1 / 42

A hypertonia korszerű kezelése diuretikumokkal

A hypertonia korszerű kezelése diuretikumokkal. Főv. Szent Imre Kórház Kardiometabolikus Centrum. Alföldi Sándor dr. XVI. Debreceni Nephrologia Napok 2011. „Vazokonstrikciós típusú” hypertoniák: renovascularis hypertonia phaeochromocytoma „magas renin” esszenciális hypertonia

buck
Download Presentation

A hypertonia korszerű kezelése diuretikumokkal

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. A hypertonia korszerű kezelése diuretikumokkal Főv. Szent Imre Kórház Kardiometabolikus Centrum Alföldi Sándor dr. XVI. Debreceni Nephrologia Napok 2011

  2. „Vazokonstrikciós típusú” hypertoniák: • renovascularis hypertonia • phaeochromocytoma • „magas renin” esszenciális hypertonia (tipikusan fiatal, MI-re hajlamos) „Volumen-típusú” hypertoniák • krónikus veseelégtelenség • primer aldoszteronizmus • „alacsony renin” esszenciális hypertonia (tipikusan idős, obes, stroke-ra hajlamos)

  3. Diureticumok osztályozása Kacs-diureticumok - furosemid - etakrinsav Thiazid-diureticumok - HCTZ - chlorthalidon - indapamid Kálium-megtakarító diureticumok - spironolacton, - eplerenon - amilorid - triamteren Karbo-anhidráz bénítók - acetazolamid Ozmotikus diureticumok - mannit

  4. Diuretikus hatás • A distalis tubulusbangátolják a Na-Clcotransportot • Fokozzák a kálium és magnézium kiválasztást • RAS aktivációs aldoszteron hatás, • Hypo Ca-uria indukálta epithelialis Na csatorna aktiváció • Áramlásfüggő K csatorna aktiváció • Csökkentik a kalcium éshúgysavkiválasztást

  5. Antihypertenzív hatás • Extracellularis Na és volumendepléció • A megnövekedett intracelluláris nátrium és kalcium koncentráció csökkentése • Csökkentik az érfali érzékenységet a vazokonstriktor anyagokra (pl. angiotenzin II) • Növelik a vazodilatátor hatású prosztaglandinok szintjét (indapamid) • Kalcium csatorna blokkolók a rezisztencia ereken (indapamid)

  6. Felírási szokások: USA 2007 • HCTZ remains the most prescribed drug in the United States: >130 million prescriptions • More than a third of the HCTZ prescriptions (47.5million) were written for monotherapy • The remainder in fixed combination, mostly with blockers of the renin-angiotensin system. • The doses of HCTZ almost exclusively prescribed are 12.5 and 25 mg/d. Messerli et al, Circulation. 2009;119:371-373

  7. A HCTZ hatékonysága ABPM-mel 14 RCT metaanalízise: Messerli et al, J Am Coll Cardiol 2011;57:590–600

  8. HCTZ: dózis/hatás

  9. Chlorthalidon vs HCTZ ABPM-mel Finkielman et al, Am J Hypertens 2005;18:398-402

  10. Az indapamid hatékonysága felülmúlja a HCTZ-ét ABPM szerint ISH-ban -10 -15 -20 -25 HCTZ, 25 mg/nap Indapamid SR 1.5 mg/nap Amlodipine5 mg/nap RR szisztt (mm Hg) -18.7 * P =0.117 ** P <0.002 n=106 beteg követés=3 hónap -23 -24.6 * ** ** Equivalence Emeriau JP et al. J Hypertens. 1997;15:S130.

  11. A hatásosság (maradék/csúcshatás) indapamid kezelés esetén Diastoles Systoles 0 Ambuláns vérnyomás-monitorozás -2 -4 Maradékhatás T -6 -8.1 Csúcshatás P -8 -9.5 -10 n=21 beteg T:P=85%* -12 -14.2 -14 -16 -16 * a kezdeti placebo-hatást levonva T/P=89%* RR csökkenés (Hgmm) Guez D, Mallion JM, Degaute JP. Arch Mal Cœur Vaiss. 1996;89:17-25.

