目的要求： ① 了解结核病的病因、发病机理，掌握基本病变及转归，原发性与继发性肺结核的区别，继发性肺结核的常见类型、病理变化特点。

结核病 目的要求： ① 了解结核病的病因、发病机理，掌握基本病变及转归，原发性与继发性肺结核的区别，继发性肺结核的常见类型、病理变化特点。 ② 了解肺外结核病，肠、肾、脑、腹膜、骨、关节及淋巴结核的病变特点。

我国卫生部统计的几项数字： 我国感染结核病者达3.3亿；我国每年结核病发病率600万，占全世界发病人数1/4，每年死于结核病的有25万；患者：中青年人数占76%。（附：世界每年TB病死亡200万）

结核病 一、结核病概论（一）病因和发病机理 1、病原体：结核杆菌，对人致病的为人型，牛型2种。（附图） 2、结核杆菌的化学成分和作用脂质约占40%，作用：保护菌体，对抗化学药物刺激巨噬细胞增生→类上皮细胞形成结核结节。蛋白质占50%，可引起变态反应。多糖占10%，半抗原，引起免疫反应。 3、传播途径：呼吸道（主要），消化道（次要），皮肤接触（伤口感染→少见） 4、决定结核病发生发展的因素：细菌的数量和毒力（繁殖力），机体反应性

结核病 5、发病机理：既有免疫反应，又有变态反应（属 Ⅳ型迟发型变态反应）（二）基本病理变化特殊性炎症：有特殊的病原体，特殊的发病机理；特殊的病理变化（干酪样坏死，结核结节） 1、渗出为主的病变：见于病变早期或机体免疫力低下，菌多毒强或变态反应较强时肉眼：不明显镜下：浆液性及纤维素性渗出，可查见结核杆菌，类上皮细胞少，无郎罕巨细胞，不形成结核结节X线：淡薄的均匀的阴影

结核病 2、增生为主的病变：是结核病的特征性的病变见于菌少，毒低，抵抗力强时肉眼：灰白灰黄粟粒，米粒大小结节，境界清楚，隆起于脏器表面。镜下：结核结节形成，其成分包括：干酪样坏死、类上皮细胞、郎罕氏巨细胞、淋巴细胞、纤维结缔组织。 X线：单个结节状阴影

结核病 3、变质为主的病变：见于菌多，毒强，抵抗力低或变态反应强时，一般由渗出、增生转变而来。肉眼：淡黄、质松、软、脆、状如奶酪、均匀细腻称“干酪样坏死”。镜下：坏死很彻底，坏死区原组织轮廓完全消失，呈红染无结构颗粒状，含一定量的结核杆菌。注坏死可不发生自溶、吸收，但可液化、软化，促进结核杆菌繁殖、蔓延扩散。三种病变可先后发生，可同时存在，往往以某一病变为主，在一定的条件下互相转化。

结核病 （三）结核病的发展和结局 1、转向愈合 ①吸收消散 ②纤维化、纤维包裹、钙化完全痊愈：无结核菌临床痊愈：仍有少量结核菌，可复发 2、恶化进展 ①病灶扩大 ②溶解播散

二、肺结核病 原发型型肺结核（一） 1、概述 ①第一次感染结核菌； ②多见于儿童→“儿童型肺结核”； ③机体最初尚无免疫力。 2、病变特点 ①形成“原发综合症”：原发病灶+结核性淋巴管炎+肺门淋巴结核（图1）上叶下部、下叶上部，靠近肺门处，以右肺多见。病变以渗出变质为主３、临床：症状轻微无明显体征，而仅有结核菌素试验（＋），ｘ线可见呈哑铃状

4、结局： ①自然痊愈 ②恶化进展：淋巴道播散（多见）：瘰疠支气管播散(少见）：形成空洞、干酪性肺炎血道播散（多见）：血源播散性结核（二）１、全身粟粒型肺结核（１）肉眼：全身器官有粟粒大小结节，均匀分布，灰白带黄，圆形（图２）急性：大小一致，排列密集慢性：大小不一，新老不一血源播散型肺结核肺结核病

