Dott. Prof.Andrea Minarini Direttore U.O. Medicina Legale AUSL Bologna

1. RIFLESSI ED EFFETTI DELL’ART. 32 COMMI 3 TER E 3 QUATER L. 27/2012 NELLA LIQUIDAZIONI DELLE LESIONI DI LIEVE ENTITA’ DI CUI ALL’ART. 139 DEL CODICE DELLE ASSICURAZIONI Dott. Prof.Andrea Minarini Direttore U.O. Medicina Legale AUSL Bologna

2. Decreto Legislativo 7 settembre 2005, n.209 • CODICE DELLE ASSICURAZIONI PRIVATE • Titolo X – Assicurazione obbligatoria per i veicoli a motore e natanti • Capo III – Risarcimento del danno Art. 139 (Danno biologico per lesioni di lieve entità) Comma 2: agli effetti di cui al comma 1 per danno biologico si intende la lesione temporanea o permanente all’integrità psico-fisica della persona suscettibile di accertamento medico-legale che esplica un’incidenza negativa sulle attività quotidiane e sugli aspetti dinamico-relazionali della vita del danneggiato, indipendentemente da eventuali ripercussioni sulla sua capacità di produrre reddito.

3. Legge n. 27 del 24 marzo 2012 “DISPOSIZIONI URGENTI PER LA CONCORRENZA, LO SVILUPPO DELLE INFRASTRUTTURE E LA COMPETITIVITA’ ” Comma 3/ter (a modifica del Comma 2 dell'art.139) : "in ogni caso le lesioni di lieve entità che non siano suscettibili di accertamento clinico strumentale obiettivo, non potranno dar luogo a risarcimento per danno biologico permanente" Comma 3/quater : "il danno alla persona per lesioni di lieve entità di cui all'art.139 del D.L. 7/9/2005 n.209, è risarcito solo a seguito di riscontro medico-legale da cui risulti visivamente o strumentalmente accertata l'esistenza della lesione"

4. La relazione illustrativa a tale modifica così recenti: “la modifica proposta è volta ad introdurre, per le lesioni di lieve entità, la previsione di assenza di risarcimento da danno biologico permanente in caso di effetti lesivi “soggettivi” (cioè, solo riferiti dal paziente e non obiettivamente constatabili). L’introduzione della norma, coerentemente con quanto avviene negli altri Paesi Europei eviterebbe in pratica l’abnorme speculazione sul cosiddetto “colpo di frusta”. La natura speculativa di buona parte delle richieste di risarcimento per danni alla persona di modesta entità è infatti suffragata dalla differente diffusione del fenomeno nelle diverse aree territoriali Italiane. In alcune realtà territoriali, in particolare nel Sud Italia, la percentuale dei sinistri con lesioni, fa infatti registrare punte anche superiori al 40%”.

5. 5 Sin dalla loro discussione nelle commissioni Parlamentari le modifiche all’art. 139 del C.A. hanno dato luogo ad un dibattito che poneva in discussione le prassi e le criteriologie medico legali utilizzate sino ad allora nelle valutazioni del danno alla persona

6. 6 Un dibattito, per certi versi irreale, che avrebbe avuto una sua legittimazione solo nel caso che una nuova scoperta scientifica su rivoluzionari meccanismi fisio–pato-genetici delle lesioni traumatiche avesse arricchito le nostre conoscenze

7. 7 Solo in tale evenienza, non solo quella medico legale, ma tutta la comunità scientifica medica avrebbe dovuto procedere alla rielaborazione dei protocolli diagnostici, della criteriologia e della metodologia valutativa. Ma solo in questo caso.

8. 8 Ma poiché la novella legislativa riguarda LA RISARCIBILITÀ O LA NON RISARCIBILITÀ DI ALCUNE VOCI DI DANNO, fissandone le caratteristiche e creando di fatto una nuova categoria di danno, ovvero “IL DANNO NON RISARCIBILE”,

9. 9 logica avrebbe voluto che il dibattito si fosse dovuto incentrare sulla possibilità o meno, nel nostro ordinamento , di limitare la portata del 2043, peraltro introdotto in forza di un D.L.

