L valuation conomique des strat gies vaccinales
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L’évaluation économique des stratégies vaccinales. Pierre LEVY Université Paris-Dauphine [email protected] Plan de la présentation. Les principes fondamentaux de l’évaluation économique Présentation basique de l’évaluation économique Les formes alternatives de l’évaluation économique

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L’évaluation économique des stratégies vaccinales

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Presentation Transcript


L valuation conomique des strat gies vaccinales

L’évaluation économiquedes stratégies vaccinales

Pierre LEVY

Université Paris-Dauphine

[email protected]


Plan de la pr sentation

Plan de la présentation

  • Les principes fondamentaux de l’évaluation économique

    • Présentation basique de l’évaluation économique

  • Les formes alternatives de l’évaluation économique

    • Étude des différentes formes de l’évaluation économique

  • L’analyse des coûts

    • Typologie et mesure des coûts des programmes de santé

  • L’interprétation des résultats et l’aide à la décision

    • Interprétation des résultats obtenus et portée pour la décision

  • Trois exemples d’application

    • Vaccination contre la varicelle, le pneumocoque, le rotavirus


1 les principes fondamentaux 1 1 la justification de l valuation conomique 1 2

1. Les principes fondamentaux1.1 La justification de l’évaluation économique (1/2)

Le consommateur peut évaluer le rapport qualité/prix

Le consommateur est le payeur

Il fait ses choix rationnels

chaque individu choisit l’affectation de son budget

Le patient ne peut pas évaluer le rapport qualité/prix

Le patient-consommateur n’est pas le payeur

Le choix est fait par le prescripteur

délégation d’un budget collectif à un décideur public

Pour les biens marchands standard

Pour les produits de santé


L valuation conomique des strat gies vaccinales

1.1 La justification de l’évaluation économique (2/2)

  • Sur quel critère affecter ce budget ?

  • Pour les économistes, critère de l’efficience

  • Optimiser les dépenses de santé pour en tirer le meilleur service à moindre coût

    • non pour minimiser les dépenses

  • Evaluation économique = mesure de l’efficience de chaque stratégie thérapeutique

  • Au final, décision multi-critères (efficience, équité, priorités de santé publique, …)


1 2 la place de l valuation conomique 1 2

1.2 La place de l’évaluation économique (1/2)

  • Dans les pays occidentaux, il existe un dispositif d'évaluation des produits de santé :le Health Technology Assessment (HTA)

  • Les procédures de HTA intègrent (plus ou moins) l’efficience

  • Ce critère est souvent présenté comme la 4ème haie (fourth hurdle)

    • Pour passer ce 4ème obstacle, la nouvelle stratégie doit avoir un profil économique favorable

    • L’EE est utilisée pour évaluer l’efficience comparative de la nouvelle technologie par son ratio incrémental coût-efficacité

Efficience

Qualité

Efficacité

Toxicité


1 2 la place de l valuation conomique 2 2

1.2 La place de l’évaluation économique (2/2)

Les spécificités de la vaccination en France

  • L’EE est explicitement prise en compte par le CTV pour élaborer la stratégie vaccinale (arrêté du 18/09/2007)

    • Rôle précurseur pour l’EE des autres produits/stratégies de santé

  • Lié au financement éventuel à 100% (?)

  • Des bénéfices cliniques moins évidents pour les nouveaux vaccins

    • Une balance bénéfice/risque moins évidente que pour les fléaux infectieux traditionnels (exemple : la grippe chez les personnes âgées)

    • Une mortalité évitable généralement réduite

  • Un coût des nouveaux vaccins souvent beaucoup plus élevé

    • L’évaluation de l’ASMR (amélioration du service médical rendu) ne suffit pas

    • L’EE est pertinente pour mettre en balance les bénéfices sanitaires et les coûts de nouvelles stratégies vaccinales