局灶型肺结核 镜下：结核结节、细胞渗出、干酪性坏死（图３）（２）机体抗力极差或大量免疫抑制剂或细胞毒性药应用结核性败血症（最剧烈，迅速死亡）。 2、肺粟粒型结核（１）肉眼：双肺充血、重量增加，切面暗红，密布灰白或灰黄色粟粒大小结节，微隆起于切面。（２）分类：急性：起病急，全身毒血症状，可伴发结核性脑膜炎亚急性：免疫力较高，病灶多在两肺上中部，大小不均，新旧不等，慢性：较对称分布，无明显毒血症状

结核病 （三）继发性肺结核 1、概述： ① 再次感染结核菌 ② 多见于成年人→“成人型肺结核” ③ 机体已有免疫力，也有过敏性（变态反应）。 2、病变特点： ① 病变多从肺尖或锁骨下开始，右肺多见； ② 机体已有免疫力，病变多限于肺内，肺门淋巴结较少累及； ③ 病变主要沿支气管扩散； ④ 病程较长，病变复杂多样。

局灶型肺结核 结核病 3、几种常见的类型（１）早期、相对静止的慢性肺结核 ① 病变：肺尖部见少数散在灰白色小结节，外周纤维化明显，分界清楚，范围小，以增生为主，中央可见干酪性坏死。 ② 临床：无明显自觉症状，属无活动性肺结核。 ③ 转归：纤维化、钙化－－痊愈免疫力下降－－浸润型

结核病 浸润型肺结核（２）最常见，为临床上能发现的早期肺结核类型 ① 病变：围灶性浸润中心－－干酪样坏死周围－－渗出性肺炎Ａ、治疗及时：吸收消散、纤维化、包裹、钙化Ｂ、治疗不及时，抵抗力下降：干酪样坏死扩大急性空洞愈后肉芽组织增生瘢痕塌陷条索状瘢痕经久不愈慢纤空 ②临床：病灶多在锁骨上、下，Ｘ线示片状、絮状阴影

结核病 （３）慢性纤维空洞型肺结核成人慢性肺结核的常类型 ① 病变：三种病变并存Ａ、慢性空洞：壁厚、较整齐内层：干酪样坏死物质，含大量结核菌中层：结核性肉芽组织外层：纤维组织增生洞内：可有血栓形成并机化栓塞的血管Ｂ、空洞附近：在空洞下有成群小结节，由上至下扩散，上部病灶较大，纤维化明显，下部较新鲜Ｃ、纤维化：上述两种病变均可出现，还可引起肺膜增厚 ②临床：病程长，多变化，发热、咳嗽、咯血、盗汗、消瘦、疲乏等。

Ｘ线：肺纹呈垂柳状阴影，纵膈向病侧牵引，健侧有代偿性肺气肿。③ 转归：Ａ、空洞塌陷、愈合Ｂ、空洞扩大ａ、侵蚀血管痰中带血、咯血ｂ、侵犯胸膜，穿破气胸、脓气胸ｃ、带菌的干酪样坏死物随痰咯出Ｃ、与外界相通继发感染 ④ 治疗：不易愈合ａ、洞内空气压力高，不易闭合ｂ、壁厚，血不易进入

（４）干酪性肺炎（“奔马痨”） 见于抵抗力极差和对结核菌敏感性过高的患者，青年多见。 ① 病变：肉眼：大叶性干酪性肺炎：肺叶肿大、实变、干燥、切面黄色干酪样，干酪样坏死，可形成急性空洞小叶性干酪性肺炎：或见多数小的灰黄色变质坏死区互相融合镜下：广泛干酪样坏死，周围肺泡内含大量巨噬细胞、液体、纤维素渗出。　 ②临床：高热、咳嗽、呼困等严重全身中毒症状，可迅速死亡。

（５）结核球　相对静止的病变 ① 来源：　　Ａ、浸润型肺结核的干酪样坏死灶，纤维包裹　　Ｂ、结核空洞引起的支气管阻塞　　Ｃ、多个结核病灶融合　 ② 病变：孤立的有纤维包裹，境界分明的球形干酪样坏死灶，直径２cm以上，常位于肺上叶，结节外肺组织无病变或轻度。 ③ 临床：病情稳定，常无症状，易误诊为肿瘤 ④ 治疗：药物不易进入，多用手术切除