  12. Thiazid-diuretikumok hátrányai • kedvezőtlen metabolikus hatás (kálium, glükóz, húgysav, lipidek) • kisebb mértékű hatás a balkamra hypertrophiára • kisebb mértékű hatás az érfali remodellingre • Kevésbé csökkentik a diabeteses albuminuria/nephropathia kialakulását

  13. LV mass regression Metaanalysis of 72 studies including 2925 pts with comparable BP decrease Klingbeil and Schmieder, Am J Med 2003;115:41-46

  14. Indapamid: balkamra hypertrophia csökkentése 160 -13.3%* 158 n=197 beteg 150 140 * P<0.001 137 130 LVMI csökkenés (g/m2) 120 110 100 Kiindulás 6 hónap Sheridan DJ. Am J Cardiol. 1996;77:178-198.

  15. LIVE: Balkamra hipertrófia csökkentése 158 160 150 140 130 120 110 100 - 13.3%* 137 LVMI csökkenés(g/m2) n=197 beteg * P <0.001 P=0.013 Kiindulás6 hónap Gosse et al, J Hypertens, 18:1465-1475; 2000.

  16. Diabeteses nephropathias betegek microalbuminuriája 8 * * Indapamide 1.5 mg 6 6,17 Enalapril 10 mg 6,16 ** * p<0,01 ** p=0,012 (ekv. teszt) A/C (mg/mmol) 4 4,03 3,74 2 n=569 12 hónap 0 Kezelés előtt Kezelés után The NESTOR Study, J Hypertens 22: 1613-22, 2004

  17. A diuretikumok és a glykaemia • hypokalaemia révén és direkt béta-sejt Ca-csatorna gátlással csökkenthetik a pancreas inzulin szekrécióját • fokozzák a RAS és az SNS aktivitást, ezáltal a vázizmok vasoconstrictióját, növelve az inzulin rezisztenciát Allison et al, Hypertension. 2009;54:196-202

  18. Új diabetes és az antihipertenzív szerek 143 153 hypertoniás beteg, 22 antihipertenzív tanulmány metaanalízise Elliott et al, Lancet 2007; 369: 201–07

  19. Új DM-2 és a CV események kockázata antihipertenzív kezelés során (PIUMA) N=800 Követés: 16 év NOD előrejelzői: az éhomi glucose, BMI>30 és a diuretikum szedés 6 év után Verdecchia et al, Hypertension 2004;43:963-969.

  20. SHEP follow-up study: survival of previously diabetic and new-onset diabetic patients Kostis JB. Et al. Am J Cardiol. 2005.

  21. A béta-blokkoló és diuretikum kezelés által 10%-kal fokozott éhomi vércukor szint a myocardium infarctus kockázatátt 22%-kal növelte 17 éves követés során A vércukor a kiindulási serum proinsulin kvartilisai és hypertonia kezelés szerint vércukor  HR=1.50 atherogén index  HR=1,32 MI  HR=1.59 ULSAM Study N=2841 férfi Követés: 17 év Dunder K. et al., BMJ; 326: 681-684. 2003

  22. Nem minden thiazid egyforma INDAPAMID: vasodilatator diureticum • diureticus hatása kismértékű • kismértékben fokozza a kálium ürítést • kifejezett direkt vasodilatator (CaA, PGI) hatása is van • csökkenti az oxigén-szabadgyökök képződését • nem növeli a cholesterin szintet • nem növeli a triglycerid szintet • nem okoz insulin resistentiát • minimálisan fokozza a serumban a húgysavszintet

  23. Glükóz anyagcserére semleges diabéteszes hipertóniásokban is Se. glucose HbA1 220 200 180 160 140 120 12 11 10 9 8 7 6 NS mg/100mL % NS NS 0 8 16 24 0 8 16 24 hetek hetek 2 órás postprandialis se. glucose Éhomi se. glucose HbA1c Raggi U, Palumbo P, Moro B, et al. Hypertension. 1985;7:157-160. Weidman et al, Drug Safety, 24:1155-1165; 2001

  24. Lipidekre semleges Indapamid SR 1.5 mg/nap Alacsony dózisú diuretikum (HCTZ < 25 mg/d) Nagy dózisú diuretikum (HCTZ 50 mg/d) ** 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ** Az alapértéktől való eltérés (%) * * P <0.05 **P <0.01 n=1547 beteg * NS NS össz. koleszterin trigliceridek Weidman et al, Drug Safety, 24:1155-1165; 2001 .