1 3 la nature de l valuation conomique 1 2

1.3 La nature de l’évaluation économique (1/2)

  • Définition :

    l'évaluation économique des programmes de santé est une analyse comparative des coûts et des conséquences de stratégies thérapeutiques alternatives

  • Deux conditions sine qua non de l'évaluation économique

    • organiser une comparaison entre des stratégies alternatives dans une perspective de choix et d'aide à la décision

    • Prendre en compte simultanément les coûts et les conséquences des traitements pour caractériser l’efficience économique


1 3 la nature de l valuation conomique 2 2

1.3 La nature de l’évaluation économique (2/2)

  • Comparaison typique entre deux stratégies A et B, dont les coûts et les conséquences sont différents

problématique d'allocation efficiente ou optimale des ressources

  • on considère pour cela le ratio différentiel

    (ICER : incremental cost-effectiveness ratio)


L valuation conomique des strat gies vaccinales

1.4 Le champ de l’évaluation économique (1/2)

  • L’EE couvre tous les programmes de santé ou stratégies médicales :

    • Toute intervention de santé, préventive ou curative, médicale ou chirurgicale

  • La nature comparative de l’EE n'est pas limitative

    • Un programme de vaccination est toujours comparable à une stratégie purement curative de soins aux seules personnes contaminées (grippe, tuberculose, fièvre jaune)

  • Le problème pratique concerne le choix du comparateur qui influence bien sûr les résultats de l'évaluation

  • Il est recommandé d'inclure parmi les stratégies évaluées une stratégie de référence, correspondant si possible à la pratique courante


1 4 le champ de l valuation conomique 2 2

1.4 Le champ de l’évaluation économique (2/2)

Dans le cas des stratégies vaccinales

  • L’efficience globale d’une stratégie de vaccination

    • Faut-il affecter des ressources financières à la vaccination contre le rotavirus ?

    • Comparaison avec l’efficience d’autres interventions (dépistage du cancer du sein ou de la prostate, traitement de l’insuffisance cardiaque)

    • Quel est le coût par année de vie gagnée ?

  • Le ciblage d’une vaccination donnée : la méningite C

    • 3 doses avant 12 mois Vs 1 dose entre 12 et 18 mois

    • Rattrapage jusqu’à 19 ou 24 ans

  • Les modalités d’une stratégie : la grippe chez les actifs

    • Vaccination individuelle par le médecin traitant

    • Vaccination en entreprise

  • Détermination du prix-seuil du vaccin rendant la stratégie efficiente

    • Prix du vaccin à méningite C donnant un ratio coût-efficacité acceptable

    • Prix-seuil (break-even price) pour la SS de Infanrix-Hexa Vs (pentavalent+HepB)


1 5 les types d valuation conomique

1.5 Les types d’évaluation économique

  • Comme il existe trois façons de mesurer les effets des stratégies, on distingue trois types d’évaluation économique :

Analyse coût-efficacité (ACE)

En unités naturelles

En termes de bien-être

Analyse coût-utilité (ACU)

Analyse coût-bénéfice (ACB)

En termes monétaires


2 1 l analyse co t efficacit 1 2

2. Les formes alternatives de l’évaluation économique

2.1 L’analyse coût-efficacité (1/2)

  • Dans l’ACE, conséquences mesurées par des indicateurs naturels exprimés en unités physiques

  • Très grande diversité des indicateurs possibles

  • La mesure peut porter sur différentes dimensions

    • Paramètre pharmacologique ou biologique

      (taux d’anti-corps après primo-vaccination)

    • Variable clinique

      (délai avant retour à activité normale, nombre de personnes immunisées)

    • Mesure de morbidité ou de mortalité

      (nombre de cas évités, années de vie gagnées, décès évités)


