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DREZ. (Dorsal Root Entry Zone). Dr. Jaime Krivoy Hospital Universitario de Caracas Servicio de Neurocirugía. Espino talámico. DREZ. +. Lam I-IV-VII. +.

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Presentation Transcript

  1. DREZ (Dorsal Root Entry Zone) Dr. Jaime Krivoy Hospital Universitario de Caracas Servicio de Neurocirugía

  2. Espino talámico DREZ + Lam I-IV-VII + • Lesión micro-quirúrgica, medular, que va a producir interrupción selectiva de las fibras mielinizadas y no mielinizadas que trasmiten información de dolor; preservando las fibras que tienen acción inhibitoria en la compuerta de Melzac y Wall (Fibras mielinizadas de gran diámetro y porción lateral del tracto de Lissauer*) - - Lam II - + Fibra pequeño diámetro Fibras Gran diámetro J. Comp Neurol 151:175-200,1973

  3. Aspectos Históricos • Fue introducido en 1972 Sindou • Inicialmente fue utilizada para tratar dolor nociceptivo por cáncer con 83% de buenos resultados • En dolor no canceroso con componente de alodinia en 88% de buenos resultados y 61% en dolor espontáneo • 1974 Nashold radiofrecuencia. J. Neurosurgery ,Vol 74,jun 1991;916-931

  4. Laminas de Rexed

  5. Laminas de Rexed • 10 capas • 5 primeras en relación a dolor • Neuronas • Se conectan con las neuronas motoras (Lam. IX) • Axones ascienden hasta el encefalo • Inter-neuronas (probablemente causantes del dolor por deaferntacíon) rexed

  6. Laminas de Rexed • Tracto de Lissauer • Fibras mielinizadas y no mielinizadas que ascienden y descienden 1-3 niveles • Lamina I • Noci y termo receptores • Lamina II • Sustancia gelatinosa • Noci-termo-mecano receptores • Red de neuronas que modulan el estimulo nociceptívos

  7. Laminas de Rexed • Lamina III –IV • Mecano-receptores fibras adaptación lenta • Lamina V • Fibras del espinotalámico • Células de las laminas I-IV-V • Las dendritas de las laminas IV-V se extienden hasta la lam. II • Originan el espinotalamico

  8. Anillo pial de Tarlov • Situado a 1mm de la entrada de la raíz en el surco póstero- lateral • Unión entre tejido central y periférico

  9. Distribución de Fibras

  10. Sustancia P Cuando se estimula receptores nociceptivos se libera I, II, III, V Somatostatina II Metionina-Encefalina Actua de manera inhibitoria se encuentra en la sustancia gelatinosa I- II- IV- VII Cuando se lesiona la raíz se altera la distribución de los neurotrasmisores Se pierde el efecto inhibitorio se hacen hiperactivas las neuronas causando dolor por deaferentación Cuando se lesiona la raíz las ínter-neuronas son mas sensibles a la sustancia P Rexed y Neurotrasmisores

  11. Teorías Dolor por Deaferentación • Epilepsia de las neuronas deaferentadas • A las seis horas de lesión medular en animales empieza disparo hiper-reactivo de las neuronas • Pérdida de la inhibición central • Alteraciones locales metabólicas de las endorfinas o sustancia P

  12. Propósito del DREZ • En caso de avulsión plexo se transformara neuronas generadoras de dolor ubicadas a nivel medular en una cicatriz silente, balanceando la información exitatoria e inhibitoria

  13. Propósito del DREZ • En pacientes con preservación de las raíces se prefiere destruir las fibras nociceptívas agrupadas el la porción lateral de la raíz, así como la parte medial del las fibras exitatórias del tracto de Lisssauer

  14. Dolor por deaferentación Avulsión de plexo braquial o sacro Paraplejía Siringomielia traumática Cuadriplejía con dolor radicular Miembro fantasma Neuralgia post-herpético Post radioterapia Daño periférico Neuropatías Sindrome post rizotomía Post toracotomía Indicaciones DREZ

