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GLORIA Global Resources in Allergy

GLORIA Global Resources in Allergy . Emergências em Alergia Módulo 3 . 2008. Emergências em Alergia. WAO Painel de especialistas Autores Richard F Lockey USA Connie H Katelaris, Austrália Michael Kaliner, USA Contribuidores F. Estelle R. Simons, Canadá Daniel Vervloet, França .

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  1. GLORIAGlobal Resources in Allergy Emergências em Alergia Módulo 3 2008

  2. Emergências em Alergia • WAO Painel de especialistas • Autores Richard F Lockey USA Connie H Katelaris, Austrália Michael Kaliner, USA • Contribuidores F. Estelle R. Simons, Canadá Daniel Vervloet, França

  3. Emergências em Alergia Seção 1: Anafilaxia

  4. Compreender os diferentes mecanismos que causam a anafilaxia e identificar as causas mais comuns Reconhecer sinais e sintomas de anafilaxia Compreender como tratar anafilaxia Anafilaxia – Objetivos

  5. Definição de Anafilaxia • Anafilaxia: Síndrome com variados mecanismos, apresentação clínica e níveis de gravidade • Reação aguda potencialmente fatal • Usualmente, mas não sempre, mediada por mecanismo imunológico (anafilaxia alérgica) • Inclui anafilaxia não alérgica (inicialmente chamada reação anafilactóide) • Resulta da liberação de mediadores de mastócitos/basófilos WAO Nomenclature Review Committee; JACI 2004

  6. Mecanismos de Reações de Hipersensibilidade de Gell e Coombs • Tipo I – Imediata • Tipo II – Citotóxica • Tipo III – Imunocomplexos • Tipo IV – Hipersensibilidade tardia • Tipos I, II e III podem resultar em anafilaxia alérgica ou imunologicamente induzida Kemp and Lockey; JACI 2002

  7. Mediadores bioquímicos e substâncias quimiotáticas • Degranulação de mastócitos e basófilos • Substâncias presentes nos grânulos pré-formados: • Histamina, triptase, quimase, heparina, fator liberador de histamina, outras citocinas • Mediadores neoformados derivados de lipídeos: • Prostaglandina D2, leucotrieno B4, PAF, LTC4, LTD4 e LTE4 • Eosinófilos podem exercer • Papel pró-inflamatório: liberação de proteínas citotóxicas dos grânulos ou • Antiinflamatório: metabolismo de mediadores vasoativos Kemp and Lockey; JACI 2002

  8. Anafilaxia Órgãos de choque • Cobaia • Contração de musculatura lisa brônquica • Coelho • Vasoconstrição fatal de artéria pulmonar com falência ventricular direita • Cão • Contração do sistema venoso hepático com congestão hepática • Humanos • Órgãos de choque são sistema CV, TR, GI e pele. Edema de laringe, falência respiratória e colapso circulatório são comuns • Asma • É importante fator de risco para óbito em anafilaxia Kemp and Lockey; JACI 2002 Bock, Munoz-Furlong, Sampson; JACI 2001

  9. Anafilaxia Incidência • Análise de estudos publicados da maioria das causas • 3,3 a 4 milhões de americanos em risco • 1.433 a 1.503 em risco de reação fatal Neugut, Ghatak, Miller; Arch Int Med 2001 Incidência baseada em Adrenalina para uso fora de hospital • Canadá e País de Gales • 0,95% da população de Manitoba, Canadá • 0,2 por 1000 em Wales • Incidência aumentou em Wales entre 1994 & 1999 Simons, Peterson, Black; JACI 2002 Rangaraj, Tuthill, Burr, Alfaham; JACI 2002

  10. Incidência de Anafilaxia a Agentes Específicos - 1 • Antibióticos • Causa mais comum de anafilaxia induzida por drogas • Látex • Aumento da incidência na última década • População de risco • Múltiplas exposições (mucosas) ao látex (cateterização e cirurgia) • Profissionais da área de saúde • Contraste radiológico • Uso de agentes de baixa osmolaridade reduziram as taxas de reação Lieberman In: Allergy: Principles and Practice. Mosby, 2003

  11. Incidência de Anafilaxia a Agentes Específicos - 2 • Veneno de Himenópteros • Incidência varia de 0,4% a 5% • Estimativa de fatalidade: 100 por ano (EUA) • Alimentos • Estima-se que 2% da população norte americana tenha alergia alimentar, com até 100 óbitos por ano • Causas mais comuns: • Adultos: moluscos • Crianças: amendoim Lieberman In: Allergy: Principles and Practice. Mosby, 2003