10. 10 In verità, più che un dibattito, c’è stato un monologo di una parte quella assicurativa che, spostando l’attenzione dalla risarcibilità alla valutabilitàdi un danno, ha ritenuto indispensabile ed indifferibile una revisione della nostra criteriologia diagnostica e valutativa.

11. PARERE CONSULTA DEONTOLOGICA NAZIONALE FNOMCeO A QUESITO DEL S.I.S.M.L.A

12. PARERE CONSULTA DEONTOLOGICA NAZIONALE FNOMCeO A QUESITO DEL S.I.S.M.L.A

13. 13 Il SISMLA condivide totalmente la ratio ispiratrice della norma. Il contrasto alle truffe in tutti i settori è un dovere etico che ci coinvolge come cittadini ancor prima che come professionisti.

14. 14 Contrastare le truffe però non può essere motivo di compressione o di negazione di diritti che i medici legali hanno l’obbligo morale e professionale di tutelare.

15. 15 Il medico legale è sintesi e tutela di diverse parti: il cittadino, che ha diritto ad un giusto risarcimento; le imprese assicurative, che non devono subire truffe; La collettività, su cui non devono ricadere i costi delle truffe

16. 16 Proprio perché le truffe in ambito assicurativo ledono gli interessi di tutti, il loro contrasto non può che essere il frutto di un’azione congiunta e condivisa di tutte le parti in causa. Ed è in coerenza con questi principi che si colloca l’azione costante del SISMLA.

17. Dibattito capzioso 17 Premesse : contrasto alle truffe Contenuti : negazione della prassi valutativa medico-legale e linee guida In conflitto con la normativa vigente (Decreto Ministero Salute 3 luglio 2003Tabella delle menomazioni alla integrità psicofisica comprese tra 1 e 9 punti di invalidità)

18. Premessee’ sempre e solo un monologo 18 Quante sono le richieste di risarcimento rigettate grazie all’attività dei medici legali ed all’azione delle norme varate in precedenza ? L’aumento del numero delle micropermanenti è riferita solo da una parte Mancano dati ufficiali ISTAT Sarebbe opportuno un osservatorio indipendente in proposito F. Buzzi, (Unitarietà e dicotomia nella medicina legale nel sottosistema della R.c.a.?, in Riml, 1/2012).

19. contenuti 19 negazione della metodologia diagnostica valutativa medico-legale negazione della metodologia diagnostica clinica

20. art. 32 legge 24 marzo 2012, n. 27 comma 3 - quater 20 “Il danno alla persona per lesioni di lieve entità di cui all'articolo 139 del decreto legislativo 7 settembre 2005, n. 209, e' risarcito solo a seguito di riscontro medico legale da cui risulti visivamente o strumentalmente accertata l'esistenza della lesione.”

21. GRUPPO FONDIARIA SAIDirezione Danni e RetiSistemi SanitariCONSIDERAZIONI LEGGE 27/2012 E SUPPORTI SCIENTIFICI 21 Con riguardo alla vigente normativa in tema di lesioni di lieve entità, ed in particolare nell’ambito del trauma distorsivo cervicale, giova sottolineare come la sola diagnosi espressa dal referto di pronto soccorso tenda ad accreditare l’avvenuta lesione distorsiva del rachide cervicale, ma non può esser di per sé intesa come prova di questa. Si tratta infatti di una diagnosi clinica, per larga parte basata sul riferito anamnestico e sintomatologico soggettivo, mentre la L. 27/2012 prevede che la risarcibilità della lesione di lieve entità (o, meglio, dei suoi postumi) poggi su una diagnosi medico-legale, la quale a sua volta deve far stretto riferimento a criteri di obiettività (clinica e/o strumentale) che abbiano plausibilità di evidenza scientifica.