L valuation conomique des strat gies vaccinales

2.1 L’analyse coût-efficacité (2/2)

  • Par ailleurs, distinction entre deux notions d'efficacité

    Efficacité théorique (efficacy) : mesure en situation idéale ou expérimentale

    Efficacité pratique (effectiveness) : mesure en environnement réel

  • Choix délicat fondé sur arbitrage entre qualité et pertinence de la preuve

  • On estime le ratio différentiel (Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ou ICER)

    • Coût par journée sans symptômes gagnée, coût par cas évité (grippe, polio, fièvre jaune)

    • Coût par année de vie gagnée (C/LYG ou Cost per Life-Year Gained)


2 2 l analyse co t utilit 1 3

2.2 L’analyse coût-utilité (1/3)

  • La principale limite de l'ACE est liée au résultat unidimensionnel d'efficacité. En effet :

    • Les résultats des traitements ne se limitent généralement pas à un seul effet commun

      • l'effet porte à la fois sur la qualité et sur la quantité de vie

  • L’ACU (et l’ACB) permet de dépasser ces limites en utilisant un indicateur de résultat composite agrégeant les dimensions pertinentes pour en prendre la résultante

  • Avec l'ACU, la valorisation des effets des traitements est fondée sur la qualité de vie des différents états de santé


L valuation conomique des strat gies vaccinales

2.2 L’analyse coût-utilité (2/3)

  • On pondère alors le temps passé dans chaque état de santé à l’issue d’un traitement par sa qualité de vie associée

    • évalué par des individus représentatifs

    • La survie gagnée grâce à un traitement est relativisé par la qualité de vie qu'il autorise

  • L'indicateur le plus souvent utilisé :

    • Les années de vie gagnées en bonne santé

      (ou QALYs pour Quality-Adjusted Life-Years).

  • L'ACU s’exprime dans un ratio :

    • le coût par année de vie gagnée en bonne santé, ou coût par QALY,

      mesure de l'ACU par excellence


L valuation conomique des strat gies vaccinales

2.2 L’analyse coût-utilité (3/3)

  • Les QALYS appréhendent les différences sur les années de vie associées à chaque traitement, et sur la qualité de la survie

Avec la stratégie A, on vit 6 ans dans un état de santé qui se dégrade de 0,7 la 1ère année à 0,1 la dernière année, QALYs = 2 (correspondant à l’aire en rose)

Avec la stratégie B on prolonge la survie de 1 an, mais compte tenu de la qualité de vie associée, cela correspond à 3,65 QALYs.

Par différence, la stratégie B permet donc d’obtenir 1,65 QALYs de plus que la stratégie A car elle prolonge la survie et améliore la qualité de la survie.


3 1 la nature des co ts

3. L’analyse des coûts

3.1 La nature des coûts

  • Les coûts directs médicaux,

    • relatifs aux biens et services de santé relevant du secteur sanitaire

    • comprenant les coûts hospitaliers et les coûts ambulatoires

  • Les coûts directs non médicaux

    • générés par les traitements eux-mêmes

    • mais concernant des ressources non sanitaires

      (transport, aménagement de logement, aide domestique, services sociaux)

  • Les coûts indirects

    • coûts non médicaux n’ayant pas de rapport direct au traitement

    • surtout les pertes de production du fait de l'absence au travail

    • mais aussi le travail domestique (non marchand), voire le temps de loisir perdu


L valuation conomique des strat gies vaccinales

3.2 L’ampleur des coûts

L’ampleur des coûts dépend de la perspective adoptée

  • Il faut savoir quel est le point de vue adopté, donc répondre à la question : les coûts pour qui? (assurance maladie, patients, société, …)

  • Il est évident que l'ampleur des coûts peut être très différente selon le point de vue adopté

  • Dans la vaccination contre la grippe les actifs,

    • arrêts de travail = 5 jours en moyenne

    • IJ pour la SS = 2 jours (délai de carence 3 jours)

    • coûts indirects de la grippe économisés par vaccin restreints

  • alors que pour la société (ménages et entreprises)