  25. Avoiding Cardiovascular Events throughCOMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension Kenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH Investigators University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5

  26. ACCOMPLISH: Design Free add-on antihypertensive agents* Amlodipine 10 +benazepril 40 mg Amlodipine 5 mg +benazepril 40 mg Amlodipine 5 mg +benazepril 20 mg Screening Randomization Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg Titrated to achieve BP<140/90 mmHg; <130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency Free add-on antihypertensive agents* 14 Days Day 1 Month 1 Month 2 Month 3 Year 5 *Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics). Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A

  27. Systolic Blood Pressure Over Time ACEI / HCTZ N=5733 CCB / ACEI N=5713 mm Hg 130mmHg Difference of 0.7 mmHg p<0.05* 129.3 mmHg Month 5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 1045 5709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075 Patients *Mean values are taken at 30 months F/U visit DBP: 71.1 DBP: 72.8

  28. ACCOMPLISH: Primary Endpoint 20% Risk Reduction ACEI / HCTZ 650 ACEI / CCB 526 Cumulative event rate p = 0 .0 0 0 2 Time to 1st CV morbidity/mortality (days) HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)

  29. ALLHAT-tanulmány • Nagy kockázatú hipertóniás betegeken folytatott, randomizált klinikai vizsgálat. • 55 éves és idősebb betegek. • Kettős vakelrendezés chlorthalidonnal, az amlodipinnel, lisinoprillel. • Követési idő: 6 év. • Elsődleges végpont: koszorúér-betegségből eredő halálozásés nem végzetes szívinfarktus kombinált végpontja. Grimm et al. Hypertension. 2001;37:19-27.

  30. RR (95%-os CI) amlodipin 0,98 (0,90-1,07) lisinopril 0,99 (0,91-1,08) 0,7 1,3 kedvezőbb az amlodipinkedvezőbb a lisinopril kedvezőbb a chlorthalidon ALLHAT-vizsgálat,elsődleges végpont: CHD eredetű halálozásés nem végzetes MI ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997. CHD: koszorúér-betegség, RR: relatív kockázat, CI: konfidencia intervallum

  31. PROGRESS: Stroke risk reduction 28% risk reduction 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 95% CI 17 - 38% P<0.0001 Placebo Active* 0 1 2 3 4 Proportion with event *Active: perindopril 4 mg + indapamide 2.5 mg Follow-up time (years) : Lancet 2001; 358: 1033-41

  32. 1.0 0.5 2.0 Hazard ratio PROGRESS: Major vascular events Events Active* Placebo n=3051 n=3054 Vascular death Non fatal MI Non fatal stroke Total events Favors active Favors placebo Risk reduction (95%CI) Major vascular events 9% (-12 to 25) 38% (14 to 55) 29% (17 to 39) 26% (16 to 34) 181 60 275 458 198 96 380 604 Reference: Lancet 2001; 358: 1033-41

  33. ADVANCE: a vérnyomás-csökkentés és intenzív vércukor-kontroll hatása (randomizált, prospektív vizsgálat2-es típusú cukorbetegek [n=11.140] bevonásával Az ACE-gátlóperindopril és a diuretikumindapamid fix kombinációjának hatása a nagy cardiovascularis események alakulására

  34. ADVANCE:Kombinált primer végpontNagy macro- vagy microvascularis történés 20 Placebo Perindopril-Indapamid kumulatív incidencia (%) 10 Relatív kockázatcsökkenés 9%: 95% CI: 0 - 17% p=0.041 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Utánkövetés (hónap)

  35. Placebo Perindopril-Indapamid ADVANCE: Összmortalitás 10 5 Kumulatív incidencia (%) Relatív kockázatcsökkentés 14%: 95% CI 2-25% p=0.025 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Utánkövetés (Hónap)

  36. Indapamid 80 év felett

  37. 0.1 0.2 0.5 0 2 Nagyon időskori hypertonia: cardiovascularis végpontok Indapamid alapú aktív kezelés jobb

  38. Thiazid terápia elsődleges indikációi • Izolált szisztolés hypertonia (Ca-antagonisták mellett leghatékonyabb szerek) • Idős hypertoniás betegek (alacsony PRA; latens szívelégtelenség lehet) • Kövér hypertoniások (obesitasban EC-hypervolaemia van) • Terápia rezisztens hypertonia • 2. típusú cukorbetegek • Társuló szívelégtelenség • Társuló enyhe veseelégtelenség (Na-retenció; mindig ACE-bénítóval)

More Related