22. GRUPPO FONDIARIA SAIDirezione Danni e RetiSistemi SanitariCONSIDERAZIONI LEGGE 27/2012 E SUPPORTI SCIENTIFICI 22 Ciò significa, in pratica, che non è possibile basare il suddetto giudizio su testificazioni terminologiche del tipo “distorsione cervicale” o, in altro ambito lesivo, “contusione”, ma viceversa che è necessaria in sede di refertazione o certificazione medica di prima assistenza l’attestazione di dati oggettivi clinico-funzionali correlati, possibilmente, ad evidenze di carattere tecnico-strumentale. Se il Legislatore avesse voluto circoscrivere la sfera di attendibilità della ricorrenza di lesione alla mera diagnosi clinica (che nel caso di specie è correlata principalmente alla soggettività) non sarebbe ricorso all’esplicito e di fatto tassativo riferimento ad elementi obiettivamente apprezzabili per via clinico-strumentale.

23. GRUPPO FONDIARIA SAIDirezione Danni e RetiSistemi SanitariCONSIDERAZIONI LEGGE 27/2012 E SUPPORTI SCIENTIFICI 23 In altri termini non è la diagnosi nel referto o certificato di prima assistenza medica che può far fede della lesione, che è invece avvalorata dalla attestata presenza di rilievi oggettivi – clinici e strumentali. Per tale motivo si deve sempre richiedere che, al di là della mera diagnosi clinica, sia verificata la presenza descrittiva (e non meramente desumibile) dei dati obiettivi-disfunzionali sul piano clinico e di alterata morfologia/funzione su quello strumentale. Ciò per sgombrare il campo dall’equivoco che la semplice circoscritta diagnosi di patologia sia sufficiente a doverne accettare la presenza.

24. GRUPPO FONDIARIA SAIDirezione Danni e RetiSistemi SanitariCONSIDERAZIONI LEGGE 27/2012 E SUPPORTI SCIENTIFICI 24

25. GRUPPO FONDIARIA SAIDirezione Danni e RetiSistemi SanitariCONSIDERAZIONI LEGGE 27/2012 E SUPPORTI SCIENTIFICI 25 è necessaria una puntualizzazione sulla valutazione della distorsione del rachide cervicale a seguito di sinistro stradale nel quale il conducente assicurato sia anche titolare di polizza infortuni. In questi casi il medico legale deve effettuare una doppia valutazione: la prima per la RCA con tutti gli elementi di valutazione in relazione al DL 27/2012, la seconda, stabilito il nesso causale, deve rapportare il caso anche alla lettura del dettato di polizza. Ciò detto sarà possibile nella partita infortuni riconoscere postumi permanenti come da tabella contrattuale, anche se non vi è lesione suscettibile di accertamento strumentale, nei casi di evidenza di nesso causale e di obiettività patologica significativa a livello cervicale

26. 26 In pratica il problema ricade sul medico di Pronto soccorso che deve formulare non più una diagnosi clinica, ma medico legale attenendosi ai criteri del D.L. 27/12 (n.d.r. e se mettessimo un medico legale in ogni P.S. ?)

27. 27

28. Art. 3 C. 1° Legge 08.11.2012 n° 189 , G.U. 10.11.2012 (cd. “Decreto Balduzzi”) 28 L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attivita' si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunita' scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo»

29. Il Medico del P.S Si attiene a buone prassi utilizzate e derivate dalla esperienza e dalla letteratura scientifica clinica Si attiene a criteri di appropriatezza (sostenibilità anche economica ) La finalità è diagnostico-terapeutica