  12. Incidência de Anafilaxia a Agentes Específicos - 3 • Per-operatório • Incidência varia de 1 em 4500 a 1 em 2500 casos de anestesia geral • Taxa de mortalidade pode ser tão alta quanto 3,4% • Causas mais comuns • Relaxantes musculares: responsáveis por 50 a 75% das reações Lieberman In: Allergy: Principles and Practice. Mosby, 2003

  13. Incidência de Anafilaxia a Agentes Específicos - 4 • Drogas antiinflamatórias não hormonais (AINES) • Incidência varia na dependência da inclusão de indivíduos asmáticos • AINES • Provavelmente é a segunda droga mais comum de anafilaxia após os antibióticos Lieberman In: Allergy: Principles and Practice. Mosby, 2003

  14. Incidência de Anafilaxia a Agentes Específicos - 5 • Antisoro • Soro heterólogo para tratamento de picada de cobras (4,6 a 10%) • Imunossupressão, incidência para globulina anti-linfocítica tão alta quanto 2% • Idiopática • Estimada entre 20.592 e 47.024 casos nos EUA – raros óbitos Lieberman In: Allergy: Principles and Practice. Mosby, 2003

  15. Anafilaxia • Imunoterapia com alérgenos • Incidência de reação sistêmica varia de 0,8% a 46,7% na dependência da dose do alérgeno e do esquema usado • Taxa de óbitos • 1 por 2.000.000 injeções Stewart and Lockey; JACI 1992 Kemp et al In: Allergens and Allergen Immunotherapy Marcel Dekker; 2004

  16. Sinais e Sintomas de Anafilaxia • Eritema difuso • Prurido difuso • Urticária difusa • Angioedema • Broncoespasmo • Edema laríngeo •  Peristaltismo • Hipotensão • Arritmia cardíaca • Náuseas • Vômitos • Delírios • Cefaléia • Sensação de morte iminente • Perda de consciência • Rubor Kemp and Lockey; JACI 2002

  17. AnafilaxiaDiagnóstico Diferencial • Reações vasovagais • Rubor idiopático • Mastocitose • Síndrome carcinóide • Hiperventilação induzida por ansiedade • Globo histérico • Doença do soro • Deficiência do inibidor de C1-esterase • Choque: • Infarto do miocárdio, perda sanguínea, sepsis • Envenenamento escombróide Montanaro e Bardana; JACI 2002

  18. AnafilaxiaComentários sobre sinais e sintomas • Urticária ou angioedema e rubor são manifestações mais comuns (>90%) • Manifestações cutâneas podem ser tardias ou ausentes • Manifestações respiratórias também são comuns (40 – 60%) • Tonturas e perda de consciência (30 – 35%) • Sintomas GI (20 – 30%) • Quanto mais rápido o início, tanto maior é a gravidade • Sinais e sintomas dentro de 5 a 30 minutos, mas podem não se desenvolver por horas Lieberman In: Allergy: Principles and Practice. Mosby, 2003

  19. Causas de Anafilaxia 1Anafilática IgE – dependente • Alimentos • Amendoim, nozes e crustáceos • Leite, ovo e peixe também são importantes, especialmente em crianças • Medicações (antibióticos) • Venenos • Látex • Vacinas (extratos alergênicos) • Hormônios • Proteínas animais ou humanas • Extratos alergênicos (diagnóstico) • Relaxantes musculares • Corantes (derivados de insetos como carmim) • Enzimas • Polissacarídeos • Aspirina e outros AINE (provavelmente) • Exercício (possivelmente em associação a alimentos e medicamentos) Kemp; Immunol Allergy Clin N Am 2001

  20. Causas de Anafilaxia 2Alérgicas não mediadas por IgE • Citotóxicas (Tipo II) • Reações transfusionais a elementos celulares (IgG, IgM) • Imunocomplexos (Tipo III) • Imunoglobulina intravenosa • Dextran (possivelmente) Kemp; Immunol Allergy Clin N Am 2001

  21. Causas de Anafilaxia 3IgE independentes ou não Alérgicas • Ativação do complemento/ativação do sistema de contato • Contrastes radiológicos • Óxido de etileno em tubos de diálise • Protamina (possivelmente) • Inibidores da ECA administrados durante diálise renal com poliacrilonitrila sulfonatada, “cuprophane”, membrana de diálise polimetilmetacrilato Kemp; Immunol Allergy Clin N Am 2001

  22. Causas de Anafilaxia 4IgE independentes ou não Alérgicas • Degranulação inespecífica de mastócitos e basófilos • Opiáceos • Idiopática • Fatores físicos • Exercício • Temperatura (frio, calor) Kemp; Immunol Allergy Clin N Am 2001