    • coûts indirects = pertes de production sur 5 jours

    • coûts estimés par salaire moyen beaucoup plus importants

    • bénéfices de la vaccination compensent largement les coûts


3 3 horizon temporel et actualisation des co ts 1 4

3.3 Horizon temporel et actualisation des coûts (1/4)

  • Si les stratégies thérapeutiques s'inscrivent dans un horizon pluri-annuel:

    • Alors les coûts et les effets (C et QALYs) sont des séries de valeur relatives à des dates différentes

    • Pour un traitement durant 3 ans, on estimera

      (C1, C2, C3) et (QALY1, QALY2, QALY3)

    • On n’a pas le droit de considérer que

      • le coût total de la stratégie vaut (C1 + C2 + C3)

      • le bénéfice en bien-être vaut (QALY1 + QALY2 + QALY3)


3 3 horizon temporel et actualisation des co ts 2 4

3.3 Horizon temporel et actualisation des coûts (2/4)

  • Il faut recourir au principe de l’actualisation, fondé sur un principe simple :

    • Si on connaît la valeur future d’une dépense G à la date t

    • Sa valeur présente, ou valeur actuelle est

  • Pour les calculs d’actualisation, on utilise le taux d’intérêt des actifs sans risque (obligations publiques)

  • Problème : la valeur actualisée VA d’une somme future est sensible au taux retenu


3 3 horizon temporel et actualisation des co ts 3 4

Impact de l’actualisation sur l’estimation des coûts

3.3 Horizon temporel et actualisation des coûts (3/4)


3 3 horizon temporel et actualisation des co ts 4 4

3.3 Horizon temporel et actualisation des coûts (4/4)

  • Il faudrait actualiser à la fois les coûts et les effets

  • Le choix d’une valeur n’est donc pas neutre :

    plus le taux est élevé, plus les coûts et les effets futurs sont réduits

    l’actualisation désavantage systématiquement et doublement les stratégies de prévention à long terme (la vaccination)

    • Cela réduit les coûts futurs des cas déclarés par rapport au coût présent de la vaccination

    • Cela réduit les années de vie gagnées sur toute la vie des personnes immunisées

  • En pratique, on prend un taux d’actualisation autour de 3%

  • Il est d'usage de prendre une valeur centrale de référence (3%) et de faire des estimations alternatives (étude de sensibilité) sur un intervalle allant de 0% à 5%


  • L valuation conomique des strat gies vaccinales

    4. L’interprétation des résultats et l’aide à la décision

    Δcoût

    +

    B

    Δefficacité

    +

    -

    A

    -

    4.1 Le plan ΔE/ΔC et la notion de stratégie dominante (1/2)

    • A l’issue d’une évaluation (par exemple de type ACE), on dispose du ratio différentiel pour comparer directement les deux stratégies

    • Il en résulte 4 situations possibles


    4 1 le plan e c et la notion de strat gie dominante 2 2

    4.1 Le plan ΔE/ΔC et la notion de stratégie dominante (2/2)

    • Voici les 4 situations possibles selon les performances de l'option (ici B) comparée à la référence (ici A) prise comme origine, donc selon la valeur du ratio incrémental coût-efficacité

    +

    ΔC

    B plus coûteuse et plus efficace que A

    B plus coûteuse et moins efficace que A

    B est rejetée (dominée)

    Tout dépend du prix qu’on est prêt à payer pour une année de vie supplémentaire

    +

    ΔE

    A

    B moins coûteuse et plus efficace que A

    B est préférée (dominante)

    B moins coûteuse et moins efficace que A

    Tout dépend du prix qu’on est prêt à payer pour une année de vie supplémentaire


    L valuation conomique des strat gies vaccinales

    4.2 La valeur seuil

    • Il faut un critère supplémentaire de choix, dit de la «valeur seuil», qui peut être représenté par une droite

    • La droite en rouge correspond à cette valeur seuil

      • on évoque 30 000 € en Europe

      • et 50 000 $ aux Etats-Unis.

