune sindromi depressive dell’anziano. • Questo assunto deriva dall’osservazione di frequenti quadri di comorbidità tra depressione e lesioni cerebrovascolari o fattori di rischio cerebrovascolari e dalla notevole prevalenza di depressione post-stroke. • Il paziente anziano con depressione vascolare ha maggior disabilità e compromissione cognitiva rispetto al depresso anziano senza componente vascolare. • Eloquio (scorrevolezza verbale e attribuzione dei nomi) è compromesso in questa forma di depressione. Frequente è l’apatia, rallentamento, mancanza di insight. • Meno frequente l’agitazione e sentimenti di colpa rispetto alle forme non vascolari

23. OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO • REMISSIONE COMPLETA DEI SEGNI O SINTOMI DELLA S. DEPRESSIVA • RIPRISTINO DEI LIVELLI DI FUNZIONAMENTO SOCIALE E LAVORATIVO PRECEDENTI • RIDUZIONE DEL RISCHIO DI RIPRESA DELLA SINTOMATOLOGIA

25. Sintomi residui nella depressione

27. Fattori di rischio • Abuso di alcool • Assunzione di farmaci associati a rischio elevato di depressione • Compromissione dell’udito o della vista di grado tale da interferire significativamente con la qualità di vita • Storia di tentativi di suicidio • Storia di ospedalizzazioni psichiatriche

28. Fattori di rischio • Diagnosi mediche associate ad elevato rischio di depressione • Ospedalizzazione o cambio di ambiente • Eventi di perdita recenti (perdita di autonomia, privacy, stato funzionale, funzione d’organo, mutilazioni, familiari o amici) • Storia personale o familiare di depressione o disturbi dell’umore

29. COMPLICANZE DEI DISTURBI DEPRESSIVI • COMPLICANZE ORGANICHE • COMPORTAMENTI AUTOLESIVI • ABUSO DI ALCOOL E SOST.STUPEFACENTI • COMPROMISS. DEL FUNZIONAMENTO LAVORATIVO, SOCIALE ED AFFETTIVO

30. Am J Psychiatry, 2010

31. IN CASO DI RISCHIO SUICIDARIO - ESSERE PREMUROSI - RIMANERE CALMI E NON APPARIRE PREOC- CUPATI - ACCENTUARE UN RAPP. DI PARTNERSHIP DISCUTERE DEL SUICIDIO IN MODO CALMO E RAGIONATO - ASCOLTARE IL PAZIENTE - ENFATIZZARE L’IDEA CHE IL SUICIDIO CAUSA UN GRANDE DOLORE AI FAMILIARI

32. PRINCIPALISTRUMENTI TERAPEUTICI • TERAPIA FARMACOLOGICA • PSICOTERAPIA • ESK • APPROCCIO OLISTICO

33. Impiego dei Farmaci Antidepressivinegli Anziani

34. L’antidepressivo ideale per l’anziano dovrebbe soddisfare questi cinque punti: • 1 efficacia terapeutica documentata • 2 tollerabilità e sicurezza • 3 assenza di interazioni farmacologiche • 4 maneggevolezza d’impiego • 5 sicurezza in overdose

36. Classi di antidepressivi disponibili sul mercato TRICICLICI SSRI SNRI IMAO NARI NASSA NDRI Trazodone

37. Antidepressivi e Anziani:Problemi Specifici • Modificazioni farmacinetiche • Modificazioni farmacodinamiche • Comorbilità con malattie organiche soprattutto croniche • Politerapie farmacologiche • Aumentato rischio di interazioni farmacologiche • Ridotta compliance

38. Dosaggio degli antidepressivi • Partire con dosaggi molto bassi e incrementarli lentamente per evitare effetti da up-regulation recettoriale • Un’intensa sedazione o uno stato di agitazione iatrogeni nei primissimi giorni di cura possono determinare il rifiuto delle terapie farmacologiche o, comunque, una significativa riduzione della compliance.