  23. Anafilaxia • Bloqueador -Adrenérgico • Oral ou tópico • Bradicardia paradoxal, hipotensão profunda e broncoespasmo grave • Pode exacerbar doença e interferir com a resposta ao tratamento • -Bloqueadores seletivos não produzem efeitos adversos clinicamente significativos em asma de leve a moderada intensidade (inclusive DPOC). Não estudados em anafilaxia. Toogood CMAJ 1987 Kivity and Yarchovsky JACI 1990 Salpeter, Ormiston, Salpeter Annals Int Med 2002

  24. Anafilaxia Recorrente ou Persistente • Anafilaxia recorrente ou bifásica ocorre 8 a 12h em até 20% • Indivíduos com anafilaxia bifásica não diferem clinicamente, porém mais adrenalina pode ser necessária para o manejo dos sintomas iniciais • Anafilaxia persistente pode perdurar 5 a 32h Lee and Greenes; Pediatrics 2000 Kemp and deShazo In: Allergens and Allergen Immunotherapy to Treat Allergic Diseases. Marcel Dekker, 2004

  25. Manejo da Anafilaxia sob supervisão médica - 1 • I. Intervenção imediata • Avaliação da permeabilidade da via aérea, respiração, circulação e nível de consciência • Administrar Adrenalina (1:1000): • 0,3 – 0,5 mL IM • Crianças: 0,01 mg/kg; máximo: 0,3mg • Controle de sintomas e PA • Repetir se necessário Kemp and Lockey; JACI 2002 Simons et al; JACI 1998 Simons, Gu, Simons; JACI 2001

  26. Manejo da Anafilaxia sob supervisão médica - 2 • I. Intervenção imediata continuação • IM na face anterolateral da coxa (vasto lateral) produz pico plasmático maior e mais rápido do que SC ou IM no braço • Portanto: Anafilaxia moderada a grave ou progressiva • Adrenalina IM na face anterolateral da coxa • Alternativa: Seringa autoinjetora de adrenalina aplicada da mesma maneira mesmo sobre a roupa • Repetir se necessário Kemp and Lockey; JACI 2002 Simons et al; JACI 1998 Simons, Gu, Simons; JACI 2001

  27. Manejo da Anafilaxia sob supervisão médica - 3 • I. Intervenção imediata continuação • Adrenalina aquosa (1:1000) • 0,1 - 0,3mL em 10mL de solução salina (1:100.000 a 1:33.000), IV em alguns minutos, sob demanda • Pacientes em risco de vida • Seringa (1mL) : Adrenalina 1:1000: 0,1mL, inserir IV e aspirar 0,9mL de sangue (diluição 1:10.000) • Administrar conforme a necessidade e resposta Kemp and Lockey; JACI 2002

  28. Manejo da Anafilaxia sob supervisão médica - 4 • II. Medidas Gerais • Posição deitada com extremidades elevadas • Manutenção da permeabilidade da via aérea • Tubo endotraqueal ou cricotireoidotomia • O2: 6 – 8 litros/minuto • Solução salina IV • Se hipotensão grave: Administrar expansor de volume (solução coloidal) • Torniquete venoso acima do sítio de reação. Questionável se diminui absorção do alérgeno Kemp and Lockey; JACI 2002

  29. Manejo da Anafilaxia sob supervisão médica - 5 • III Medidas Específicas que dependem do contexto clínico • Adrenalina aquosa 1:1000, ½ dose (0,1 – 0,2 mg) no sítio da reação • Difenidramina: 50mg ou mais, dose dividida VO ou IV, dose máxima diária 200mg (5mg/kg) para crianças e 400mg para adultos • Ranitidina: 50mg em adultos e 12,5 – 50mg (1mg/kg) em crianças, diluída em SG5%, total 20mL, injeção IV em mais do que 5 minutos. Cimetidina: 4mg/kg para adultos, não estabelecida para crianças Kemp and Lockey; JACI 2002

  30. Manejo da Anafilaxia sob supervisão médica - 6 • III Medidas Específicas que dependem do contexto clínico • Broncoespasmo: salbutamol inalatório 2,5 – 5mg em 3mL de SF0,9% ou 0,63 – 1,25mg sob demanda • Aminofilina: 5mg/kg em mais de 30’ EV. Ajuste de dose baseado na idade, medicações, doença, uso corrente • Hipotensão refratária: • Dopamina 400mg em 500mL de SG EV 2 – 20g/kg/min Kemp and Lockey; JACI 2002

  31. Manejo da Anafilaxia sob supervisão médica - 7 • III Medidas Específicas que dependem do contexto clínico • Glucagon: 1 – 5mg (20 – 30g/kg [máx. 1mg] em crianças), administração EV em mais de 5’, seguida por infusão EV 5-15g/min • Metilprednisolona: 1 – 2 g/kg/24h; previne reações prolongadas ou recidivas Kemp and Lockey; JACI 2002