30. 30 I disturbi associati al colpo di frusta (WAD) sono una condizione comune, inabilitante e costosa che ricorre usualmente quale conseguenza di un incidente automobilistico (MVC, motor vehicle crash). Le comuni risultanze degli studi statistici fino a questo momento praticate indicano che più del 50% delle persone rimaste vittima di un trauma distorsivo del rachide cervicale non guariscono dei sintomi algicodisfunzionali conseguenti prima di due anni. (Carrol L., Holm L., Hogg-Johnson S et al. Course and prognostic factors for neck pain in whiplash- associated disorders (WAD). Result of the Bone and Joint decade 2000-2010 Task Force of Neck Pain and its associated disorders (WAD). Spine 2008; 33 (42): 583-592). Whiplash, evidence base for clinical practice, M. Sterling, J. Kenardy, Elsevier Churchill-Livingstone ed. 2012.

31. 31 In più del 30% di questi lo stato di inabilità, da moderato a severo, diviene cronico (Rebbek T, Sindhusake D., Cameron I et al, A prospective cohort study of health outcomes following whiplash associated disorders in an Australian population, Inj. Prev. 2006; 12:93-98. Sterling M, Jull G., Kenardy J., Physical and psychological predictions of outcome following whiplash injury maintain predictive capacity and long term follow-up. Pain 2006; 122:102-108.)

32. 32 Secondo Barnsley (Barnsley L et col, Clinial review. Whiplash injury. Pain. 1994; 58:283-307) più del 40% dei pazienti affetti da TMC per motivi ancora sconosciuti transitano da un dolore acuto a quello persistente. Peraltro, recenti revisioni della letteratura internazionale basate su plurimi studi epidemiologici, stimano che approssimativamente 50% delle persone affette da trauma minore del collo continua a manifestare sintomi nel cronico (Carrol L., Holm L., Hogg-Johnson S. et al. Course and prognostic factors for neck pain in whiplash-associated disorders (WAD). Result of the Bone and Joint decade 2000-2010 Task Force of Neck Pain and its associated disorders (WAD). Eur. Spine 2008; 17 (suppl 1): S83-S92).

33. 33 Il fondamento anatomopatologico della persistenza della sintomatologia dolorosa rimane tutt'oggi una sfida conoscitiva, ma è chiaro che questo tipo di lesione determina una cascata di eventi che possono direttamente promuovere lo sviluppo e la persistenza di disturbi algico-disfunzionali.

34. art. 32 legge 24 marzo 2012, n. 27 comma 3-ter 34 Il del rinnovato art. 32 del d.l. 1/12 ha modificato il comma 2 dell’art. 139 del Codice delle Assicurazioni (d. lgs. 7.9.2005 n. 209), aggiungendovi il seguente periodo: “In ogni caso le lesioni di lieve entità che non siano suscettibili di accertamento clinico strumentale obiettivo, non possono dar luogo a risarcimento per danno biologico permanente”.

35. Art. 139. (Danno biologico per lesioni di lieve entità)modificato da art. 32 L. 24 marzo 2012, n. 27 35 2. Agli effetti di cui al comma 1 per danno biologico si intende la lesione temporanea o permanente all’integrità psico-fisica della persona suscettibile di accertamento medico-legale che esplica un’incidenza negativa sulle attività quotidiane e sugli aspetti dinamico-relazionali della vita del danneggiato, indipendentemente da eventuali ripercussioni sulla sua capacità di produrre reddito. In ogni caso, le lesioni di lieve entità, che non siano suscettibili di accertamento clinico strumentale obiettivo, non potranno dar luogo a risarcimento per danno biologico permanente. 3. L'ammontare del danno biologico liquidato ai sensi del comma 1 può essere aumentato dal giudice in misura non superiore ad un quinto, con equo e motivato apprezzamento delle condizioni soggettive del danneggiato.

36. Definizione danno biologico art. 2 L. 57/2001 36 36 Lesione all'integrità psicofisica della persona, suscettibile di accertamento medico-legale. Il danno biologico è risarcibile indipendentemente dalla sua incidenza sulla capacità di produzione di reddito del danneggiato.

