09.12.2009

1. 09.12.2009

7. Mortalità 891/1403 = 63,5% Nessuna differenza a seconda della modalità Risultato confermato comunque fossero stratificati i risultati caratteristiche cliniche di base Cross – over Tipo di membrana impiegata Sub modalità di CRRT Recupero della funzione renale Alla dimissione l’8,5% in dialisi Nessuna differenza a seconda della modalità Nei 2 trials con valore di Crea come target di recupero Complicanze CRRT minore instabilità emodinamica ed insorgenza di aritmie Nessuna differenza in quanto a complicanze emorragiche 1 trial riporta una durata di ricovero minore con CRRT Nessuna differenza nei costi

10. 16.12.2009

11. SOFA SCORE

12. Prospettico,randomizzato,multicentrico Novembre 2003 – Luglio 2007 27 centri 1124 pz 563 intensive – 561 less intensive

14. RENAL Prospettico,randomizzato,multicentrico a gruppi paralleli Dicembre 2005 – Novembre 2008 35 ICU Australiane e Neo Zelandesi 1508 pazienti 747 high intensity vs 743 lower - intensity

19. LIS

20. PaO2/FiO2 ALI has a specific definition (23): a PaO2/FiO2 ratio of less than 300 (i.e. if the patient is on 30% O2, the PaO2 is less than 90mmHg), bilateral infiltrates on chest x-ray (CXR), and a pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) of less than 18mmHg. A severe form of ALI is ARDS – acute respiratory distress syndrome, this has the same definition as ALI except that the PaO2/FiO2 ratio is less than 200 (i.e. on 60% O2, the patient’s PaO2 is less than 120mmHg).

21. Fig. 3 . ROC curve analysis shows that the P/F score is a better predictor of mortality than the LIS as reflected by the greater area under the P/F curve. Lung Injury Severity Scoring in the Era of Lung Protective Mechanical Ventilation: The Pao2/Fio2 Ratio. Offner, Patrick; MD, MPH; Moore, Ernest Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 55(2):285-289, August 2003.

26. La Pillola Nasogastricdecompression Baueret al AnnSurg 1985,201:892 -9. 200 pazienti con NGT/senza NGT Nessuna differenza relativamente a complicazioni di anastomosi e/o di ferita Maggior comfort e mobilità nei pazienti senza NGT Tendenza ad una maggiore incidenza di polmonite ed atelettasia nel gruppo con NGT Conclusioni:l’uso routinario del NGT dopo chirurgia GI non è necessario e può essere eliminato. Cheathamet al:AnnSurg 1995;221:469 – 76. Metanalisi su 26 trials clinici 3946 pazienti Uso routinario vs uso selettivo del NGT Minore incidenza di febbre,atelettasia e polmoniti,meno giorni alla rialimentazione. Maggiore incidenza di distensione addominale e vomito nei pazienti senza NGT Ns differenza per complicazioni di anastomosi e/o di ferita e di durata della degenza. Per ogni paziente che richiedeva decompressione 20 non ne avevano bisogno Conclusioni:l’impiego routinario non è necessario. Nelson et al Cochrane database SystRev 2005 Metanalisi 28 RCT 4194 pazienti. Precoce ripresa della funzione intestinale nei pazienti che non avevano NGT di routine Risultati NSS Riduzione delle complicanze polmonari;aumento delle infezioni di ferita e di ernie di parete. Comfort,nausea e vomito e durata di ricovero meglio nei pazienti no NGT Nessuna differenza relativamente a complicanze anastomosi tra i due gruppi Conclusioni:l’impiego routinario va abbandonato a favore di quello selettivo.

27. 23.12.09

42. CRRT vs IRRT. CRRT: RIMOZIONE LENTA DEI METABOLITI: In corso di CRRT l’eliminazione di urea equivale a quella in soggetti con funzione renale non compromessa ACIDOSI METABOLICA Migliora più rapidamente STABILITA’ EMODINAMICA DIALISI: COMPARTIMENTALIZZAZIONE: sequestro di soluti rebound ridotta rimozione effettiva di metaboliti ipovolemia da sequestro da parte dei m. scheletrici > vasopressori INSTABILITA’ EMODINAMICA

47. CRRT vs IRRT CRRT: SOSTANZE A MEDIO PM Rimozione dei mediatori della risposta infiammatoria limitazione del circolo vizioso dell’ infiammazione generalizzata tipica della SEPSI COAGULAZIONE Non varia l’efficacia del trattamento se la terapia viene condotta con basse dosi di eparina o senza eparina DIALISI: SOSTANZE A MEDIO PM Non è dimostrato un significativo effetto della dialisi sulla sepsi COAGULAZIONE Sembra che la dialisi senza eparina sia meno efficace

48. CRRT vs IRRT CRRT: CRRT permette strategie nutrizionali ottimizzate N.B. Un adeguato apporto proteico è fondamentale. DIALISI: La restrizione idrica altera anche l’apporto di calorie e nutrienti

49. CRRT COMPLICANZE LEGATE ALLA TECNICA: -Accesso venoso malfunzionante -Inginocchiamento del catetere o del circuito -Distacco della linea o del catetere -Flusso ematico insufficiente (CAVH) -Intasamento del filtro -Embolia gassosa -Errori nel bilancio dei fluidi -Terapia poco efficace

50. CRRT COMPLICANZE CLINICHE -Sanguinamento* -Ematoma -Trombosi -Infezione e sepsi -Reazioni allergiche -Ipotermia -Insufficiente purificazione del sangue -Perdita di nutrienti -Ipotensione -Aritmie