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Acidoses métaboliques aux anti-rétroviraux

Acidoses métaboliques aux anti-rétroviraux. Cécilia Rodriguez, Assistante sp., Béziers DESC 1ère année. Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse INTI . HAART (highly active antiretroviral therapy)

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Acidoses métaboliques aux anti-rétroviraux

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Presentation Transcript

  1. Acidoses métaboliques aux anti-rétroviraux Cécilia Rodriguez, Assistante sp., Béziers DESC 1ère année

  2. Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse INTI • HAART (highly active antiretroviral therapy) • Diminution de la mortalité, et de la morbidité • Chute du nombre d’infections opportunistes • Diminution du nombre d’hospitalisations classiques

  3. Définitions et Incidences • v Acidose lactique « NALA » (nucleoside-associated LA) Elévation lactates > 5 mmol/l - Bicarbonate < 20 • 3,9 °/¥ patients/an (Perth) • Susceptibilité féminine, BMI + haut • v Hyperlactatémie • Elévation lactates 2 à 5 mmol/l • 14,5 °/¥ /an San Diego • 9,7 °/¥ /an Perth • Asymptomatique Lipodystrophie

  4. Toxicité Mitochondriale : Physiopathologie • Inhibition de l’ ADN polymérase g par les analogues nucléosidiques: inhibition de synthèse d’ADN mitochondrial • Altération de la phosphorylation oxydative altérations qualitatives de l’ADNmitochondrial lésions induites par le stress oxydatif, production d’espèces réactives de l’oxygène au niveau mitochondrial

  5. Quand rechercher une hyperlactatémie ? • devant l’existence d’au moins 1 des signes suivants: • asthénie, fatigabilité • dyspnée à l’effort, polypnée • amaigrissement inexpliqué • nausées, vomissements, douleurs abdominales • tachycardie • vertiges • douleurs, crampes des membres inférieurs • cytolyse hépatique • signes anormaux malgré traitement ARV efficace ++ • présence simultanée ou dans les antécédents de • myopathie, neuropathie, pancréatite

  6. Pathologies associées à un dysfonctionnementmitochondrial au cours de l’infection par le VIH • Musculaires: -myopathies (ZDV): F. rouges en lambeaux -cardiomyopathie • Neurologiques: polyneuropathie (d4T, ddI, ddC) • Hépatiques: stéatose macro/micro vacuolaire(ZDV, ddI, d4T) • Pancréatiques: pancréatite (d4T, ddI) • Métaboliques: acidoses lactiques (d4T, ddI, ddC) • Hyperlactatémies • Lipodystrophies • Toxicité médullaire (ZDV, ddC, ddI, d4T) • Néphropathies (adefovir) • Atteintes néonatales (ZDV, 3TC)

  7. Arguments en faveur d’une atteinte mitochondriale • a) Antécédents de myosite à l’AZT , pancréatite , neuropathie périphérique axonale , pourraient résulter d’une toxicité mitochondriale • b) La stéatose résulterait d’une toxicité mitochondriale • c) Résultat des EFR : élévation des rapports lactate/pyruvate témoigne d’un déficit de la phosphorylation oxydative • d) Etudes en microscopie électronique : accumulation de mitochondries anormales • e) Effondrement du complexe IV mitochondrial • f) Similarités avec les cas de dysfonctionnement mitochondrial • chez 8 enfants séronégatifs, nés de mères séropositives • 5/8 : élévation persistante des lactates > 2,5 mmol/l

  8. Elévation moyenne de la concentrationen lactates veineux au cours du temps soustraitement

  9. ACIDOSES LACTIQUES : TRAITEMENTS • arrêt du traitement antirétroviral +++ • éviter les apports glucidiques (hydratation:SSI) • TT symptomatique: HCO3-, VM • NNRTI/IP • cofacteurs vitaminiques mitochondriaux,anti-oxydants: • thiamine (vitamine B1) 1g/24h IV • pyridoxine (vitamine B6) 500 mg/24h IV • nicotinamide (vitamine PP) 500 mg/jour IV • carnitine (LEVOCARNIL) 200 mg/kg/jour IV • coenzyme Q (IUVACOR) 100 puis 50 mgX3/24h PO (ATU) • riboflavine (vitamine B2) 50 mg/24h PO • vitamine C 1g/24h PO • vitamine E (TOCO 500) 500 mg/24h PO

  10. HYPERLACTATÉMIES :TRAITEMENTS (lactates 2 à 5 mmol/L) • Plusieurs alternatives à évaluer, décision cas par cas suivant les données cliniques, virologiques et immunitaires poursuite du même traitement sous vitaminothérapie, antioxydants et surveillance switch du D4T arrêt de tous les analogues nucléosidiques et traitement par 1NNRTI + 2 IP arrêt programmé de traitement

  11. Severe Nucleoside-associated Lactic Acidosis in Human Immunodeficiency Virus –Infected Patiens: 12 cases and Review of the literature Falco, CID 02

  12. En analyse multi variée: [Lactates] >10mM (OR=13,23 IC95%2,96 –59,25) Cofacteurs anti –oxydants (0R=0,17% IC 0,04-0,73)

  13. Conclusion Hyperlactatemie : 8-18.3% des patients infectés par le HIV sous NRTI Acidose lactique Mortalité: 57 %, à 33% dans l’étude Amaigrissement, dyspnée récente : Savoir y penser Survenue après 1 mois jusqu’à 24 mois de l’introduction des INTI

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