37. 37 Ai fini della valutazione il medico legale non può che far riferimento alla previsione della normativa vigente : Decreto Ministero Della Salute - 3 luglio 2003Tabella delle menomazioni alla integrità psicofisica comprese tra 1 e 9 punti di invalidità

38. MINISTERO DELLA SALUTE - DECRETO 3 luglio 2003Tabella delle menomazioni alla integrità psicofisica comprese tra 1 e 9 punti di invalidità 38 CRITERI APPLICATIVI Scopo dunque della tabella è quello di indicare parametri numerici da utilizzare ogni volta che, nell'ambito del risarcimento del danno alla persona in responsabilità civile auto,vi sia la necessità di effettuare un accertamento medico-legale per stabilire in che misura debba essere quantificata una menomazione permanente alla integrità psicofisica, nel caso questa menomazione rientri in un tasso compreso tra l'1% ed il 9%.

39. MINISTERO DELLA SALUTE DECRETO 3 luglio 2003Tabella delle menomazioni alla integrità psicofisica comprese tra 1 e 9 punti di invalidità 39

40. INTERPRETAZIONE EMENDAMENTI Il comma 3/quater : “… risulti visivamente o strumentalmente accertata l'esistenza della lesione …” Definizione del termine “visivamente”: “…con la vista, per mezzo della vista, percepire per mezzo della vista”. Definizione del termine “strumentalmente” : deriva da “lo strumento è arnese o dispositivo atto al compimento di determinate operazioni… Strumenti di misura: dispositivi che misurano una grandezza fisica per misurazione diretta o previa taratura e lettura diretta di indice su scala graduata…..Che si esegue mediante strumenti”.

41. VISIVAMENTE • “Visita medica” deriva dalla stessa radice semantica dell’avverbio “visivamente”: una proposta interpretativa della norma potrebbe, quindi, consistere in “accertamento a seguito di visita medica”. • Visita medica: • ispezione, palpazione, percussione, auscultazione ed ogni altro strumento che costituisce il bagaglio della semeiotica medica. VISIVAMENTE = CLINICAMENTE (Apprezzamento sulla base di valutazione semeiotica) Richiamo al rigore scientifico ed al rigore valutativo medico -legale nel confermare la presenza di una lesione e di una menomazione, secondo la rilevanza nel concetto di “prova” ai fini del danno risarcibile.

42. STRUMENTALMENTE Secondo il comma 3/quaterutilizzato (in quanto facoltativo) nei casi di dubbia interpretazione ai fini del riconoscimento della lesione biologica. Secondo il comma 3/ter necessario, insieme al criterio clinico obiettivo, al fine del diritto risarcitorio per danno biologico permanente.

43. CRITICITA’ comma 3/ter Danno psichico post-traumatico “tabellato”, che evidentemente non ha nessuna possibilità di dimostrazione strumentale, ma solo clinica. Riferimento ad entità nosografiche lievi (micropermanenti) con frequente ripercussione clinica (soggettiva ed oggettiva) ma prive di specifiche connotazioni diagnostiche strumentali PARADOSSO VALUTATIVO lesioni strumentalmente evidenti ma prive di chiara apprezzabilità clinica, che verrebbero escluse dal risarcimento secondo il comma 3/ter (es. microlesioni encefaliche causa di manifestazione soggettiva ma non clinicamente oggettivabile)

44. ASPETTI GIURIDICI DANNI INESISTENTI O SOVRASTIMATI LOTTA ALLA SPECULAZIONE IN CONTRASTO CON RISARCIRE I DANNI CHE, PUR DI LIEVE ENTITÀ, SONO “REALI” RATIO LEGISLATIVA Previsione di legge di Tabelle sulle micropermanenti(Decreto del Ministero della Salute del 3 luglio 2003 “Tabella delle menomazioni alla integrità psicofisica comprese tra 1 e 9 punti di invalidità”)che prevedono percentuali di invalidità per danni di lieve entità che sono qualificati ed identificati esclusivamente su riscontri clinici (es. distrazione rachide cervicale in assenza di lesioni isto - anatomiche strumentalmente accertabili)