    • On accepte alors toutes les stratégies situées en-dessous et on rejette celles situées au-dessus

      • car ne permettant de sauver des années de vie qu'à un coût supérieur à cette valeur seuil.


    L valuation conomique des strat gies vaccinales

    4.3 Quelle décision ?

    • On passe de l’Assessment à l’Appraisal

    • Deux contextes différents

      • Royaume Uni : système Free Pricing

        • Le NHS est un Price Taker

        • Décision unique sur le remboursement : au prix voulu par la firme, le NHS prend-il en charge la stratégie associée

      • France : système Value-BasedPricing

        • L’autorité (Ministère, Cnam ?) est un Price Maker

        • deux décisions sur Remboursement & Prix


    5 quelques exemples 5 1 la vaccination contre la varicelle 1 3

    5. Quelques exemples5.1 La vaccination contre la varicelle (1/3)

    • Étude coût-efficacité [Vaccine 21(2003):3614-3622]

      • Est-il coût-efficace (efficient) de vacciner adolescents et jeunes adultes non-immunes ?

      • Faut-il une vaccination systématique ou une vaccination ciblée ?

      • Comparaison de 3 stratégies pour les non-immunisés :

        • Pas de vaccination (pratique courante)

        • Vaccination systématique (Vax all)

        • Vaccination réduite aux patients non-immunes après ciblage par test ELISA (Ab test, Vax negative)

      • Calcul du coût par année de vie gagnée (C/LYG) actualisé à 3%

      • Double évaluation des coûts (aux prix de 2001)

        • Coûts directs pour la SS

        • Coûts totaux (y compris indirects) pour la Société

      • Utilisation d’un modèle pour simuler le devenir des patients


    5 1 la vaccination contre la varicelle 2 3

    5.1 La vaccination contre la varicelle (2/3)

    • Utilisation d’un modèle pour simuler le devenir des patients


    5 1 la vaccination contre la varicelle 3 3

    5.1 La vaccination contre la varicelle (3/3)

    Principales conclusions

    • “vax all” jamais efficiente

    • Vaccination ciblée efficiente selon l’âge et la perspective :

    • Jusqu’à 30 ans, limite de l’acceptabilité pour la SS

    • mais “cost-saving” pour la Société

    • pour les 35 ans et +, pas efficient pour la SS ni pour la Société

    • C/LYG selon l’âge et la perspective


    5 2 la vaccination antipneumococcique 1 2

    5.2 La vaccination antipneumococcique (1/2)

    • Étude coût-efficacité [Vaccine 27(2009):6483-6494]

      • Aux USA, Prevenar recommandé en 2000 pour enfants < 24 mois

      • Justifié par résultats favorables d’essais cliniques sur

        • Otite moyenne

        • Pneumonie

        • Infections invasives à pneumocoque (IIP)

      • Malgré efficience faible :

        • C/LYG = 176 000 $ (coûts directs) ou 80 000 $ (coûts totaux)

      • Réévaluation en conditions réelles après 7 ans

        • Coûts unitaires constatés (aux prix de 2006)

        • Prise en compte effet indirect (herd immunity) bénéfique sur non-vaccinés (au moins pour IIP)

      • Calcul du coût par année de vie gagnée (C/LYG) actualisé à 3%


    5 2 la vaccination antipneumococcique 2 2

    5.2 La vaccination antipneumococcique (2/2)

    • Principaux résultats sur C/LYG

      • 201 000 $ sans prise en compte de l’effet indirect « herd immunity » (comme essais cliniques)

      • 21 335 $ avec prise en compte de l’effet indirect seulement sur IIP, mais aucun effet direct ou indirect sur otite et pneumonie

      • 10 400 $ idem précédent + prise en compte de l’effet direct sur otites et pneumonies