  32. Vasodepressor (Vaso-vagal) • Definição • Reação não alérgica caracterizada por bradicardia, náusea, palidez, sudorese e/ou hipotensão Kemp and Lockey; JACI 2002

  33. Vasodepressor (Vaso-vagal) • Manejo • Manter o paciente na posição supina com elevação das extremidades inferiores • Somente para reação vasodepressora grave (bradicardia, náusea, palidez, sudorese, hipotensão): • Atropina 0,3 0,5mg (0,02mg/kg) “SQ” cada 10’ (máx. 2mg/adulto e 1mg/criança) • Se persiste a hipotensão: reposição EV de fluidos Kemp and Lockey; JACI 2002

  34. Medidas para reduzir a incidência de anafilaxia induzida por drogas e óbitos por anafilaxia - 1 • Medidas gerais • Obter histórico completo de alergia a drogas • Evitar drogas com reatividade cruzada imunológica ou bioquímica, às quais o paciente seja sensível • Administrar drogas preferentemente pela via oral, mais que parenteral • Checar todas drogas pela exata rotulagem • Manter o paciente em observação por 20 a 30’ após medicação injetável Lieberman In: Allergy: Principles and Practice Mosby, 2003

  35. Medidas para reduzir a incidência de anafilaxia induzida por drogas e óbitos por anafilaxia - 2 • Medidas para pacientes de risco • Evitar fatores causais • Portar cartão ou placa de identificação com lista de substâncias às quais o paciente seja alérgico • Orientar portar e como usar o auto-injetor de adrenalina • Quando possível descontinuar bloqueador -adrenérgico, inibidores da ECA (controverso) e antidepressivo tricíclico Lieberman In: Allergy: Principles and Practice Mosby, 2003

  36. Medidas para reduzir a incidência de anafilaxia induzida por drogas e óbitos por anafilaxia - 3 • Medidas para pacientes de risco • Empregar técnicas preventivas quando paciente necessitar se submeter a procedimento que represente risco, são elas: • Pré-tratamento • Provocação • Dessensibilização Lieberman In: Allergy: Principles and Practice Mosby, 2003

  37. Sumário Prognóstico * Verdadeiro para drogas, não para alimentos

  38. GLORIAGlobal Resources in Allergy Emergências em Alergia Seção 2: Edema de Vias Aéreas Superiores 2008

  39. Edema de Vias Aéreas Superiores • Objetivos • Compreender as causa de angioedema • Revisar o espectro e manejo do Angioedema Hereditário (HAE) • Revisar o angioedema relacionado à Enzima Conversora de Angiotensina (ECA)

  40. Sumário • Descrição clínica • Classificação • Exemplos de edema com risco de vida: • Angioedema Hereditário (HAE) • Angioedema Adquirido (AAE) • Edema induzido pela enzima ECA • Apresentação clínica • Fisiopatologia • Manejo

  41. Angioedema • 1882: Descrição inicial por Quincke • Edema bem demarcado, sem cacifo • Mesmos fatores causais que urticária • Reação compromete derme profunda e tecido subcutâneo • Compromete principalmente: • Face, língua, lábios, pálpebras • Comprometimento de laringe: • Pode causar dificuldade respiratória

  42. Classificação do Angioedema 1 • Hereditário • Tipo 1 • Deficiência do Inibidor de C1 esterase • Tipo 2 • Alteração funcional do Inibidor de C1 esterase • Adquirido • Idiopático • Mediado por IgE • Não mediado por IgE • Doença sistêmica • Causas físicas • Outras

  43. Classificação do Angioedema 2 • IgE Mediado • Drogas • Alimentos • Veneno de insetos • Infecções (ex.: virais, helmínticas) • Não mediado por IgE • Inibição da Cicloxigenase • AAS • Outros AINE • Inibição da ECA

  44. Classificação do Angioedema 3 • Doenças Sistêmicas • Lupus Eritematoso Sistêmico • Hipereosinofilia • Linfoma: • Anticorpos anormais ativam o sistema de complemento

  45. Classificação do Angioedema 4 • Causas Físicas • Frio • Colinérgica • Solar • Vibratória • Outras • Algumas reações por contato • Auto-anticorpos contra o Inibidor de C1 Esterase • Ativação descontrolada do complemento

  46. Incidência • Urticária/Angioedema Crônicos • 0,1% da população • Remissão • 65% em 3 anos • 85% em 5 anos • 95% em 10 anos • Angioedema • Comumente ocorre associado à urticária • 40% dos casos • Pode ocorrer isoladamente • 10% dos casos

  47. Angioedema Hereditário (HAE) • 1888 – Descrição de família afetada por William Osler • 1963 – Donaldson e Evans descrevem o defeito bioquímico responsável • Ausência do Inibidor de C1 Esterase

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