ITELLA TerveysViestiKeskus 23.11.2005 Vakuutusyhtiöiden E-lausunnot

1. ITELLATerveysViestiKeskus 23.11.2005Vakuutusyhtiöiden E-lausunnot Seppo Wickström seppo.wickstrom@pohjola.fi 010 559 2768 tai 050 551 4418

2. Vakuutusalan merkitys terveystietojen siirrossa Tietojen saanti perustuu usein lakiin tai vakuutusta myönnettäessä saatuun lupaan Korvattavia vahinkoja yli 300.000 kpl / v. Joka vahinkoon tarvitaan vähintään 1-3 kertaa terveystietoja ==> kokonaisvolyymi noin 1.000.000 pyyntöä ja saman verran vastauksia Seppo Wickström

3. Taloudellinen vaikutus • Työtapaturmavakuutuksista Suomessa vuonna 2004 maksetut korvaukset: • sairaanhoito 44.800.000 € • ansionmenetys (pvr) 118.500.000 € • lääkehoito 6.600.000 € • lisäksi tulevat liikennevahinkojen ja muiden vakuutusten korvaukset Seppo Wickström

4. Lainsäädännön muutokset • TÄKY eli täyskustannusvastaavuus 1.1.2005 alkaen •  hoitolaitos  vakuutusyhtiöt • HOITOTAKUU • KANSALLINEN TERVEYSHANKE • STM:n hanke mm. sähköinen potilaskertomus 2007 (STM työryhmämuistio 2003:38) • STAKES: OID-rekisteri (toimipaikat ja henkilöt) • STAKES: jonotustiedot (STM työryhmämuistio 2003:33) • Sähköinen resepti lääkäri KELA  apteekki Seppo Wickström

5. Täky-laki 1.1.2005 • Liikenne- ja tapaturmavakuutusjärjestelmiltä peritty vuosittainen ns. täyskustannusmaksu korvattiin pysyvällä järjestelmällä • Vakuutusyhtiöt maksavat julkisille laitoksille korvaukset kuntalaskutuksen mukaan (ennen: asiakasmaksulain mukainen korvaus) • Vakuutusyhtiöillä on oikeus ohjata potilas tiettyyn hoitopaikkaan jatkohoidon osalta • Yksityisen sektorin laskutus kuten aikaisemmin Seppo Wickström

6. TÄKY-lain keskeiset tavoitteet • Nopeuttaa työtapaturma- ja liikennevahinkopotilaan • hoitoon pääsyä • toipumista ja • työelämään paluuta • Kustannusten korvaukset maksetaan suoraan palvelun tuottajalle • Vähentää vakuutusjärjestelmän korvauskustannuksia, jotka johtuvat hoidon viivästymisestä • Hillitä työnantajien työvoimakustannusten nousua Seppo Wickström

7. Täky-laki 2005 Ensimmäinenhoitokäynti Julkinen sektori • Todelliset kustannukset potilasmaksuosuuden sijaan Yksityissektori • Entiseen tapaan todelliset kustannukset Jatkohoito • Aina maksusitoumuksella joko julkisella tai yksityisellä • Vakuutuslaitoksella oikeus valita hoitopaikka Seppo Wickström

8. Vahingon hoitoprosessi Työ O X Vanhat • X-O aika on jonotusaika • O operaatio, jonka kustannus kasvaa • esim. 44 €  2.000 € • O-Työ on toipumisaika ennen työhön paluuta • Maksusitoumuskäsittely • sairaala pyytää ja vakuutusyhtiö antaa ja/tai ohjaa toiseen hoitolaitokseen operaatiota varten Työ O X 1.1.2005 alkaen TÄKY Maksusitoumus Seppo Wickström

9. Sanomastandardit • Uudet valmistuneet sanomat HL7 ja XML • E-lääkärinlausunto • Maksusitoumus • (Ilmoitusta hoidon aloittamisesta EI enää tarvita) • Tehdyt vakuutusalan standardisanomat (SFS) • TATUIL = tapaturma/ammattitauti-ilmoitus • ANSILM = ansiotietoilmoitus eli palkkailmoitus • PAATOS = korvauspäätös •  XML-sanomat yllä olevista Seppo Wickström

10. Tietojen vaihdon eri kerrokset • Lähetteen lähetys ja kuittaus • Konsultaatiopyyntö- ja vastaus Osapuolten yhteisesti sopima toimintamalli (tilaaja – toimittaja) • HL7 Avoimet Rajapinnat • Sanomat • Dokumentit Sisältökerros (HL7) (hyötykuorma) • HL7 Avoimet Rajapinnat • Lähetys • Pyyntö Kuljetuskerros (pakkaukset, kirjekuori) • Protokollat • tcp/ip • http • ftp Tietoliikennekerros (tiet ja autot) Seppo Wickström

11. Vaihtoehtoja järjestelmien väliseen tietojenvaihtoon Kahdenväliset yhteyskäytännöt Välityspalvelin Avoimet rajapinnat Seppo Wickström

12. Terveyspalvelujen tietovirrat Työnantaja, yksityishenkilö ´Työsuhde, perhesuhde, A-todistus Potilas Vakuutus- turva Hoito- suhde KELA Potilaan sairaus- kertomus E-lausunto, sairauskertomus Vakuutus- yhtiöt, SVK Terveys- tiedot, lausunnot Maksusitoumus Sairaalat, sh-piirit, lääkärikeskukset, yms. Seppo Wickström

13. Potilaskertomus / lausunto Potilaskertomus Lääkärinlausunto Lääkärinlausunto on otos potilaskertomuksesta Seppo Wickström

14. TerveysViestiKeskuksen asiointiverkko Seppo Wickström

15. Kuka hyötyy? • Potilas • saa tarpeellisen hoidon nopeasti • jonotusaika lyhenee oleellisesti (täky, hoitotakuu, kiireettömän hoidon kriteeristö) • toipumisaika lyhenee eli elämä normalisoituu nopeammin • hoito on asiantuntevaa ja laadukasta • Terveyspalvelun tuottaja • keskittyy potilaan hoitoon • saa maksusitoumukset nopeasti (prosessit nopeutuvat) • saa todelliset kustannukset kattavat korvaukset nopeasti • oma hallinnointiprosessi yksinkertaistuu ja automatisoituu (esim. postitus, lausunnot, kohdistamiset, tiedon siirtely, jne) • mahdollistaa osaltaan erikoistumisprosessien kehittämisen Seppo Wickström

16. Kuka hyötyy? • Työnantaja • työntekijän sairausloma lyhenee • työntekijä palaa nopeammin töihin • sijaisten palkkakustannukset vähenevät • uusien korvaavien henkilöiden koulutusta tarvitaan vähemmän • yhden hoitokerran hinta laskee sopimusneuvotteluissa (volyymietu) • Vakuutusyhtiö • korvaamiseen tarvittavat tiedot tulevat kerralla oikein •  yhdellä käsittelykerralla maksusitoumus valmiiksi • turhasta "ilmoitus hoidon aloittamisesta" lomakkeesta eroon • lasku vastaa maksusitoumusta  EI lisäselvityksiä Seppo Wickström

17. Hyödyt ja haitat • pakottaa "malliin" • tietoturvallisuus huomioitava siirrossa • kehitettävä omaa toimintatapaa? • rakennettava vastaanottosysteemi • henkilöstölle uutta • toiminta tehostuu • postitus poistuu • luettavuus paranee • yksikäsitteisyys • pakolliset tiedot ok • tiedot suoraan tietokantaan • "turhat" ja rutiini-työvaiheet pois Seppo Wickström

18. Keskity elämään. Seppo Wickström