    • Principaux commentaires

      • Impact considérable de la prise en compte de l’effet indirect sur l’efficience de la vaccination

      • Importance de la différenciation entre efficacy (essais cliniques) et effectiveness (études observationnelles) pour appréhender cet effet indirect

      • Effet indirect positif sur IIP incontestable, moins clair sur otite et pneumonie

        • La prise en compte de l’effet indirect sur otite et pneumonie en fait une stratégie cost-saving (on épargne des vies et des coûts)


    5 3 la vaccination contre le rotavirus 1 3

    5.3 La vaccination contre le rotavirus (1/3)

    • Étude coût-utilité [Vaccine 27(2009):6121-6128]

      • Évaluations antérieures divergentes dans plusieurs pays européens

      • Recommandations opposées

        • Favorable en Belgique (BE) et Finlande (FI)

        • Défavorable en France (FR), Pays-Bas (NL), Angleterre et Pays de Galles (EW)

      • Développement d’un modèle commun pour réduire l’hétérogénéité

      • Évaluation du coût par QALY

        • Horizon de 5 ans

        • Actualisation des coûts et effets à 3%

        • Coûts estimés en € de 2006

        • Efficacité selon essais cliniques, qualité de vie des enfants et care-givers selon une enquête canadienne

      • Étude de nombreuses variantes pour cerner le sujet


    5 3 la vaccination contre le rotavirus 2 3

    5.3 La vaccination contre le rotavirus (2/3)

    • Impact fort mais différent selon le pays de l’inclusion des coûts indirects (point de vue sociétal)

      • Différences économiques et culturelles du coût de la prise en charge des enfants malades

    • Impact plus limité de l’effet indirect

    • En FR et NL, la conjonction des deux variantes rend la vaccination efficiente

    • Impact de la perspective adoptée et de l’effet indirect


    5 3 la vaccination contre le rotavirus 3 3

    5.3 La vaccination contre le rotavirus (3/3)

    • Prix-seuil différent selon les pays

      • 51 € en Finlande

      • 36 € en France

    • Certaines variantes augmentent le prix-limite

      • Surtout l’inclusion des coûts indirects (point de vue sociétal)

    • Différences dues à de nombreux paramètres

      • Incidence

      • Coût des hospitalisations

    • Base pour une discussion tarifaire ?

    • Calcul du prix du vaccin rendant la stratégie efficiente (30 000 € par QALY)


    Conclusion

    Conclusion

    • L’évaluation économique est pertinente pour mesurer la valeur économique de la vaccination

      • L’éventail des méthodes disponibles permet de traiter de nombreuses questions

      • Approche clinique : le coût par cancer du col évité grâce au vaccin

      • Approche sociétale : le coût par QALY sauvé du vaccin contre la polio

      • Approche financeur : le bilan coût-bénéfice du vaccin contre la grippe

    • Les effets étant de long terme, la mise en œuvre est délicate

      • Nécessité de modéliser le devenir des patients vaccinés Vs non vaccinés

      • L’actualisation réduit les coûts de la non vaccination

      • L’actualisation réduit les bénéfices sanitaires de la vaccination (années de vie, QALYs)


    Bibliographie

    BIBLIOGRAPHIE

    Manuels de référence

    • Drummond M., Sculpher M, Torrance G ., O'Brien B., Stoddart G., : Methods for the economic evaluation of health care programmes, 3rd edition, Oxford University Press, 2005

    • Traduction française de la 2ème edition (épuisé ?) :

      Drummond M., O'Brien B., Stoddart G., Torrance G. : Méthodes d'évaluation économique des programmes de santé, 2ème édition, Economica, 1998

    • Annemans L. : L’économie de la santé pour non économistes – une introduction aux notions, aux méthodes, et aux écueils de l’évaluation économique en santé, Academia Press, 2008

      Recommandations

    • Collège des Economistes de la Santé (CES)

      (www.ces-asso.org)


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