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心力衰竭的非药物治疗. 第四军医大学 西京医院 心内科 吕安林. 一、发病率与现状. 美国每年新发心衰患者 40 万，而中国是美国的 5-6 倍 老年患者心衰的发病率高达 10% ，年死亡率高达 30% ～ 40% 药物治疗现状：洋地黄类、利尿剂、 ACEI/ARB 、 β - 受体阻滞剂、曲美他嗪类 Framingham ：严重心衰的五年死亡率男 75% ，平均存活 3.2 年；女五年死亡率为 62% ，平均存活 5.4 年. 二、心衰分期. 三、病因、病理和表现. 器质性心脏病的晚期结果与表现 心肌变性坏死，心肌凋亡加速，纤维化
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心力衰竭的非药物治疗 第四军医大学 西京医院 心内科 吕安林
一、发病率与现状 • 美国每年新发心衰患者40万，而中国是美国的5-6倍 • 老年患者心衰的发病率高达10%，年死亡率高达30%～40% • 药物治疗现状：洋地黄类、利尿剂、ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、曲美他嗪类 • Framingham：严重心衰的五年死亡率男75%，平均存活3.2年；女五年死亡率为62%，平均存活5.4年
三、病因、病理和表现 • 器质性心脏病的晚期结果与表现 • 心肌变性坏死，心肌凋亡加速，纤维化 • 心脏扩大，室壁变薄，收缩和舒张功能降低；体循环速度减慢，肺循环淤血 • 左心衰 • 右心衰 • 全心衰
四、非药物治疗方法 • 异体心脏移植 • 全人工心脏 • 辅助心脏装置 • IBP • 干细胞治疗 • 背阔肌心肌成形术 • CRT • ICD • 心室收缩调节器 • 迷走神经刺激法
1、异体心脏移植 • 1967年南非医生在开普敦开创首例。术后57岁患者仅活了18 d • 1968年17个国家60多中心为102例心衰患者行心脏移植手术，绝大多数都因排斥反应或感染短期内死亡 • 80年代抗排斥反应药环孢素问世后例数迅速增加，至今已有十万以上，手术成功率95%，五年生存率76%以上，最长11年了
2、全人工心脏 • 1990年美国FDA正式批准气动式全人工心脏Javik-7-100型用于临床 • 1982年植入患者B.Clark，存活112 d • 2001年AbioCor人工心脏用于临床（体内充电式） • 电动阶梯增压式全人工心脏：实验中 • 微型循环机
3、左心室辅助装置VAD • 治疗D阶段心衰 • 连接于左室和主动脉之间，中间为机械加压泵 • 分为搏动泵、旋转泵、挤压泵和磁力泵 • 作用：提高泵血功能，加快体循环血流，减少心脏做功，有利于心肌修复
4、植入式心脏电复律除颤器ICD • 心衰患者阵发性室速、室颤的发生率升高，容易发生猝死（5年50%） • ICD能显著提高患者的生存率，降低猝死率30% • ICD植入时心房、心室最好用螺旋电极 • 术中或术后要诱发室速调节除颤量，一般25-30J左右 • 定期检测储电量，30-50次放电后及时更换 • ICD后可显著提高ACEI和β-受体阻滞剂用量有利于改善心肌重构和心功能
5、主动脉内球囊导管IBP • IBP是一种临时治疗心衰策略，限制7-14天 • 增加冠脉和脑供血量，有利于减轻心衰 • 多用于缺血性心肌病心衰患者和心脏外科手术后的恢复期 • 有心电和压力2种触发模式，1:1或1:2反搏 • 注意抗凝、压力导管冲洗、深静脉血栓和褥疮及导尿
6、心脏再同步化治疗CRT • 适应症：有症状心衰，NYHA:Ⅲ-Ⅳ，EF＜35%，QRS＞120-150 S，室内传导阻滞 • 荟萃分析研究：CRT后全因死亡和风险减低25%，EF提高8%-10% • 临床反应好预示：宽QRS，L/RBBB，非右心衰，非缺血性心肌病 • 强调与药物（左西孟旦、脑利钠肽、ACEI/ ARB、 β-受体阻滞剂）联合标准化长期治疗
7、CABG/PCI • 用于治疗缺血性心肌病心衰患者 • 多数患者血运重建术后心功能显著提高，部分患者由于心脏扩大、心肌坏死，心功能无明显改善 • 桥血管3年通畅率为50%，5年通畅率30% • 支架术3年通畅率为85%，5年通畅率70% • 安全性在复杂冠脉病变患者CABG略高于PCI，MACE事件率PCI略高于CABG
8、经皮心脏瓣膜治疗 • 用于瓣膜狭窄或关闭不全导致心功能衰竭 • 方法：球囊扩张术-风湿性心脏病 瓣膜修补术-以关闭不全为主的风 心病 瓣膜置换术-瓣环和瓣膜已严重损 坏的瓣膜病 3. 结果：减少心室负荷，改善心功能
9、心室收缩调节器CCM • 原理：心肌的绝对不应期给予电刺激，引起心肌收缩力加强 • 作用：引起基因、蛋白和相应磷酸化过程改变，增加细胞内钙离子和心肌收缩力 • 目前处于试验中，无结果 • 初步试验证实：改善生活质量和心功能
10、慢性迷走神经刺激术VNS • 病因：心衰时交感神经兴奋性增强、迷走神经兴奋性降低，增加死亡率 • 原理：持续低电流刺激迷走神经，增强其兴奋性，达到交感与迷走神经兴奋性平衡 • 作用：提高心功能和生活质量，减少事件率和猝死率 • 循证医学证据：不足，有待观察 • 类似中医学的通络、针灸疗法
11、背阔肌心肌成形术 • 游离背阔肌（保留原供血管和神经），通过左侧肋间移入胸腔、包裹心脏，使其协助已衰竭的心脏收缩 • 治疗心衰的机制：(1)背阔肌协助心脏收缩；(2)背阔肌缝在心脏的外面，防止心脏过度舒张； (3)背阔肌包裹心脏后有很多新生血管和新的血液供应 • 疗效：提高EF10%左右
12、干细胞种植 • 来源：抽取骨髓、脂肪或皮肤细胞修饰成干细胞，其具有多向分化潜能 • 诱导：5-氮杂胞苷、AngⅡ、组织液环境 • 鉴定：流式细胞仪、电镜、组织免疫化学、特异标志物-肌钙蛋白定性、定量检测 • 细胞浓度：1X108 10ml • 种植途径：冠脉内注射或心肌内注射 • 荟萃分析：EF提高10%左右
13、展望—生物心脏器官移植 • 组织工程领域的飞跃 • 利用自体体细胞克隆器官并植入体内代替病损原器官是医学治疗学理想境界 • 不存在伦理、道德和免疫排斥反应 • 来源无限，制作实施快 • 可达人类生命极限