40. Durata del trattamento antidepressivo • La durata di somministrazione dei farmaci antidepressivi non può essere inferiore ai 9-12 mesi, per evitare ricadute • Va valutato l’aumento di questo tempo minimo di somministrazione in rapporto alle condizioni del paziente. • Le linee-guida internazionali sul trattamento farmacologico della depressione nell’anziano consigliano il mantenimento, per le terapie prolungate, del dosaggio massimo utilizzato nella fase acuta • Sta al clinico decidere caso per caso, applicando la regola aurea della farmacoterapia che impone sempre l’uso della dose minima efficace. Scapicchio PL, G Gerontol 2007; 55: 27-30

41. Pseudo resistenza al trattamento • La resistenza al trattamento comporta particolari e ulteriori interventi, una volta accertata la sua fondatezza clinica. • Spesso infatti ci troviamo di fronte a una pseudoresistenza determinata da mancata compliance o da un trattamento inadeguato per dosaggi e/o per tempi di somministrazione farmacologica.

42. Attività farmacologiche degli antidepressivi Triciclici Inibizione ricaptazione NA/5-HT Triciclici altre • Anticolinergica > M-1 • Adrenolitica > alfa-1 • Antiistaminica > H-1 • Chinidino-simile attività

43. Modificazioni Farmacocinetiche nell’Anziano MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE EFFETTI FARMACOCINETICI  tasso di filtrazione glomerulare  escrezione metaboliti idrosolubili  attività degli enzimi epatici  emivita di eliminazione  flusso sanguigno epatico  tasso di clearance plasmatica  relativo del grasso corporeo  volume di distribuzione  proteine plasmatiche  della frazione libera dei farmaci

44. SISTEMA COLINERGICO  numero neuroni colinergici  sintesi e rilascio di Ach  densità recettori muscarinici • SISTEMA ADRENERGICO  produzione di AMPc  densità recettori   responsività recettori 2 • SISTEMA DOPAMINERGICO  densità recettori D2 Modificazioni Farmacodinamiche nell’Anziano Effetti anticolinergici centrali e periferici Minor responsività dei barocettori Effetti extrapiramidali

45. Triciclici: Cardiotossicità  pressione arteriosa  frequenza cardiaca  conduzione A-V  aritmie ventricolari • I Triciclici come gli antiaritmici di Classe 1 (flecainide moricizina) possono indurre aritmie ventricolari in condizioni di anaerobiosi, quali si verificano nel miocardio ischemico • I Triciclici sono sconsigliati in caso di cardiopatia ischemica, anche asintomatica

46. Triciclici:Tossicità Comportamentale>>alterazione della performance psicomotoria e cognitiva<<  memoria di rievocazione Effetto anticolinergico  capacità apprendimento  vigilanza/sedazione Effetto antistaminico  coordinazione Effetto -1 adrenolitico vertigini ortostatiche

47. SSRI e Funzioni Cognitive negli Anziani (I) Digit Symbol Substitution Test (n. sostituzioni corrette) p < 0,05 (n. paz.= 208) Shopping List Task (n. richiami totali) p = 0,001 Sertralina Nortriptilina -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Variazione dal basale nei test di valutazione della performance cognitiva in pazienti anziani trattati per 12 settimane con sertralina o con nortriptilina

48. SSRI e Funzioni Cognitive negli Anziani (II) Digit symbol substitution test 10 Sertralina Variazione media dal basale * (50-100 mg/die) Fluoxetina 8 * (20-40 mg/die) 6 * 4 2 0 0 2 4 6 8 10 12 *p=0.05 Settimana

49. Sertralina Lofepramina Paroxetina Zimelidina Fluvoxamina Fluoxetina Dotiepina Mianserina Amitriptilina 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Tossicità Comportamentale degli Antidepressivi: Test di Prestazioni Psicomotorie* • CFF: CRITICAL FLICKER FUSION/valutazione “Arousal” SNC • CRT: CHOICE REACTION TIME/performance senso-motoria

50. SSRI negli anziani: effetti indesiderati poco frequenti • Iponatremia (SIADH) • Effetti extrapiramidali • Riduzione ponderale (fluoxetina) • Ridotta aggregazione piastrinica • Effetti cardiovascolari