  15. Avulsión del plexo braquial

  16. Denervación del miembro superior parálisis flácida Dolor urente en distribución de C6-C7 Mielografía Meningocele post-traumatico Avulsión plexo braquial

  17. Lesión de plexo o raíces • Determinar si es distal o no del ganglio dorsal Daño ganglio Degeneración cordones posteriores hasta el tallo Lesión Parcial Estimulación N. Ventro-póstero-lateral Tálamo ó DREZ Lesión completa

  18. Avulsión plexo braquial • 90% de los pacientes desarrollan dolor • 25% se hacen tolerables al año • 70% se hacen tolerables a los 3 años • Dolor continuo urente de fuerte intensidad asociado a dolor paroxístico

  19. Resultados • Abulsón plexo • Friedman; J. Neurosurg 1988;22:369 ....... 54% • Thomas; Neurosurgery 1984;15:966..........68% • Rath SA; Acta Neurochir 1966;138:364.....61% • Dreval ON; Acta Neurochi 1993;122:76....87%

  20. Daño medular • El dolor intratable ocurre en 10 % de los pacientes • Tipos de dolor • Paraplejía con dolor • Siringomielia traumática • Lesiones del cono medular y cauda equina • Cuadriplejía con dolor radicular

  21. Daño medular • Si el dolor esta por debajo de la sección medular la estimulación medular es adecuada si hay suficientes fibras del cordón posterior Dolor dermatomo DREZ Dolor infra-lesional

  22. Daño medular • El DREZ es adecuado en los pacientes donde el dolor se genera por el tacto en las áreas de anestesia • Resultados favorables • 68% al año del tratamiento* *Nashold BS; J.Neurosurgery 1981;55:414

  23. Neuralgia Post-Herpética • 10% dolor persistente • Es mas frecuente con el aumento de la edad 50% de los mayores de 80 años • DREZ al año de falla del tratamiento médico

  24. Dolor por daño nervio periférico • Si es distal el nervio debe ser liberado o el neuroma tratado • TENS • Estimulación directa del nervio • Estimulación medular • Si son varios nervios este procedimiento es mejor • DREZ • Si el dolor es paroxístico o alodinia

  25. Dolor por daño nervio periférico • Femenina 30 años • Sarcoma indiferenciado • Alodinia, hipoestesia S1-S2, paresia miembros inferiores

  26. Dolor por daño nervio periférico • Masculino 53 años • Apendicitis • Trombo-embolismo pulmonar • Ligadura vena cava • Ulceras dolorosas • Simpatectomía

  27. Dolor por daño nervio periférico • Femenina 17 años • Seno dermal infectado • Aracnoidítis • Lumbociática derecha

  28. DREZ Técnica • Nashold • Sindou

  29. Técnica Quirúrgica • Nashold • Electrodo 2 mm x 0.25 mm diámetro se produce lesión por radiofrecuencia

  30. Técnica Quirúrgica • Nashold • Destrucción de la sustancia gelatinosa donde se encuentran las neuronas hiperactivas

  31. Técnica Quirúrgica • 25-45º inclinación • 35-40 mA. • 75 ºC • 10-15 segundos • Separado 2-3 mm

  32. Técnica Quirúrgica • Sindou • Incisión de 2 mm de profundidad y 35 º ventro-medial en el surco póstero-lateral de la medula, hasta visualizar un color pardo que corresponde a la parte ápex del asta posterior

  33. Técnica Quirúrgica • Variaciones en Forma, ubicación, profundidad del asta posterior • Destruir las fibras nociceptivas de la porción lateral del la raíz • Destruir las laminas mas externas de asta posterior

  34. Indicaciones del DREZ • Avulsión de plexo • Lesiones medulares • Dolor distribución radículo-metamérico • No dolor por debajo de la lesión ( Ej: perineal) • Daño periférico que no responda a TENS o Estimulación radicular • Post amputación • Post herpética • Mejora el dolor superficial urente o con alodínia, puede empeorar el profundo

  35. GRACIAS

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