45. LA PROBLEMATICA DIVENTA QUINDI SQUISITAMENTE MEDICO LEGALE LIVELLO DI PROVA CHE IL DANNO ALLA PERSONA DEVE AVERE PER ESSERE RISARCIBILE CRITERIOLOGIA MEDICO-LEGALE

46. NESSO DI CAUSALITA’ MATERIALE Criterio cronologico Consiste nel giudicare se l'intervallo di tempo trascorso tra l'azione lesiva e la comparsa delle prime manifestazioni di una determinata malattia sia compatibile o meno con l'esistenza di una relazione causale. Vi può essere un rapporto immediato, mediato o tardivo (tipica dell'ultima evenienza è la comparsa di neoplasie dopo esposizione a cancerogeni). Criterio topografico Riguarda la corrispondenza tra la regione anatomica interessata dall'azione lesiva e la sede d'insorgenza della malattia, vi può essere un rapporto diretto, indiretto e da contraccolpo.

47. NESSO DI CAUSALITA’ MATERIALE Criterio di idoneità qualitativa e quantitativa Valuta l'idoneità di un'azione lesiva a produrre una malattia. Si ricerca una proporzionalità fra causa ed effetto ed una compatibilità tra la natura dell'azione lesiva e la specie del danno verificatosi, tra la dose o la forza applicata e l'entità degli effetti riscontrati. L'idoneità può essere assoluta (la causa è sufficiente) o relativa (sono necessarie concause). Criterio della continuità fenomenica Vi può essere una sindrome a ponte quando non vi è interruzione fra l'azione lesiva e la comparsa della malattia, oppure un intervallo libero più o meno lungo. Criterio di esclusione Consiste nell'escludere ogni altra possibile causa circoscrivendo il solo fattore eziologico, considerando l’eventuale correlazione concausale fra elementi preesistenti e sopravvenuti.

48. CRITERIOLOGIA VALUTATIVA MEDICO-LEGALE LESIONE DI LIEVE ENTITA’ Il concetto valutativo di LIEVE ENTITA’ di una lesione è stata introdotta di fatto, in ambito assicurativo, con la legge 5 marzo 2001, n. 57, in cui, al comma 5 dell’art. 5 stabilisce che debba essere predisposta una “specifica tabella delle menomazioni alla integrità psicofisica comprese tra 1 e 9 punti di invalidita’”, di seguito approvata con Decreto del Ministero della Salute del 3 luglio 2003 “Tabella delle menomazioni alla integrità psicofisica comprese tra 1 e 9 punti di invalidità”. Il concetto fu poi ripreso all’art. 139 del Codice delle Assicurazioni private (D.Lgs 7 settembre 2005, n.209).

49. CRITERIOLOGIA VALUTATIVA MEDICO-LEGALE L’orientamento normativo previsto dalla Legge n.27 del 24 marzo 2012, sul piano pratico, trova prevalente, seppur implicito, riferimento alla VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE DEL DANNO PERMANENTE CONSEGUENTE A TRAUMA DISTRATTIVO DEL RACHIDE CERVICALE, menomazione da sempre di fondamentale rilevanza economica nel computo risarcitorio complessivo delle Compagnie Assicurative.

50. CRITERIOLOGIA VALUTATIVA MEDICO-LEGALE • Sindrome Cervicale Post-Traumatica • terza causa di lesione della strada dopo i traumi cranici e degli arti inferiori • è considerata un trauma minore del collo • da sola è responsabile del 24% dei risarcimenti totali per danni fisici rimborsati dalle Compagnie Assicuratrici.