（四）结核性胸膜炎 1、结核入侵胸膜途径（1）表浅的肺内结核灶直接扩展到胸膜（2）肺门淋巴结内的结核菌扩散到胸膜（3）经血路扩散到胸膜 2、部位：多发生在肺结核或肺门淋巴结结核的同侧，两侧同时发生少。 3、分类：（1）渗出性胸膜炎较常见 ① 对象：较大的儿童或青年 ② 条件：多发原发性肺结核的过程中，且多发于原发综合征同侧胸膜，由原发灶或肺门淋巴结中的结核菌播散至胸膜。 ③ 病变：浆液纤维素性炎

④临床：渗出多 胸腔积水，血性胸水渗出少摩擦音 ⑤ 转归：吸收：治疗后1~2月纤维素性胸膜炎机化粘连（2）增生性胸膜炎 ① 条件:肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜。 ② 部位:肺炎多见,多为局限性.。 ③ 病变:增生为主，少有积液。 ④ 转归：局部胸膜增厚、粘连。小结：原发性肺结核与继发性肺结核的区别〈表格〉

肺结核病 三、肺外结核特点： ① 常见于肠、腹膜、肾、生殖系统、脑膜、骨关节、淋巴结 ② 呈慢性经过 ③ 除淋巴结、消化道、皮肤外，其余多为原发性肺结核血源播散性所形成的潜伏病灶所致。（一）肠结核 1、原因：原发性、继发性 2、部位：回盲部，次为升结肠。

3、分型： （1）溃疡型 ① 病变：溃疡呈环状或带状，其长径与肠轴垂直，边缘不整（鼠咬状，底部有干酪样坏死，其下为结核肉芽组织；在浆膜面有纤维素和多数灰白色结节，连接成串）。 ② 临床：腹泻、腹痛、营养障碍及结核中毒症状，少有出血，肠穿孔发生 ③后果：梗阻、粘连（2）增生型 ① 病变：肠壁内有大量结核性肉芽组织形成和纤维组织显著增生，肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄。 ② 临床：慢性不完全性低位肠梗阻，右下腹可扪及包块，易误诊为肠癌。

（二）结核性腹膜炎 多见于青少年 1、湿型腹膜——充血，其上有大量结核结节，一般无粘连。腹腔——大量腹水，草黄色/血性 2、干性腹膜——结核结节及大量纤维素性渗出，易粘连，网膜一般增厚、变硬、缩短。可出现瘘管、慢性肠梗阻。

（三）肾结核病 1、对象：20~40岁多见，男性多于女性 2、病变：多为单侧性，一般始于皮、髓质交界处或乳头体内。 3、临床：尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿等。（四）骨及关节结核： 1、对象；儿童、青少年，多由原发综合征引起。 2、部位：骨结核：脊椎骨、指骨、长骨骨骺关节结核：髋、膝、踝、肘关节。 3、病变：（1）脊椎结核：C10~L2多见，椎体塌陷、变形；冷脓肿（2）关节结核：多继发于骨结核。病变始于干骺端，关节鼠、窦道

复习思考题 1、结核病的基本病理变化有哪些？原发性与继发性肺结核有何区别？ 2、何谓结核结节？ 3、肠结核的溃疡有何特点？肺结核病

肺门淋巴结核

结核结节(高倍镜下)：可见郞格罕氏巨细胞，淋巴细胞，浆细胞，纤维母细胞。结核结节(高倍镜下)：可见郞格罕氏巨细胞，淋巴细胞，浆细胞，纤维母细胞。

粟粒性肺结核(低倍镜下)

粟粒性肺结核(大体)

肺原发综合征：由原发病灶、肺门淋巴结节结核、淋巴管炎组成。X线可见成哑铃状肺原发综合征：由原发病灶、肺门淋巴结节结核、淋巴管炎组成。X线可见成哑铃状

目的要求： ① 了解结核病的病因、发病机理，掌 握基本病变及转归，原发性与继发性肺结核的区别，继发性肺结核的常见类型、病理变化特点。